工傷單位申請報(bào)告文件資料

千里之行，始于足下讓知識帶有溫度。第2頁/共2頁精品文檔推薦工傷單位申請報(bào)告文件資料單位工傷認(rèn)定申請書

申請人：xxx有限公司，住宅：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號-66666666。

被申請人（受損害職工）：xxx，女，1989年x月x日誕生，漢族，住址xxx，身份證號

碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。

哀求事項(xiàng)

哀求依法認(rèn)定被申請人xxx在2022年x月x日右手拇指壓傷為工傷。

事實(shí)與理由

被申請人xxx是xxx有限公司職工，于xxz年x月x日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位

工作。在xx年x月x日上晚班22時(shí)左右，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異樣滑動(dòng)未停止到有

效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)峻傷

害。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。

按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源

和社會(huì)保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事舉行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為

工傷。此致

xx省人力資源和社會(huì)保障廳

附：1、《工傷認(rèn)定申請書》2份

2、勞動(dòng)合同書及身份證復(fù)印件各1份

3、疾病診斷證實(shí)書1份（需要加蓋醫(yī)院疾病證實(shí)專用章）

4、病歷復(fù)印件1份

5、xxx(證人)書面證實(shí)及身份證復(fù)印件各1份

6、xxx(證人)書面證實(shí)及身份證復(fù)印件各1份

7、營業(yè)執(zhí)照副本及組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件(加蓋公章)各一份

申請人：xxx有限公司

xx年xx月xx日篇二：單位工傷申請書

單位工傷申請書

申請人：xx礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

單位地址：xxx硫鐵礦

法定代表人：x聯(lián)系電話：x事故當(dāng)事人：x性別：男誕生年代：xx年x月x日工作崗位：xx聯(lián)

系電話：xx

家庭地址：xx號

事故發(fā)生經(jīng)過：

2022年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深

孔采場舉行敲幫問頂工作后，沒發(fā)覺頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子舉行扒渣，這時(shí)

頂板驟然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左

右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，

左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左

跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事舉行調(diào)查核實(shí)，并依法

認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

申請人：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

2022年2月7日篇三：工傷認(rèn)定申請書(單位用)-模板

工傷認(rèn)定申請書

用人單位

名稱

法定代表人(負(fù)責(zé)人)

單位地址

聯(lián)系電話

事故當(dāng)事人性別誕生年代

事故發(fā)生時(shí)光

工作崗位

家庭地址

聯(lián)系電話

事故發(fā)生經(jīng)過：

簽名(蓋章)：

年代日

其它材料：

1、事故當(dāng)事人身份證復(fù)印件；

2、醫(yī)療診斷證實(shí)書或職業(yè)病診斷證實(shí)書；

3、雙方存在勞動(dòng)關(guān)系的證實(shí)材料；

4、用人單位出具的事故發(fā)生經(jīng)過證實(shí)材料或現(xiàn)場目擊證人2人以上證實(shí)；

5、用人單位營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或用人單位工商記下資料。篇四：工傷申請書

工傷申請書恭敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您們好！

××單位××人，于×年×月×日上午上班時(shí)光內(nèi)，因×月×日晚上在××單位加班到

×點(diǎn)×分，其次天（星期一）早上繼續(xù)在校收拾資料和上課。因?yàn)檫^度勞累，身體疲乏的原

因?！咙c(diǎn)×分左右，當(dāng)初××人正在做什么，因?yàn)閱挝患毙栀Y料，該××人匆匆從×地送資

料到×單位，在單位×地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認(rèn)為工傷，經(jīng)幾個(gè)多月

的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，基本可以回單位上班。在此期間因?yàn)椤羻挝惠^忙，沒有按規(guī)定

時(shí)光之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情情況及緣由帶來該單位報(bào)到，現(xiàn)特提出申請。住院以后，由

于不能正常上班，單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請。因此，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷，并歡迎

有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位舉行考察后再做打算。希翼領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請為謝。此致敬禮！

單位：××××

時(shí)光：××××篇五：單位工傷事故申請書(附相關(guān)法律條款)單位工傷認(rèn)定申請書怎樣寫?

