痛風影像學表現(xiàn)及進展

痛風的影像學表現(xiàn)及進展馬鞍山市人民醫(yī)院影像科何永勝目前一頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點痛風的影像學表現(xiàn)與病理過程一、軟組織異常二、骨侵蝕三、周邊骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常四、骨膜下骨性對合和增生性改變五、關(guān)節(jié)間隙異常目前二頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點一、軟組織異常軟組織偏心性結(jié)節(jié)樣突出伴有軟組織的尿酸鹽沉積。病灶在達到5-10mm直徑之后才能在放射學上見到，其常位于足、手、踝、肘和膝關(guān)節(jié)。雙側(cè)鷹嘴區(qū)域腫脹（Wrightl將其稱之為“旭日”征）、足背和跟部周圍的軟組織突起最具有特征性。痛風石鈣化并不常見，通常反映了同時合并有鈣的代謝異常。鈣化沉積好發(fā)于軟組織腫塊周圍，表現(xiàn)為不規(guī)則或云霧狀高密度區(qū)。目前三頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點63歲，男性，慢性痛風。手指的正位X線片顯示：遠側(cè)指間關(guān)節(jié)偏心骨侵蝕與懸垂樣邊緣（箭頭），伴有結(jié)節(jié)狀非鈣化的軟組織腫塊、關(guān)節(jié)間隙變寬。目前四頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點前掌斜位攝片：第一跖趾關(guān)節(jié)偏心軟組織影內(nèi)可見大量痛風石（箭頭）。目前五頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點長軸T1加權(quán)、短軸T2加權(quán)、和對比增強脂肪飽和的T1加權(quán)MR圖像顯示第二跖趾關(guān)節(jié)周圍痛風結(jié)節(jié)平掃低信號和增強強化改變。第一跖趾關(guān)節(jié)周圍也出現(xiàn)異常強化的痛風結(jié)節(jié)。目前六頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點二、骨侵蝕痛風的骨侵蝕很常見，通常為圓形或卵圓形，其方向與骨的長軸一致。骨侵蝕區(qū)周圍可有硬化帶包繞，形成沖孔樣外觀。痛風的骨侵蝕大小不一，多大于5mm。如同類風濕性關(guān)節(jié)炎。目前七頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點目前八頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點患者，男，58歲，1年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙足腫物，行X片檢查。患者近幾年來自感全身關(guān)節(jié)不適。雙足平片：可見第一跖趾關(guān)節(jié)處膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，成多巢狀，骨皮質(zhì)明顯變薄，軟組織明顯腫脹，軟組織內(nèi)可見鈣化的結(jié)節(jié)影。第一跖趾關(guān)節(jié)是痛風病患者最多見的受侵關(guān)節(jié)，懷疑痛風性關(guān)節(jié)炎。后加照雙手正位片并囑患者做血液生化檢查，結(jié)果顯示血尿酸增高為770umol/L.結(jié)合X線平片征象，確診為痛風。目前九頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點1、膝關(guān)節(jié)前后位X線片腫脹關(guān)節(jié)周圍有多個鈣化密度顯示。

2、CT：膝關(guān)節(jié)軟組織腫塊內(nèi)及周圍斑點狀鈣化。3、MR:顯示軟組織腫塊（T1WI呈低信號，T2WI呈高信號及相關(guān)的骨侵蝕（箭頭），釓造影劑顯示給藥后獲得的矢狀T1加權(quán)磁共振成像顯著增強，病灶周圍更加明顯。目前十頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點目前十一頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點大約40％的骨侵蝕痛風病例可見到隆起的骨性邊緣，或骨唇向外延伸到軟組織，覆蓋于痛風石結(jié)節(jié)上。