直腸癌手術(shù)方式簡介

直腸癌手術(shù)方式簡介目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)概述在直腸癌的綜合治療中，外科手術(shù)治療是最主要的手段.直腸癌的手術(shù)治療，經(jīng)歷了漫長的歷史發(fā)展，中外歷代外科專家并為它付出了艱辛的勞動和智慧。目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)

手術(shù)方式的改變保留肛門括約肌功能的手術(shù)

保留植物神經(jīng)的手術(shù)局部切除→根治性切除擴(kuò)大根治術(shù)

會陰肛門重建術(shù)局部切除術(shù)目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)

手術(shù)理念的改變根治切除+挽救生命根治+保存功能+提高生活質(zhì)量過去現(xiàn)在目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)1、直腸癌局部切除（T1N0M0）（1）侵犯腸周徑＜30％；（2）腫瘤大?。?cm；

（3）切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）；

（4）活動，不固定；（5）距肛緣8cm以內(nèi)；（6）僅適用于T1腫瘤；（7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定；（8）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤；（9）高-中分化；（10）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)（1）、經(jīng)骶部途徑的直腸癌切除術(shù)最早由Kocher于1875年所倡導(dǎo)，10年后由Kraske將這一手術(shù)在歐洲推廣適用于：距肛6-10cm缺點(diǎn)：視野差、復(fù)發(fā)率高、吻合口瘺發(fā)生率高1980年MiLes手術(shù)問世后，逐步被取代目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)（2）、經(jīng)肛門途徑直腸癌切除術(shù)為臨床最常用的手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)：操作簡單、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)（3）、經(jīng)肛門括約肌徑路手術(shù)（Mason）手術(shù)適用于：肛管上部，病灶較大，經(jīng)肛門切除有一定困難的患者。缺點(diǎn)：手術(shù)需切點(diǎn)肛門括約肌，有傷口感染、裂開、肛門失禁等危險目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)（4）、經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)

TEM:TransanalEndoscopicMicrosurgery可用于全直腸腫物切除，最遠(yuǎn)距肛24cm優(yōu)點(diǎn)：保留括約肌功能、縮短住院時間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少手術(shù)出血、手術(shù)視野好缺點(diǎn)：需要特殊設(shè)備、以及病員相對較少等原因，限制了其推廣目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)2．直腸癌(T2-4,N0-2,M0)低位前切除術(shù)(LAR),也稱為Dixon手術(shù)經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)(Hartmaim手術(shù))腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(Miles)全直腸系膜切除術(shù)(TME)括約肌間切除術(shù)(ISR)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(ELAPE)目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)（1）、腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(APR、Miles術(shù))傳統(tǒng)適用于腫瘤下緣聚肛緣6cm以內(nèi)優(yōu)點(diǎn)：符合腫瘤根治原則—切除原發(fā)病灶和并在所在的器官以及所屬的淋巴結(jié)或可能轉(zhuǎn)移的部位局限：永久性人工肛門、腫瘤周圍的組織切除不完全致環(huán)周切緣CRM陽性率升高目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)（2）、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)(Hartmaim手術(shù))主要適用于：急性腸梗阻腸道無法準(zhǔn)備不能行Dixon手術(shù),或全身或局部情況較差不可耐受APR手術(shù)主要問題：需II期腸道重建，并且重建時間不能規(guī)范。目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)Miles術(shù)的缺點(diǎn)腹部組：需要緊貼肛管游離進(jìn)而與盆腔手術(shù)平面會師會陰組：需要緊貼肛管將肛提肌離斷標(biāo)本上形成一個狹窄的腰部,即外科腰這里正好是不能保留肛門的直腸癌的好發(fā)部位直腸系膜逐漸消失于肛管與肛提肌交界處目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)（3）、肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切(ELAPE)2007年瑞典學(xué)者Holm提出低位直腸癌柱狀切除術(shù)，即現(xiàn)在的ELAPE術(shù)式方式：盆腔操作止于直腸系膜處，而從會陰部全部切除肛提肌，使標(biāo)本成為沒有狹窄要不的圓柱形。目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)會陰部手術(shù)：俯臥位目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)手術(shù)視野更寬闊操作更規(guī)范有效避免外科腰的出現(xiàn),使CRM陽性率和術(shù)中穿孔率明顯降低目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)缺點(diǎn)：常需盆底重建臀大肌皮瓣盆底重建生物補(bǔ)片來實(shí)現(xiàn)盆底重建盆腔腹膜與子宮后壁或膀胱后壁的縫合來加強(qiáng)盆底目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)單側(cè)皮瓣設(shè)計雙側(cè)皮瓣設(shè)計臀大肌皮瓣盆底重建目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)生物補(bǔ)片來實(shí)現(xiàn)盆底重建目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)(4)、直腸癌前切除術(shù)（Dixon）定義：經(jīng)腹切除腸管再建消化道分類：吻合部位于腹膜反折近端為高位，反之為低位適用于：腫瘤下緣聚肛緣6cm，但隨著吻合器的發(fā)展，最低可達(dá)2-3cm最大優(yōu)點(diǎn)：保肛目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)（5）、全直腸系膜切除術(shù)(TME)無論是Dixon術(shù)式、Hartmann術(shù)式還是Miles術(shù)式,都沒有準(zhǔn)確地指出手術(shù)的切除范圍醫(yī)生手術(shù)時,就直腸側(cè)方、遠(yuǎn)端系膜及直腸周圍需要切除的界限不甚明確術(shù)后患者的腫瘤復(fù)發(fā)率較高,生存率較低,嚴(yán)重影響著手術(shù)效果80年代Heald等提出全直腸系膜切除的觀點(diǎn)90年代逐步推廣目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)適用于：未浸潤臟層筋膜、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、TNM分期為T1-T3期的直腸中下段癌,特別對低位前切除者適合。TNM的意義不大：①對于已經(jīng)侵犯了周圍的器官、骶尾骨或盆筋膜壁層的腫瘤；②腫瘤位于直乙狀結(jié)腸交界處或者直腸上段,由于有腹膜覆蓋,TME便變得沒有必要。目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)（6）、括約肌間切除術(shù)（ISR）肛門外括約肌環(huán)不易被直腸癌直接侵犯,侵犯了肛門外括約肌的直腸癌,一般屬于較晚期的腫瘤內(nèi)外括約肌之間有可以被鈍性或銳性分離的天然解剖間隙在肛門括約肌水平切斷直腸不會明顯影響肛門的功能,甚至可以低到齒狀線水平。理論基礎(chǔ)目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)適用于：肛門外括約肌未受侵犯的低位直腸病變、癌下緣距齒狀線2cm或距肛緣4cm以內(nèi)的直腸癌優(yōu)點(diǎn)：ISR使得超低位直腸癌的患者得以保留肛門功能,提高了患者的生存質(zhì)量主要并發(fā)癥：吻合口狹窄、瘺分類：①內(nèi)括約肌全切除術(shù)，②內(nèi)括約肌部分切除術(shù)，③保留部分齒狀線的內(nèi)括約肌部分切除術(shù)目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)清掃目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于二十二點(diǎn)手術(shù)操作方式