過敏性休克03版

過敏性休克(03版第1頁/共50頁——藥源性過敏性休克的認(rèn)識(shí)與救治水能載舟亦能覆舟第2頁/共50頁藥物是醫(yī)生治病的法寶第3頁/共50頁藥物的矛盾反應(yīng)藥物出現(xiàn)與治療目的相悖的作用，甚至導(dǎo)致病情惡化。第4頁/共50頁統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)2012年國家發(fā)布藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告第5頁/共50頁1.3%81.6%17.1%化學(xué)制劑中藥制劑生物制劑2012年藥品不良反應(yīng)/事件120萬余份第6頁/共50頁注射制劑口服制劑其他制劑2012年藥品不良反應(yīng)/事件120萬余份第7頁/共50頁2012年藥品不良反應(yīng)/事件120萬余份第8頁/共50頁

嚴(yán)重例次數(shù)排名前10位頭孢曲松、左氧氟沙星、青霉素、頭孢哌酮舒巴坦、克林霉素、頭孢呋辛、阿奇霉素、頭孢噻肟、利福平、炎琥寧抗感染藥的不良反應(yīng)數(shù)量排名首位：頭孢菌素類

例次數(shù)排名前5位頭孢菌素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、硝基咪唑類第9頁/共50頁醫(yī)療糾紛案例第10頁/共50頁案件一：醫(yī)療事故的慘劇2001年1月，盧翠平因感冒到村衛(wèi)生室服下4粒阿莫西林，當(dāng)晚，盧翠平感臉發(fā)燙、身上瘙癢難忍。第二天到縣中醫(yī)院診斷為“上呼吸道感染”，青霉素皮試陰性后，靜脈滴注。在輸液過程中，盧翠平感到身體明顯不適……全身起皰疹，昏迷16天。第11頁/共50頁

后續(xù)治療的醫(yī)師形容說：“她的表皮已經(jīng)像煮稀飯時(shí)上面的一層米膜，只要輕輕一吹，皮膚就能移動(dòng)。同時(shí)消化道出血、肝損壞、指甲全部脫落，嘴唇粘膜、眼角膜損壞……”判決：縣中醫(yī)院在藥物發(fā)生反應(yīng)后，又將余液輸完，違反診療常規(guī)，該行為與原告的人身損害之間存在因果關(guān)系，構(gòu)成醫(yī)療事故。第12頁/共50頁2.2378歲的高云龍因胸悶、氣喘醫(yī)院初步診斷為肺結(jié)核并肺部感染，予利福平等5種內(nèi)服藥。2.24患者服利福平出現(xiàn)皮疹、惡心癥狀，住院治療3.7患者開始服用4種常規(guī)抗癆藥物。服異煙肼后，無特殊不適現(xiàn)象，擬加乙胺丁醇。3.8患者服異煙肼和乙胺丁醇后，未有特殊不適，擬再加利福平。3.9患者中午首次服用利福平10分鐘后，發(fā)現(xiàn)“不太好”。當(dāng)晚死亡。案件二：醫(yī)療糾紛升級(jí)為刑事案件第13頁/共50頁1998年8月省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定：患者系利福平引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，并最終導(dǎo)致死亡，醫(yī)院搶救積極，雖存在一些不足，但均不是患者死亡的直接原因。該案不屬于醫(yī)療事故。2000年6北京市法庭司法鑒定：“被告醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生對(duì)被高云龍用藥過敏史未予足夠重視，用藥不夠慎重。用藥前對(duì)可能出現(xiàn)的問題估計(jì)不充分，沒有做好充分必要準(zhǔn)備。用藥后對(duì)病情變化未予足夠的重視，未能密切觀察病情，未能及時(shí)把握病情變化。雖然搶救處理原則正確，但搶救處理中經(jīng)驗(yàn)不足，出現(xiàn)種種處理不當(dāng)?！?/p>

家屬提出責(zé)任醫(yī)生張玉蘭應(yīng)負(fù)刑事責(zé)任第14頁/共50頁2001年4月16日，張玉蘭被逮捕。4月21日，獲準(zhǔn)取保候?qū)彙?002年1月16法庭合議后當(dāng)庭宣判：被告人張玉蘭無罪，醫(yī)院承擔(dān)民事賠償責(zé)任。第15頁/共50頁水能載舟亦能覆舟第16頁/共50頁

藥源性過敏反應(yīng)與輸液反應(yīng)

嚴(yán)重過敏反應(yīng)與過敏性休克概念第17頁/共50頁Textinhere機(jī)體受藥物刺激所發(fā)生的異常免疫反應(yīng)，可引起機(jī)體生理功能障礙或組織損傷。藥源性過敏反應(yīng)即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)第18頁/共50頁藥源性過敏反應(yīng)與藥物劑量無關(guān)與給藥途徑無關(guān)致敏物可能是藥物/其代謝產(chǎn)物/雜質(zhì)屬藥品不良反應(yīng)第19頁/共50頁Textinhere靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起一種不良反應(yīng)。輸液過程中各個(gè)環(huán)節(jié)都可能引起。輸液反應(yīng)第20頁/共50頁內(nèi)容輸液反應(yīng)藥源性過敏反應(yīng)給藥途徑輸液任何給藥途徑給藥量聯(lián)合用藥發(fā)生率高與劑量無關(guān)接觸史熱源反應(yīng)過敏體質(zhì)，曾接觸過敏藥物癥狀面色蒼白、胸悶、惡心、寒戰(zhàn)、高熱皮疹、紅腫、瘙癢，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降預(yù)后良好避免再次使用輸液反應(yīng)與藥源性過敏反應(yīng)的區(qū)別第21頁/共50頁國內(nèi)英國美國一種與致敏物質(zhì)接觸后迅速發(fā)作的嚴(yán)重的、潛在致命的全身性過敏反應(yīng)。是一種嚴(yán)重的、危及生命的全身性或系統(tǒng)性超敏反應(yīng)。一種急性、危及生命的由多種機(jī)制引發(fā)、具有多種臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重度的全身反應(yīng)。嚴(yán)重過敏反應(yīng)第22頁/共50頁嚴(yán)重過敏反應(yīng)迅速發(fā)作、可能致命的重度過敏反應(yīng)第23頁/共50頁嚴(yán)重過敏反應(yīng)與過敏性休克的關(guān)系