這種懸垂樣管性邊緣，所形成的外觀與類風濕性關(guān)節(jié)炎的凹陷性骨侵蝕完全不同。懸垂樣邊緣可能與逐漸增大的痛風石下方骨吸收以及受累皮質(zhì)外側(cè)面的骨膜骨性對合有關(guān)。雖然這種表現(xiàn)并不具有特異性診斷意義，但常提示痛風性關(guān)節(jié)炎。目前十二頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點懸垂樣邊緣目前十三頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點第一趾骨矢狀T1加權(quán)MR圖像顯示關(guān)節(jié)周圍的中等信號強度痛風石（*）與骨侵蝕的外伸邊緣保留關(guān)節(jié)空間（箭頭）。矢狀STIRMRT2WI圖像顯示痛風石（*）的低信號強度。目前十四頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點類風濕性關(guān)節(jié)炎目前十五頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點三、周邊骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常1、軟管下骨的區(qū)域性可發(fā)展為囊性變。痛風中軟骨下骨的囊樣病灶可與關(guān)節(jié)腔相通，或表現(xiàn)為與關(guān)節(jié)腔無關(guān)的孤立性囊樣透亮區(qū)。有時可見通過痛風骨侵蝕區(qū)的病理性骨折。2、骨質(zhì)疏松改變：骨質(zhì)疏松并非本病的特征并且骨質(zhì)疏松較輕，即使在關(guān)節(jié)廣泛破壞時也如此。骨質(zhì)疏松可見于長期的痛風性關(guān)節(jié)炎，可能繼發(fā)于骨的廢用。3、骨內(nèi)鈣化沉積：出現(xiàn)痛風石和明顯放射學異常的慢性痛風性關(guān)節(jié)炎患者中，約6％可出現(xiàn)骨內(nèi)鈣化沉積。病理檢查證實，鈣化發(fā)生在骨內(nèi)尿酸鹽沉積區(qū)，在大多數(shù)病例中，起自鄰近關(guān)節(jié)，穿透軟骨表面后延伸進入鄰近的松質(zhì)骨，這些尿酸鹽沉積灶的鈣化可因與慢性腎?。ú糠郑┫嚓P(guān)的鈣代謝異常而加重。痛風的骨內(nèi)鈣化最常見于手和足。放射學表現(xiàn)包括：局灶性或彌漫性鈣化聚集，一般累及軟骨下或韌帶下骨性區(qū)域；伴有相鄰關(guān)節(jié)病變時的骨破壞；并可累及關(guān)節(jié)周圍軟組織。其放射學改變與內(nèi)生軟骨瘤或骨梗死相似這種相似性可用來解釋有終報道所述的痛風性關(guān)節(jié)炎與缺血性骨壞死共存的病例。目前十六頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點目前十七頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點73歲女性患者,15年的痛風史伴有痛風石和慢性腎病,可見手和足廣泛的骨內(nèi)鈣化。A:在近節(jié)趾骨和跖骨以及楔骨上可見斑點狀和環(huán)形鈣化區(qū)。在被破壞的第一跖趾關(guān)節(jié)周圍可見軟組織明顯腫脹和鈣化。B：鈣化見于：腕骨、第一、四和五掌骨，第三指的中節(jié)指骨以及拇指的近節(jié)指骨。鄰近關(guān)節(jié)表現(xiàn)出痛風性關(guān)節(jié)炎的典型異常。目前十八頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點痛風有時可見骨質(zhì)增生。受累骨的骨端和骨干增大可形成。杵狀掌骨、跖骨和指骨頭（稱之為蘑菇樣變），以及尺骨莖突增大，和骨干肥厚。個別情況下，骨膜骨性對合可發(fā)生于影像學正常的關(guān)節(jié)周圍。在肌肉和肌腱附若點處可見不規(guī)則骨針，如跟骨、鷹嘴和髕骨，不過其發(fā)生率并不高于正常人群。也可見肌肥附著點附近的肌腱鈣化。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病變在痛風關(guān)節(jié)中常見，其表現(xiàn)包括軟骨下骨硬化和骨贅病。這些表現(xiàn)特別常見于第一跖趾關(guān)節(jié)、跖骨間區(qū)和膝關(guān)節(jié)，往往與痛風的其他表現(xiàn)相混淆。有時可見關(guān)節(jié)對位不齊和半脫位。痛風患者也可見椎間盤退行性病變，但這種相關(guān)性并不重要。