中顧網(wǎng)律師解答

單位工傷認(rèn)定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日誕生，民族×，籍貫，住×××市×××

街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。被申請人：××公

司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

哀求事項(xiàng)

哀求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)光)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在×

×年××月××日上班時(shí)光，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)峻損害。申請

人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××

元。

按照《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提

出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第

十七條其次款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事舉行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人

此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

附：

工傷認(rèn)定相關(guān)學(xué)問：

什么狀況下可以認(rèn)定為工傷或者視同工傷?

按照我國2022年1月1日采取的《工傷保險(xiǎn)條例》[1]，工傷普通包括因工傷亡事故和

職業(yè)病，以下情形應(yīng)該被認(rèn)定為工傷：

1、《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)該認(rèn)定為工傷：

(一)、在工作時(shí)光和工作場所內(nèi)，因工作緣由受到事故損害的。

【前提條件是“工作時(shí)光”和“工作場所”是兩個(gè)必需同時(shí)具備的條件，同時(shí)還得是“因

工作緣由”而受到的負(fù)傷、致殘或者死亡。事故損害是指職工在勞動(dòng)過程中發(fā)生的人身損害、

急性中毒事故等類似損害?！?/p>

(二)、工作時(shí)光前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的準(zhǔn)備性或者收尾性工作受到事故

損害的?！尽肮ぷ鲿r(shí)光前后”是指非工作時(shí)光內(nèi)，詳細(xì)講是開工前或收工后的一段時(shí)光，譬

如上班時(shí)光為9點(diǎn)到12點(diǎn)然后又14點(diǎn)到18點(diǎn)結(jié)束一天的工作，但是職工提前在8點(diǎn)30分

到崗或者下班后做完收尾工作時(shí)光到18點(diǎn)半等等，均可以認(rèn)定為“工作時(shí)光前后”，但是有

一點(diǎn)則特殊重要，其目的必需是從事準(zhǔn)備性或收尾性工作，比如為啟動(dòng)機(jī)器做預(yù)備工作，或

者關(guān)閉機(jī)器后整理與工作有關(guān)的機(jī)器、工具等?！?/p>

(三)、在工作時(shí)光和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外損害的?！?/p>

“工作時(shí)光”和“工作場所”必需同時(shí)具備，并且必需是在履行本職工作，這里受到的

損害是“非工作緣由”，是來自本單位或者外界的“暴力、意外等”所致。打比喻，有人在

職工履行工作職責(zé)的時(shí)候蓄意

對職工舉行打擊報(bào)復(fù)，對其人身舉行直接襲擊，致使職工負(fù)傷、致殘或者死亡等?！?/p>

(四)、患職業(yè)病的?！炯粗钙髽I(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接

觸粉塵、發(fā)射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病?！?/p>

(五)、因工外出期間，因?yàn)楣ぷ骶売墒艿綋p害或者發(fā)生事故下落不明?！尽耙蚬ね獬銎陂g”

含因工出差以及因工暫時(shí)外出辦理業(yè)務(wù)等，同時(shí)必需是在發(fā)生事故時(shí)正在履行工作職責(zé)，即

因工作緣由外出，受到損害或者發(fā)生事故時(shí)下落不明?！?/p>

(六)、在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故損害的?！尽吧舷掳嗤局小敝笍木幼〉淖≌焦?/p>

作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，發(fā)生的機(jī)動(dòng)車事故。對于探親訪友時(shí)碰到的機(jī)動(dòng)車事故，不能認(rèn)定

為工傷。而且另外一點(diǎn)特殊重要，必需是機(jī)動(dòng)車事故，對于非機(jī)動(dòng)車事故造成的損害，不能

認(rèn)定為工傷?！渴艿綑C(jī)動(dòng)車事故損害的，還應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)關(guān)于非法駕駛的問題，這種問題普通駕駛

二輪摩托車居多，對于非法駕駛(無證駕駛的)的，不能認(rèn)定為工傷

(七)、法律、行政規(guī)矩規(guī)定應(yīng)該認(rèn)定為工傷的其他情形。

這是一條法律上的兜底條款規(guī)定，因?yàn)楣鹿实膹?fù)雜性和不確定性不僅需要特地的法律、行政規(guī)矩的規(guī)范性強(qiáng)制性規(guī)定，也需