肺炎兒科學課件

臨床醫(yī)學八年制課程兒科學兒科學肺炎PneumoniaPEDIATRICS概述定義分類支氣管肺炎病因病理病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療幾種不同病原體所致的肺炎內(nèi)容提要了解小兒肺炎的分類。掌握小兒支氣管肺炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療。熟悉支氣管肺炎的并發(fā)癥。熟悉幾種不同病原體所致支氣管肺炎的臨床特點。教學基本要求肺炎是兒科的一種常見疾病。小兒肺炎是我國住院小兒死亡的第一位。是衛(wèi)生部四病防治之一。

概述肺炎的定義肺炎（pneumonia）是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng))等所引起的肺部炎癥。分類(classification)病理分類病因分類病程分類病情分類臨床表現(xiàn)典型與否分類發(fā)生肺炎的地區(qū)進行分類按病理分類支氣管肺炎(bronchopneumonia)大葉性肺炎(lobarorlobularpneumonia)間質(zhì)性肺炎(interstitialpneumonia)按病因分類感染性肺炎細菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎非感染性肺炎按病程分類急性肺炎(acutepneumonia)遷延性肺炎(prolongedpneumonia)慢性肺炎(chronicpneumonia)按病情分類輕癥肺炎(mildpneumonia)重癥肺炎(severepneumonia)按臨床表現(xiàn)典型與否分類典型性肺炎(typicalpneumonia)非典型性肺炎(atypicalpneumonia)按發(fā)生肺炎的地區(qū)分類社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP)院內(nèi)獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP)另外，新生兒患肺炎則稱之為新生兒肺炎。支氣管肺炎Bronchopneumonia病因易感因素病原體誘因易感因素解剖生理特點免疫功能特點病原體最常為細菌和病毒，也可由病毒、細菌“混合感染”發(fā)達國家小兒肺炎病原以病毒為主發(fā)展中國家則以細菌為主細菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、

葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及

某些柯薩奇病毒等肺炎支原體及衣原體誘因氣候突變、護理不當、通風不良某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良)病理以肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張不同病原肺炎的病理改變亦不同細菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主。病理以肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張不同病原肺炎的病理改變亦不同細菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主病理生理主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變。病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變、神經(jīng)系統(tǒng)改變、消化系統(tǒng)改變

缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物

1.呼吸功能不全由于通氣和換氣障礙氧－/→肺泡－/→血液血含氧量↓致低氧血癥二氧化碳－/→血液－/→肺泡CO2↑SaO2﹤85%,還原血紅蛋白﹥50g/L時，出現(xiàn)發(fā)紺。PaO2﹤50mmHg(6.67kPa)PaCO2﹥50mmHg(6.67kPa)即為呼吸衰竭。

3.循環(huán)系統(tǒng)心肌炎右心負荷增加心力衰竭彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）4.神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增加腦水腫中毒性腦病

5.胃腸道功能紊亂胃腸功能紊亂腹瀉、嘔吐中毒性腸麻痹消化道出血一般肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱(fever)咳嗽(cough)氣促(tachypnea)肺部固定中細濕啰音(widespreadrales)主要癥狀發(fā)熱咳嗽氣促全身癥狀體征呼吸增快鼻翼扇動和三凹征發(fā)紺肺部啰音重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭按病變部位周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血氣分析I型呼衰

II型呼衰循環(huán)系統(tǒng)心力衰竭：1.呼吸加快>60次/分2.心率增快>180次/分3.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時間延長以上三項不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋者4.心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張5.肝臟進行性腫大6.尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎:煩躁、多汗、面色蒼白，心動過速、心率不齊、心音低鈍；心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)微循環(huán)障礙或DIC神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病1.煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視2.球結(jié)膜水腫，前囟隆起3.昏睡、昏迷、驚厥4.瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失5.呼吸節(jié)律不整6.有腦膜刺激征消化系統(tǒng)食欲減退、嘔吐和腹瀉中毒性腸麻痹嘔吐咖啡樣物大便潛血陽性或柏油樣便抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）1.血鈉≤130mmol/L，血滲透壓﹤275mmol/kg2.腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L3.臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常4.尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度5.腎功能正常6.腎上腺皮質(zhì)功能正常7.ADH升高并發(fā)癥膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運動受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱；膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸；肺大皰(pneumatocele):細支氣管管腔形成活瓣導致肺泡擴大,破裂而形成肺大皰；其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。實驗室檢查外周血檢查血常規(guī)：WBC增高、N增高-提示細菌感染

WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染C反應(yīng)蛋白（CRP）病原學檢查細菌學檢查：細菌培養(yǎng)、涂片病毒學檢查：病毒分離與血清學試驗快速診斷檢測抗原檢測抗體分子生物學技術(shù)其他病原學檢測:

肺炎支原體（MP）冷凝集試驗特異性診斷衣原體

CT、CP血氣分析(BloodGasAnalysis)pHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉI型呼衰PaO2＜6.67KPaII型呼衰PaO2＜6.67KPaPaCO2＞6.67KPaX線檢查(ChestRoentgenogram)早期肺紋理增強，透光度減低大小不等的點狀或小斑片狀影大片狀陰影，甚至波及節(jié)段肺氣腫、肺不張膿胸、膿氣胸、肺大皰。X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片支氣管肺炎X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片大葉性肺炎X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片間質(zhì)性肺炎X線檢查(ChestRoentgenogram)并發(fā)癥：肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰

X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片肺膿腫X線檢查(ChestRoentgenogram)肺膿腫示意圖X線檢查(ChestRoentgenogram)膿胸示意圖X線檢查(ChestRoentgenogram)膿氣胸示意圖X線檢查(ChestRoentgenogram)肺大皰示意圖診斷發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀

確診支氣管肺炎后應(yīng)進一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重↗肺部聽到中、細啰音↘X線有肺炎的改變 鑒別診斷支氣管炎（bronchitis)支氣管異物(foreignbodyinspiration)支氣管哮喘（asthma)肺結(jié)核(tTuberculosis)治療綜合治療控制炎癥改善肺通氣功能防止并發(fā)癥對癥支持治療原則室內(nèi)空氣要流通溫度18～20℃濕度60%為宜給予營養(yǎng)豐富的飲食經(jīng)常變換體位注意隔離水和電解質(zhì)的補充一般治療病毒感染：無特效抗病毒藥常用的有三氮唑核苷、干擾素控制感染抗生素治療原則根據(jù)病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度早期用藥聯(lián)合用藥足量、足療程細菌感染根據(jù)不同病原選擇抗生素肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌大腸桿菌和肺炎桿菌卡他莫拉菌肺炎支原體和衣原體常用抗生素青霉素類頭孢類大環(huán)內(nèi)酯類普通細菌1～2周或體溫正常后5～7天，或臨床癥狀、體征消失后3天；金黃色葡萄球菌體溫正常后2～3周，總療程≥6周；肺炎支原體:2～3周。

抗生素療程抗生素的選用細菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素7～10天G-桿菌二、三代頭胞菌素1～2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素4～6周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類23周對癥治療1.一般對癥退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療鼻導管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢霧化、吸痰、解痙、液體攝入4.腹脹的治療禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物5.其他對癥治療適應(yīng)證：1.中毒癥狀明顯2.嚴重喘憋或呼吸衰竭3.伴有腦水腫、中毒性腦病4.合并感染中毒性休克5.胸膜滲出并發(fā)癥及并存癥的治療1.肺炎合并心衰的治療吸氧鎮(zhèn)靜利尿強心血管活性藥物并發(fā)癥及并存癥的治療2.肺炎合并中毒性腦病的治療脫水療法改善通氣擴血管止痙激素促進腦細胞恢復并發(fā)癥及并存癥的治療3.SIADH的治療原則為限制水入量，補充高滲鹽水4.對并存的佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。5.膿胸、膿氣胸的治療局部穿刺引流閉式引流

生物制劑血漿靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）預防營養(yǎng)充足細心護理避免受涼防止交叉感染幾種不同病原體所致肺炎的特點呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎肺炎支原體肺炎衣原體肺炎呼吸道合胞病毒肺炎（respiratorysyncytialviruspneumonia）簡稱合胞病毒(RSV)肺炎有A、B兩個亞型，我國以A亞型為主。輕癥,中、重癥腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)最常見的腺病毒（ADV）為3、7型ADV肺炎曾是我國小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。臨床特點為起病急驟、高熱持續(xù)時間長、中毒癥狀重、啰音出現(xiàn)較晚、X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官功能障礙。從20世紀80年代后期至今7b已漸