四、骨膜下骨性對合和增生性改變目前十九頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點目前二十頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點在關(guān)節(jié)病變發(fā)展到晚期前，痛風患者的關(guān)節(jié)間隙可保持正常。實際上，伴有明顯侵蝕的關(guān)節(jié)若骨性間隙相對正常，則是痛風性關(guān)節(jié)炎的重要放射學特征。這種獨有的特征與嚴重軟骨性和骨性破壞區(qū)周圍存在相對完整的軟骨結(jié)構(gòu)有關(guān)。到了病變晚期，關(guān)節(jié)間隙狹窄很常見，且為均勻性狹窄，與類風濕性關(guān)節(jié)炎相似，這種關(guān)節(jié)間隙狹窄可見于手、腕、足和膝關(guān)節(jié)。痛風中也可發(fā)生骨性強直伴關(guān)節(jié)間隙消失，但除了趾〔指）間關(guān)節(jié)，這種現(xiàn)象很少見。五、關(guān)節(jié)間隙異常目前二十一頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點關(guān)節(jié)受累的特點（1）不對稱性多關(guān)節(jié)病變。偶爾可見對稱性受累，而且在一側(cè)肢體偏癱時可出現(xiàn)對側(cè)肢體的廣泛受累。曾有文獻報道過一例痛風和凍結(jié)肩并存的患者，活動受限的一側(cè)肢體出現(xiàn)了廣泛的關(guān)節(jié)異常改變。（2）主要為下肢異常。在其他部位無明顯異常的情況下下肢可出現(xiàn)嚴重病變。（3）常累及足、手、腕、肘和膝。脊柱、髓、骶髂關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)較少受累。目前二十二頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點目前二十三頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點痛風的影像學檢查進展

能譜CT檢查

目前二十四頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點傳統(tǒng)影像學診斷及鑒別診斷依靠病變的解剖學及病理學改變，但是MR、PET-CT、PET-MR等檢查手段已經(jīng)邁向了分子學領(lǐng)域。能譜CT的出現(xiàn)也使CT檢查成為分子影像學檢查的重要組成。目前二十五頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點射線基礎(chǔ)知識——X線本質(zhì)X射線和微波、紅外線、可見光、紫外線及無線電波一樣，也是一種電磁波。診斷X射線的波長約在，對應的能量12.4keV和124keV。盡管波長更短的X射線穿透性更高，但幾乎不能提供低對比度信息，所以醫(yī)學影像對它幾乎不感興趣。X射線的能量通常用單位keV來表示。代表的意義是一個電子經(jīng)過1V電勢加速后具有的動能（實際能量等于電荷與電壓的乘積）。通常說的120KVp指的是峰值在120千伏的混合能量。目前二十六頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點傳統(tǒng)CT成像——Kvp（混合能量）

HDCTGSI——Kev（單能量）

目前二十七頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點什么是CT能譜成像CT能譜成像就是將傳統(tǒng)的X線(KV)分解為純凈的單能量(KeV)X線能量譜，將傳統(tǒng)的一副CT圖片分解成若干個單能量的CT影像。就像生活中的分光鏡將太陽光分解成為光譜。目前二十八頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點CT能譜成像對于物質(zhì)的鑒別功能生活中的糖水和鹽水肉眼是無法區(qū)別的在普通的CT下糖水和鹽水擁有相同對CT值，也無法區(qū)別通過能譜CT掃描，糖水和鹽水有著不同的能量曲線，可以鑒別開來目前二十九頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點能譜成像1PhotonCounting-GEIncidentX-rayPhotonChargetoDASbiaschargepairsSinglekVpbin2bin1spectrumEnergy光子計數(shù)系統(tǒng)Best(future)x-rayphotonslightphotonsphotodiodesreflectivematerialSolid-stateDualkVp140kVp80Energyspectrum2CurrentIntegration-GE閃爍體電流積分scintillatingmaterialGood(present)SinglekVphighlowEnergyspectrumLast(present)3DualLayerCurrentIntegration-OtherVendors雙層閃爍體電流積分目前三十頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點骨肌系統(tǒng)應用雙能量在骨肌系統(tǒng)的最大的價值是區(qū)分關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶和鈣化結(jié)晶診斷痛風和假性痛風。Pache等報道應用DECT可分離鈣化和骨質(zhì)。他們嘗試評價骨髓，并且發(fā)現(xiàn)該技術(shù)對于顯示膝關(guān)節(jié)骨挫傷非常有用。目前三十一頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點體征：軟組織腫脹和食指近端指間關(guān)節(jié)畸形。X線片及CT顯示食指近端指間關(guān)節(jié)痛風石和關(guān)節(jié)周圍“鼠咬”骨侵蝕改變（圓）雙能CT顯示尿酸沉積（綠色區(qū)域）目前三十二頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點87歲男性，痛風史。側(cè)位平片顯示了髕骨上極溶骨性病變（箭頭）。質(zhì)子密度加權(quán)磁共振（MR）圖像顯示非特異性中等信號的軟組織伴髕骨上極的骨侵蝕，這一發(fā)現(xiàn)并不排除惡性腫瘤。顏色編碼的雙能CT圖像顯示沿股四頭肌腱分布尿酸鹽沉積（綠色區(qū)域）。目前三十三頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點65歲男性，血尿酸水平正常目前三十四頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點46歲男性，正常血清尿酸水平。后前位X線片顯示第一跖趾關(guān)節(jié)和第二近節(jié)趾間關(guān)節(jié)周圍模糊。顏色編碼的雙能CT圖像顯示綠色的尿酸鹽結(jié)晶。食指屈肌腱增厚，內(nèi)含礦化，并由炎性改變包圍，雙能CT圖像顯示綠色的尿酸鹽結(jié)晶沿屈肌腱分布。目前三十五頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點62歲男性，正常血清尿酸水平。1、踝側(cè)位平片顯示在跟距關(guān)節(jié)明顯骨侵蝕伴囊性變，以及退行性變化。2、矢狀面CT圖像更好的顯示X線侵蝕性改變。3、彩色編碼雙能CT圖像顯示尿酸鹽結(jié)晶沉積，跟距關(guān)節(jié)（箭頭）內(nèi)只有一個小的沉積。目前三十六頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點無癥狀顳下頜關(guān)節(jié)痛風63歲女性，有痛風家族史。雙能CT圖像顯示不對稱尿酸鹽結(jié)晶在右顳下頜關(guān)節(jié)（箭頭）。目前三十七頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點64歲男性，有痛風病史，右側(cè)第二腳趾腫脹和疼痛，懷疑痛風急性發(fā)作。X線片：軟組織腫脹，涉及的第二趾，無骨性異常。雙能CT圖像顯示：無尿酸鹽結(jié)晶沉積，這一發(fā)現(xiàn)排除痛風。MR圖像顯示：提示骨髓炎目前三十八頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點70歲，男性，高尿酸血癥。矢狀面CT圖像顯示的異常增厚跟腱（箭頭），距舟關(guān)節(jié)背側(cè)（圈）。（二）矢狀顏色編碼的雙能CT圖像顯示遠端跟腱無尿酸鹽結(jié)晶，實際上是含鈣跟骨骨刺的一部分。距舟關(guān)節(jié)背側(cè)有尿酸鹽結(jié)晶沉積。目前三十九頁\總數(shù)四十三頁\編于二十點52歲，男性，高尿酸血癥。X線片及CT圖像顯示第一跖趾的內(nèi)側(cè)面軟組織腫脹（橢圓形），有輕度關(guān)節(jié)間隙狹窄（箭頭）和早期骨贅形成。顏色編碼的雙能CT圖像顯示無尿酸鹽結(jié)晶沉積，這一發(fā)現(xiàn)排除痛風。這些發(fā)現(xiàn)與骨關(guān)節(jié)炎最一