肺栓塞護(hù)理查房

肺栓塞護(hù)理查房

病例分析01護(hù)理問(wèn)題與措施02診斷要點(diǎn)03CONTENTS目錄相關(guān)知識(shí)04PART01病例分析患者：徐金明男83歲病史介紹：江西省上饒市信州區(qū)人，初中文化，城鎮(zhèn)居民，市醫(yī)保，適齡結(jié)婚，子女體健，吸煙數(shù)十年，已戒，無(wú)飲酒嗜好，既往有高血壓，心功能不全，房顫等病史。于2020-02-26因“反復(fù)咳痰喘10余年，再發(fā)加重3天”擬“重癥肺炎”、“肺栓塞”、“I型呼吸衰竭”診斷收治我科RICU806床。入科時(shí)體溫：37.7℃，脈搏：80次/分，呼吸：38次/分，血壓：82/43mmHg，血氧：70%，神智清楚、被迫體位、呼吸困難，自理能力評(píng)分：0分，跌倒墜床評(píng)分：9分，壓瘡評(píng)分：9分，遵醫(yī)囑予病重、特級(jí)護(hù)理，消炎、化痰、抗感染的對(duì)癥治療。院外帶入壓瘡：右臀部15*8cm（3期），左臀部3*3cm（3期），右足后跟6*4.5cm（深部組織損傷期），右足外踝1*1cm（1期），予以壓瘡護(hù)理。病史介紹：

于02-27在無(wú)菌操作下行胃管、尿管、頸靜脈置管術(shù)。02-27日8:40行四肢血管彩超示：雙下肢深靜脈血栓形成，遵醫(yī)囑予雙下肢制動(dòng)，禁止按摩，并抬高患肢。雙下肢腿圍，左側(cè)32cm右側(cè)32.5cm12:40從胃管內(nèi)抽出咖啡色液體，遵醫(yī)囑予暫禁食，胃液OB＋＋＋。02-28未見(jiàn)抽出咖啡色胃液后停禁食，予流質(zhì)飲食。02-28至03-01，血壓維持在88-100/46-66mmhg之間，遵醫(yī)囑予多巴胺維持，SPO2在90-98%之間，呼吸30-47次/分之間03-01日16:40分出現(xiàn)血氧下降81%，呼吸心率增快，改用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。03-02日遵醫(yī)囑予速尿80mg＋NS42ml微泵泵入，以減輕心臟負(fù)荷。03-08日電解質(zhì)：Na153mmol，予鼻飼溫水500ml。相關(guān)檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄒ詼y(cè)量血液中的氧氣和二氧化碳含量，肺栓塞可能會(huì)降低血液中的氧氣含量。）二聚體檢測(cè)血漿D-二聚體檢測(cè)（是一種非特異性標(biāo)志物，對(duì)于中低度急性肺栓塞疑似患者的診斷價(jià)值較大。）對(duì)于高度懷疑肺栓塞的患者，不能根據(jù)D-二聚體水平診斷或排除本病，這類(lèi)患者應(yīng)該選擇肺動(dòng)脈CT血管造影。凝血功能相關(guān)檢查（可以輔助檢查患者是否有遺傳性凝血障礙。）心電圖（大部分肺栓塞患者會(huì)出現(xiàn)心電圖異常。）實(shí)驗(yàn)室檢查日期D二聚體纖維蛋白原C反應(yīng)蛋白血沉B型鈉尿肽降鈣素原白細(xì)胞正常值0-0.55mg/L2-4g/L0-8mg/L≤43MM/H300-1800pg/ML＜0.05ng/ml3.5-9.510∧9/L2-2754.82↑5.69↑276↑74↑6258.861↑14.77↑13.38↑2-296.93↑5.03↑5.23↑03-014.68↑5.42↑10869.03↑3.49↑13.92↑03-0213491.70↑血?dú)夥治鋈掌赑HPCO2（mmhg）PO2（mmhg）鉀（mmol）鈉（mmol）正常值7.35-7.535-4580-1053.5-5.5135-1452-267.5422373.61372-287.4419613.813403-027.3137824.413903-047.4637544.2146檢查報(bào)告PART02護(hù)理問(wèn)題與措施01P1、氣體交換受損與肺血管阻塞所致通氣/血流比失調(diào)，痰液過(guò)多過(guò)黏，咳嗽無(wú)力有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：維持正常氣體交換

