手外傷常見(jiàn)功能障礙的康復(fù)

手外傷常見(jiàn)功能障礙的康復(fù)一.

概述手外傷康復(fù)是在手外科的診斷和處理的基礎(chǔ)上，針對(duì)手功能障礙的各種因素采取相應(yīng)的物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法以及手夾板、輔助器具等手段，使傷手恢復(fù)最大程度的功能，以適應(yīng)每日日常生活活動(dòng)和工作、學(xué)習(xí)。（瘢痕、攣縮、粘連、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、肌萎縮、感覺(jué)喪失或異常）2手的生理功能手是具有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的器官，所以運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)在手部具有同等的重要性。手的動(dòng)作精細(xì)，繁多，其基本動(dòng)作大致可歸納為六種，即：提物動(dòng)作；夾物動(dòng)作；平持動(dòng)作；鉗捏動(dòng)作；握?qǐng)A柱動(dòng)作擰圓盤(pán)動(dòng)作。3手具有豐富的感覺(jué)神經(jīng)，尤其是手指的掌面以及正中神經(jīng)分布的區(qū)域，通過(guò)手的觸覺(jué)可以知道物體的大小、輕重、質(zhì)地和溫度。特別是指腹有更完善的感覺(jué)，所以人們?cè)诠ぷ骷癆DL中能做許多精細(xì)動(dòng)作，可以不借助視力的幫助完成系鞋帶，扣鈕扣等，盲人可用手指來(lái)觸讀盲文。指腹外傷缺損后，雖可植皮修復(fù)，但很難完全恢復(fù)全部感覺(jué)功能。4二.

康復(fù)評(píng)定㈠一般檢查包括望診、觸診、動(dòng)診和量診四部分。通過(guò)一般檢查可對(duì)肢體結(jié)構(gòu)與功能變化有個(gè)總體的評(píng)價(jià)。5⒈望診：在正常情況下，當(dāng)手在不用任何力量時(shí)，手的內(nèi)在肌和外在肌張力處于相對(duì)平衡狀態(tài)，這種手的自然位置稱“手的休息位”。手的休息位是，腕關(guān)節(jié)背伸約10°～15°，并有輕度尺偏；手指的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)，從示指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多。各指尖端指向舟骨結(jié)節(jié)；拇指輕度外展，指腹接近或觸及示指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)。無(wú)論在手部損傷的診斷上、畸形的矯正時(shí)或是在肌腱修復(fù)手術(shù)中，都需要用“手的休息位”這一概念作參考。皮膚的營(yíng)養(yǎng)情況，色澤、紋理、瘢痕，傷口，紅腫、潰瘍及竇道，有無(wú)畸形。6手的另一個(gè)重要姿勢(shì)是手的“功能位”，手在這個(gè)位置上能夠很快地做出不同的動(dòng)作。手的功能位是腕背伸約20°～25°，拇指處于對(duì)掌位，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈。其它手指略為分開(kāi)，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲。了解手的功能位對(duì)處理手外傷，特別是骨折固定和包扎時(shí)有用途，包扎固定傷手應(yīng)盡可能使手處于功能位，否則將常會(huì)影響手的功能恢復(fù)。7⒉觸診：⒊動(dòng)診：是對(duì)手部關(guān)節(jié)活動(dòng)的檢查。動(dòng)診又可分為主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)。⒋量診：關(guān)節(jié)活動(dòng)度、 肢體周徑、 肢體長(zhǎng)度和容積。感覺(jué)皮膚的溫度、彈性、軟組織質(zhì)地檢查皮膚毛細(xì)血管反應(yīng)，判斷手指的血液循環(huán)情況。8㈡功能評(píng)定主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度

