慢性病的社區(qū)綜合管理

慢性病的社區(qū)綜合管理第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一主要內(nèi)容慢病社區(qū)綜合防治的目標健康管理疾病管理慢性病的社區(qū)綜合管理第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一全國四次高血壓調(diào)查患病率比較

：為調(diào)查當年全國估計患病率。:為年齡標化患病率。與1991年相比，患病率的相對增長量為30.9%，患病人數(shù)的絕對增長量為9千萬人。第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一高血壓知曉率、治療率及控制率的變化第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一慢性病的特點慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理；對衛(wèi)生服務利用的需求高；慢病病因、病情復雜，具有個體化的特點。第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一WHO的慢性病防治策略健康促進以人群為基礎(chǔ)的一、二、三級預防相結(jié)合社區(qū)綜合防治第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一慢病社區(qū)綜合防治的目標

通過實施以健康促進為主要策略的干預活動，降低人群中慢病的危險因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢。通過高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理與規(guī)范化治療與干預，控制病情穩(wěn)定，預防和延緩并發(fā)癥生命質(zhì)的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。

第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一

處于低危險狀態(tài)健康疾病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預后疾病疾病管理健康管理科學基礎(chǔ)第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一健康管理---定義及目的定義是一種對個人和人群的健康危險因素進行全面管理的過程。目的調(diào)動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大健康效果；控制危險因素，防止亞健康狀態(tài)演變成疾病；促進慢病的早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診療和早治療。第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一健康管理---技術(shù)特點

1、是以研究為基礎(chǔ)的，以從證醫(yī)學及現(xiàn)代信息管理

為手段；

2、可定量進行效果評價，包括疾病控制及費用降

低兩方面；

3、有一套規(guī)范的操作過程，為醫(yī)生與個人交流提

供了平臺；

4、能清楚地確定管理的目標人群，因而能有效地

利用有限的資源。第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一健康管理---組成及基本過程

1、通過健康檢查→

2、進行健康危險因素綜合評價→

3、發(fā)現(xiàn)健康危險因素、亞健康者和患者→

4、制定健康維護計劃→

5、進行健康生活方式行為指導→健康狀況改善收集--評估—計劃---修正危險因素

第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一收集信息：病史生活方式體格測量實驗室檢查建數(shù)據(jù)庫、信息分析：危險因素種類時間暴露強度危險度評估：患主要NCD危險性大小（定性或定量）制定、實施健康維護計劃：健康狀況清單危險性評估報告健康維護計劃實施效果監(jiān)測與評估危險因素評價和健康維護計劃工作流程圖第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一健康生活方式行為指導工作流程了解求詢者背景個人家庭社會了解健康需求就診原因期望健康問題分類是否是健康問題是否是疾病是否是急癥提出保健方案建議健康維護計劃推薦控制危險因素適宜方法提供支持和幫助營養(yǎng)計劃運動計劃戒煙限酒計劃第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一疾病管理---形成傳統(tǒng)保健模式特點醫(yī)療實踐以應對病人的急性問題來組織，不能為慢病提供滿意的服務；衛(wèi)生服務提供模式是坐等病人前來就診；各醫(yī)療機構(gòu)間缺乏協(xié)作，無法提供連續(xù)性的服務；治療目標通常是短期的，如急性癥狀的控制；醫(yī)生占主導地位，病人只能被動接受治療；醫(yī)生更注重藥物和技術(shù)應用；很少關(guān)注病人行為改變和自我管理的能力；相當比例的慢病患者沒有得到有效治療，控制效果差，生活質(zhì)量低；第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一疾病管理---定義疾病管理是有組織地，主動地，通過多種途徑和方法為人群中患有某種特定疾病的所有患者提供衛(wèi)生保健服務，如糖尿病。是以整個疾病及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的自然過程，包括并發(fā)癥的預防和衛(wèi)生服務提供的相關(guān)方面為重點的一體化的保健服務。發(fā)現(xiàn)患者-治療、隨訪管理-改善健康結(jié)局第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一現(xiàn)代疾病管理---定義現(xiàn)代的疾病管理是以人群為基礎(chǔ)的；為目標人群（如某病患者）的所有成員的健康結(jié)果和衛(wèi)生服務利用負責；不僅為特定時期尋求治療的個體服務，是根據(jù)疾病嚴重程度和危險程度，對不同種類病人給予不同的干預措施。每個病人都由一名初級醫(yī)生管理，以病人教育、醫(yī)生教育，以及對保健計劃的依從為重點。第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一社區(qū)衛(wèi)生服務的定位與任務定位預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育任務常見病、多發(fā)病滿足基本衛(wèi)生需求第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一社區(qū)衛(wèi)生服務的特點公平性可及性：價格、地理可接受性：服務方式等連續(xù)性注重預防多方參與第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一

慢性病社區(qū)綜合管理第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一慢性病社區(qū)綜合管理三個工作層面患者--CASE管理發(fā)現(xiàn)和登記、診斷、治療、隨訪、患者自我管理及其支持高危人群--管理與指導發(fā)現(xiàn)、干預、隨訪社區(qū)人群--健康促進健康教育、健康促進

第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一高血壓、糖尿病社區(qū)綜合管理的特點技術(shù)指南—高血壓糖尿病上去綜合防治方案多學科保健團隊參與—PHC、醫(yī)院、CDC；臨床多學科隨訪：分級、分類醫(yī)生和護士培訓患者、高危人群自我管理支持信息系統(tǒng)—建檔、隨訪、提醒、反饋第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理患者的發(fā)現(xiàn)和登記:-發(fā)現(xiàn)渠道:健康檔案、體檢、高危人群篩查、機會性

-篩查方法：費用、方便、效性；空腹血糖檢查、OGTT

診斷和分型、分級

-DM：4種類型；

-高血壓：第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理患者的隨訪管理-原則：個體化、綜合、參與、及時、連續(xù)-方式：門診、家庭、電話、集體-內(nèi)容：解患者病情，評估治療情況非藥物治療藥物治療相關(guān)指標的檢查和監(jiān)測健康教育和患者自我管理指導分類管理：DM-常規(guī)管理和強化管理高血壓-一級、二級、三級管理第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一慢性病社區(qū)綜合管理—患者管理患者的轉(zhuǎn)診

-原則：安全、有效、降低醫(yī)療費用-轉(zhuǎn)診條件：從PHC到醫(yī)院從醫(yī)院到PHC

第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理非藥物治療

-對象：病人、高危人群-原則：是治療的基礎(chǔ)，應終身進行個體化、具體化多方面、循序漸進，逐步改善-內(nèi)容：減少吸煙、戒煙飲食體力活動體重控制減輕精神壓力-方法和步驟：評價、建議、患者認同、支持、計劃第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理藥物治療-醫(yī)院：個體化治療方案的制定、調(diào)整-PHC：規(guī)范治療、隨訪第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一慢性病社區(qū)綜合管理---患者管理患者自我管理及其支持

-目標-計劃：可及性、愿望-內(nèi)容：針對性、有效-支持：建立支持系統(tǒng)：PHC、醫(yī)院、社區(qū)、家庭、病友激發(fā)患者的中心角色作用講座、咨詢、指導、熱線電話、患者俱樂部、媒體、網(wǎng)絡第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一慢性病社區(qū)綜合管理---高危人群管理與指導高危人群健康指導與干預

-發(fā)現(xiàn)高危人群：高血壓、高血糖、高血脂、超重和肥胖；癥狀體征-高危人群群體的指導、干預-高危人群個體的指導與干預-隨訪管理高危人群-及早發(fā)現(xiàn)患者：定期體檢，第28頁，共30頁，2023年