護(hù)理措施：1.絕對(duì)臥床休息，半臥位或抬高床頭，減少氧的消耗。2.遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助呼吸，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸痰。3.遵醫(yī)囑給予消炎、化痰藥物，促進(jìn)氣體交換。

效果評(píng)價(jià)：3-8帶呼吸機(jī)時(shí)spo2維持在90-95%之間。護(hù)理診斷與措施02P2、重要臟器缺氧性損傷

護(hù)理目標(biāo)：重要臟器缺氧性損傷得以糾正護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者呼吸及循環(huán)狀態(tài)，如：SPO2、血?dú)夥治觥⒀獕?、心率、末梢循環(huán)、皮溫等情況。2、嚴(yán)格控制輸液量及速度，并記24小時(shí)出入量，保證水電解質(zhì)平衡。效果評(píng)價(jià)：03-8缺氧癥狀較前改善。03P3、感染與重癥患者免疫力低下、侵入性操作、壓瘡有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：感染得到控制

護(hù)理措施：1.密切觀(guān)察體溫變化，保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)通風(fēng)。2.遵醫(yī)囑使用抗菌藥物。3.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，積極處理壓瘡處皮膚，預(yù)防感染。

4.給病人供給足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。效果評(píng)價(jià)：3-8感染未有效控制，PCT呈上升趨勢(shì)。04P4潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理目標(biāo)：住院期間全身無(wú)出血癥狀護(hù)理措施：1、密切觀(guān)察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過(guò)多、牙齦、鼻腔、皮膚黏膜、大小便顏色、腹部、背部疼痛等2、護(hù)士為患者行靜脈穿刺、翻身叩背、口腔護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損失口腔黏膜。3、呼吸道：注意觀(guān)察痰液顏色4、腦出血：注意觀(guān)察神志及瞳孔變化5、消化道：注意觀(guān)察大便顏色6、泌尿系統(tǒng)：注意觀(guān)察尿液顏色7、抗凝治療的護(hù)理：①遵醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝治療，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)，那曲肝素鈣5125AXaIUihq12h②治療期間定期遵醫(yī)囑復(fù)查凝血五項(xiàng)效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生并發(fā)癥3-805P5潛在并發(fā)癥：再栓塞可能護(hù)理目標(biāo)：住院期間未發(fā)生新的栓塞病灶護(hù)理措施：1.絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周，不可過(guò)度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再次血栓、2.有效制動(dòng)急性溶栓后，下肢靜脈血栓松動(dòng)極易脫落，不能做下肢用力的動(dòng)作及下肢按摩。3.避免腹內(nèi)壓增加的因素，保持大便通暢，避免用力排便。4.測(cè)量雙下肢腿圍，做好交接班并記錄。效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生3-806P6皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)缺乏有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：壓瘡情況有所好轉(zhuǎn)，無(wú)新壓瘡產(chǎn)生。

護(hù)理措施：

1.患者壓瘡評(píng)分9分，做好預(yù)防壓瘡措施。

2.至少每?jī)尚r(shí)翻身叩背，使用氣墊床，防止皮膚長(zhǎng)期受壓。3.約束時(shí)注意檢查四肢約束皮膚顏色，血運(yùn)情況4.保持皮膚清潔干燥，床單位的整潔。

效果評(píng)價(jià)：患者使用呼吸機(jī)，鼻梁處有Ⅱ期器械壓力性壓瘡。07P7有管道脫落的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：管道在位通暢護(hù)理措施：1.患者躁動(dòng)時(shí)應(yīng)有專(zhuān)人看護(hù)或進(jìn)行肢體約束，以免患者自行拔出導(dǎo)管。2.妥善固定管道，避免活動(dòng)時(shí)管道牽拉脫出。3.每班交接，標(biāo)識(shí)清晰。4.告知患者導(dǎo)管的目的及重要性。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生管道脫落。08P8自理能力受限：與活動(dòng)無(wú)耐力受疾病限制