肌力手的靈巧性

體積及協(xié)調(diào)性

感覺(jué)手9⒈關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量：使用量角器分別測(cè)量手指的掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)范圍。Eaton（1975）首先提出測(cè)量關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度（Totalactivemovement,TAM），作為一種肌腱功能評(píng)定的方法，其優(yōu)點(diǎn)是較全面地反映手指肌腱功能情況，也可以對(duì)比手術(shù)前后的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)情況，實(shí)用價(jià)值大。其缺點(diǎn)是測(cè)量及計(jì)算方法稍繁瑣。測(cè)量方法是用MP關(guān)節(jié)、PIP關(guān)節(jié)、DIP關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲角度之和減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限角度之和，即為T(mén)AM＝屈曲角度（MP+PIP+DIP）－伸直受限角度（MP+PIP+DIP）。10⒉肌力測(cè)試：徒手肌力檢查，握力計(jì)、捏力計(jì)檢查：①手的握力；②拇指分別與示、中、環(huán)、小指的捏力；③拇指與示、中指同時(shí)的捏力；④拇指與示指橈側(cè)的側(cè)捏力。11⒊感覺(jué)測(cè)試：①手指觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)和實(shí)體覺(jué)測(cè)定。②兩點(diǎn)辨別試驗(yàn)：正常人手指末節(jié)掌側(cè)皮膚的兩點(diǎn)區(qū)分試驗(yàn)距離為2mm～3mm，中節(jié)4mm～5mm，近節(jié)為5mm～6mm。本試驗(yàn)是神經(jīng)修復(fù)后，常采用的檢查方法。兩點(diǎn)辨別試驗(yàn)的距離越小，越接近正常值范圍，說(shuō)明該神經(jīng)的感覺(jué)恢復(fù)越好。③Moberg拾物試驗(yàn)：檢查用具有木盒，5種常用日常小物件，如鑰匙、硬幣、火柴盒、茶杯、鈕扣和秒表。讓患者在睜眼下，用手揀拾物品，并放入木盒內(nèi)，每次只能揀拾一件，用秒表記錄患者完成操作所花費(fèi)的時(shí)間。然后，讓患者在閉眼下重復(fù)上述動(dòng)作，并記錄時(shí)間。假如患者的拇指、示指、中指感覺(jué)減退、或正中神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺(jué)障礙，在閉目下，很難完成該試驗(yàn)。12⒋肢體體積測(cè)量：測(cè)量?jī)x包括有一個(gè)排水口的大容器，及量杯。測(cè)量時(shí)，將肢體浸入容器中，容器中有水平停止桿。使肢體進(jìn)入容器中的一定位置。排出的水從排水口流出。用量杯測(cè)出排水的體積，此即為肢體的體積?？蓽y(cè)量雙側(cè)肢體，以便對(duì)比。13⒌靈巧性、協(xié)調(diào)性的測(cè)試：測(cè)試方法有許多種，常用的有3種標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試方法：①Jebson手功能測(cè)試；②明尼蘇達(dá)操作等級(jí)測(cè)試（MRMT）；（手部及 上肢粗大活動(dòng)）③Purdue釘板測(cè)試（thepurduepegboard

test）。（手部精細(xì)動(dòng)作）基本原理相同，即令受試者將物品從某一位置轉(zhuǎn)移到另一位置，并記錄完成操作的時(shí)間。手靈巧性、協(xié)調(diào)性有賴于感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的健全，也與視覺(jué)等其它感覺(jué)靈敏度有關(guān)。14三.

康復(fù)治療（常見(jiàn)功能障礙）⒈水腫

無(wú)論是創(chuàng)傷或炎癥都會(huì)引起組織水腫。皮下組織、筋膜間隙、肌肉間筋膜和腱鞘、關(guān)節(jié)囊等都會(huì)浸于漿液素性滲出液內(nèi)。如果滲出液不及時(shí)清除，將會(huì)機(jī)化造成上述組織的粘連、僵硬。因此，水腫必須盡快消除，否則將會(huì)出現(xiàn)惡性循環(huán)。如果水腫在早期得到控制，使之降至最低程度，就能很快恢復(fù)活動(dòng)。處理方法：①抬高患肢，肢體遠(yuǎn)端應(yīng)高于近端，近端應(yīng)高于心臟水平線以上。②手夾板固定患肢，固定范圍一般不包括掌指關(guān)節(jié)，使指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)能主動(dòng)活動(dòng)。③主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。④一旦已形成慢性水腫，則需采用加壓治療，如彈力手套、彈力繃帶等。152.感覺(jué)功能障礙手外傷神經(jīng)損傷修復(fù)后,手部感覺(jué)功能的恢復(fù)一般需經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間,而且多遺留不同

程度的感覺(jué)功能障礙.因此,手的感覺(jué)功能再訓(xùn)練在康復(fù)中是必不可少的.16手的感覺(jué)再訓(xùn)練可分為早期訓(xùn)練和晚期訓(xùn)練早期主要是觸覺(jué)定位定向的訓(xùn)練;后期主要是辨別覺(jué)訓(xùn)練.

當(dāng)病人手指的痛覺(jué),溫度覺(jué)恢復(fù),開(kāi)始出現(xiàn)觸覺(jué)時(shí),即可進(jìn)行早期的感覺(jué)再訓(xùn)練.

此時(shí)病人往往不能準(zhǔn)確定位,即將所刺激的手指判斷錯(cuò).

不能準(zhǔn)確鑒別動(dòng),靜態(tài)觸覺(jué),所以早期訓(xùn)練通常包括兩項(xiàng)內(nèi)容:

17①糾正錯(cuò)誤定位通過(guò)反復(fù)刺激患處,讓病人在直視和閉眼的狀態(tài)下體會(huì)刺激點(diǎn)的感覺(jué),在大腦皮層形成新的定位區(qū),以糾正其錯(cuò)誤定位;②鑒別動(dòng),靜態(tài)觸覺(jué)它們分別反應(yīng)了觸覺(jué)神經(jīng)纖維

快適應(yīng)感受器和慢適應(yīng)感受器的功能.通過(guò)音叉訓(xùn)練和觸摸訓(xùn)練,使病人逐漸區(qū)分兩種觸覺(jué).

18在病人手指的動(dòng),靜態(tài)觸覺(jué)恢復(fù),256Hz振動(dòng)覺(jué)恢復(fù),兩點(diǎn)

辨別覺(jué)出現(xiàn)時(shí),則開(kāi)始進(jìn)行后期感覺(jué)再訓(xùn)練目的是提高手的感覺(jué)辨別能力和使用能力.訓(xùn)練時(shí)讓病人用手指觸摸,移動(dòng)物品予以鑒別,

主要是進(jìn)行物品的大小,形狀,粗細(xì),軟硬,光滑與粗

糙,質(zhì)地等方面的鑒別.

一般選用日常用品,如小球,螺絲,紐扣,木塊,棉團(tuán),豆類等,將物品放入布袋,盒子或碎粒盆中練習(xí)辨認(rèn).

開(kāi)始先用區(qū)別較大的物品訓(xùn)練,隨著辨別能力的提高,逐

漸縮小差別,增加訓(xùn)練難度.還可做一些日?；顒?dòng)和工作活動(dòng)的訓(xùn)練,如暗箱內(nèi)旋螺絲,組裝零件,扣紐扣,系帶子等活動(dòng),使手指的使用能力增強(qiáng).

19在神經(jīng)恢復(fù)過(guò)程中,有些病人會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)敏感的現(xiàn)象,應(yīng)先通過(guò)脫敏訓(xùn)練幫助病人盡快渡過(guò)敏感期，然后再進(jìn)行感覺(jué)再訓(xùn)練.通常是使用一些由軟到硬的物品,如棉團(tuán),毛線團(tuán)不同質(zhì)地的布類,米,豆類及音叉振動(dòng)等由輕到重的反復(fù)刺激手指,使大腦皮層逐漸抑制不適感覺(jué)的信號(hào),增強(qiáng)對(duì)觸痛感的耐受力,直到敏感現(xiàn)象消失.

20感覺(jué)評(píng)估和感覺(jué)再訓(xùn)練需要在安靜舒適的環(huán)境中進(jìn)行.患肢平放在臺(tái)面上,訓(xùn)練時(shí)間每次約10min,每日1次～3次,也可在家中進(jìn)行,每個(gè)項(xiàng)目都是按閉眼-睜眼-閉眼的

順序練習(xí),利用反饋?zhàn)饔?重復(fù)地強(qiáng)化訓(xùn)練.

21⒊關(guān)節(jié)攣縮僵硬

關(guān)節(jié)攣縮的起因是水腫，隨之而來(lái)的是活動(dòng)消失。當(dāng)韌帶松弛和水腫后，即發(fā)生纖維素沉積，韌帶縮短、攣縮。最難處理的問(wèn)題是掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸和近端指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。22處理方法：①應(yīng)及早開(kāi)始活動(dòng)，控制水腫。②對(duì)于輕度攣縮可采取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)助動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。③手矯形器：如動(dòng)力型手夾板牽引，靜力型手夾板固定等。23在手功能康復(fù)各個(gè)階段均可配用矯形器協(xié)助治療。當(dāng)