護(hù)理目標(biāo)：可自行進(jìn)食、自行翻身護(hù)理措施：

1、患者臥床休息期間護(hù)士協(xié)助洗漱、進(jìn)食、翻身、大小便2、患者肌張力3級(jí)，每日為患者行床上肢體功能鍛煉3、教會(huì)患者適當(dāng)進(jìn)行抬高、旋轉(zhuǎn)肢體關(guān)節(jié)4、每天多次將床搖高，練習(xí)坐起

效果評(píng)價(jià)：患者進(jìn)食、翻身仍需護(hù)士幫助3-8PART04什么是肺栓塞？肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見(jiàn)的類(lèi)型，而引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來(lái)自深靜脈血栓的形成，因此，深靜脈血栓癥（DVT）是肺栓塞的主要病因。

病理生理機(jī)制

病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng)重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓升高、右心擴(kuò)大，進(jìn)而影響右心和左心功能肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重肺血管通透性增加肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥不明原因的呼吸困難：栓塞后即可出現(xiàn)最常見(jiàn)暈厥胸痛

臨床表現(xiàn)之癥狀煩躁不安、驚恐、瀕死感：由嚴(yán)重呼吸困難和劇烈胸痛所致咯血：常為小量咯血

咳嗽：干咳或伴有少量白痰

呼吸困難、胸痛、咯血同時(shí)出現(xiàn)稱(chēng)為“肺梗死三聯(lián)征”

臨床表現(xiàn)之體征呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促、發(fā)紺；肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕羅音循環(huán)系統(tǒng)體征心率加快、血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音發(fā)熱多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃PART03診斷要點(diǎn)醫(yī)生根據(jù)患者癥狀、體征及常規(guī)的血液、心電圖、胸片、超聲等檢查會(huì)初步懷疑此病。接下來(lái)會(huì)通過(guò)CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）顯像、磁共振成像和磁共振肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影這4項(xiàng)確診檢查明確診斷，確診檢查中只需其中1項(xiàng)結(jié)果為陽(yáng)性即可確診。治療要點(diǎn)：一般治療嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓；颊邞?yīng)臥床休息，盡量避免用力排便。如有必要，醫(yī)生還可能會(huì)針對(duì)患者癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，如鎮(zhèn)咳、止痛、鎮(zhèn)痛等。抗凝藥物口服或靜脈注射抗凝劑可以防止血栓增大，阻止新血栓形成?？鼓幇ㄈA法林、普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、華法林等。不同患者抗凝治療的持續(xù)時(shí)間不同，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。使用抗凝藥物最應(yīng)注意的不良反應(yīng)即為出血，需注意監(jiān)測(cè)。溶栓藥物使用藥物為急性肺栓塞患者進(jìn)行溶栓治療，可以有效降低死亡率。一般來(lái)說(shuō)，溶栓治療主要適用于有明顯呼吸困難、胸痛和低氧血癥等癥狀的高危病例。與抗凝藥物相同，溶栓治療的主要并發(fā)癥也是出血。肺栓塞的健康宣教：在飲食方面要注意低鹽、低脂、清淡易消化飲食，少食多餐，另外少吃一些速溶性的發(fā)酵食物，避免引起腹脹。再就是，要注意要有一個(gè)好的環(huán)境，注意休息非常的關(guān)鍵。另外，要注意臥床。臥床的關(guān)鍵就是要防止靜脈血栓的脫落，因?yàn)楸旧矸嗡ㄈ幕颊叽蟛糠侄际怯伸o脈血栓脫落導(dǎo)致的，對(duì)于這種情況臥床休息就能夠減少血栓的脫落。同時(shí)，應(yīng)用抗凝藥物能夠使血栓激化、鈣化，這樣就會(huì)在血管壁上比較牢固，然后就不會(huì)發(fā)生脫落。最后，要對(duì)癥的