過敏性休克只是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一種表現(xiàn)，還有一部分患者并無休克表現(xiàn)。診斷嚴(yán)重過敏反應(yīng)，休克或低血壓并不是必備條件。

診斷名稱的關(guān)鍵在于是否最大程度利于醫(yī)生診治及降低患者病死率。第24頁/共50頁符合三標(biāo)準(zhǔn)中的任一項(xiàng)1、急性起病(數(shù)分鐘/數(shù)小時(shí))，出現(xiàn)皮膚或黏膜組織表現(xiàn)或二者同時(shí)存在，并存在至少以下二者之一：①氣道阻塞表現(xiàn)②血壓下降或器官功能障礙末期癥狀2、接觸可疑過敏原后出現(xiàn)下述癥狀2項(xiàng)或以上：皮膚黏膜表現(xiàn)氣道阻塞表現(xiàn)血壓下降或相關(guān)癥狀持續(xù)胃腸道癥狀3、暴露于已知過敏原后出現(xiàn)低血壓。嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)第25頁/共50頁藥源性過敏性休克的再認(rèn)識(shí)

概念要點(diǎn)引起過敏性休克的不常見藥物過敏性休克的臨床表現(xiàn)過敏性休克的急救第26頁/共50頁

突然發(fā)生的多系統(tǒng)器官損傷的嚴(yán)重過敏反

應(yīng)，主要累及和損害循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)、

呼吸系統(tǒng)及全身。發(fā)生與性別、年齡、劑量無關(guān)以靜脈用藥發(fā)生率最高概念要點(diǎn)第27頁/共50頁引起病例數(shù)抗生素類藥位居首位，中藥次之大部分藥物過敏性休克發(fā)生于注射后30min

內(nèi)，注射治療后應(yīng)觀察30min概念要點(diǎn)第28頁/共50頁引起過敏性休克的不常見藥物甲硝唑、氟哌酸、林可霉素、利福平、病毒唑、三磷酸腺苷、氯化鉀、甲氰咪呱、心律平、654-2、甘露醇……第29頁/共50頁患者，男，35歲。2010年4月18月以“肝硬化、腹水”收住院。4月20日出現(xiàn)腹脹、氣喘，查體：T36．6℃，P89次／min，R23次／min。給予地塞米松10mg靜脈推注。注射約5ml時(shí)，患者出現(xiàn)頭暈，面色蒼白，大汗淋漓，并伴有惡心、嘔吐、腹痛，即停藥，平臥，測(cè)T35℃，P133次／min，R34次／min，BP70/46mmHg。立即給予腎上腺素0.5mg。約30min后癥狀逐漸緩解。病例一第30頁/共50頁患者，女，23歲。因左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)區(qū)張閉口運(yùn)動(dòng)、咀嚼時(shí)疼痛來診。診斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥。處理：用1％利多卡因5ml加強(qiáng)的松龍1ml關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉，當(dāng)利多卡因注射到2ml時(shí)，患者訴頭暈、眼花、胸悶，隨即出現(xiàn)面色蒼白，口唇發(fā)紺，全身大汗淋漓，四肢冰冷，脈博細(xì)速，血壓65／40mmHg，心率110次／分鐘，迅速注射腎上腺素、地塞米松，13分鐘后患者癥狀改善，全身情況好轉(zhuǎn)。病例二第31頁/共50頁某些藥很少出現(xiàn)過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生可危

及生命，但醫(yī)務(wù)工作者常缺乏相關(guān)知識(shí)。當(dāng)應(yīng)用抗過敏藥物后出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，常誤診為其他病，不但不停用甚至加量使用，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。用藥之前不詳細(xì)詢問患者的藥敏史。教訓(xùn)第32頁/共50頁有藥物接觸史有休克表現(xiàn)，發(fā)生迅速（5-30min），血壓急劇下降(80／50mmHg以下)

。在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常伴有與過敏

相關(guān)的癥狀。藥源性過敏性休克的臨床表現(xiàn)第33頁/共50頁①皮膚粘膜癥狀：最早且最常出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢，廣泛的蕁麻疹②呼吸道阻塞癥狀：最多見，最主要死因

胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、窒息③循環(huán)衰竭表現(xiàn)：心悸、出汗、面色蒼白、脈速弱，血壓下降④意識(shí)改變：恐懼感、煩躁不安和頭暈，意識(shí)可完全喪失⑤其他癥狀：刺激性咳嗽，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉過敏相關(guān)癥狀第34頁/共50頁過敏性休克的診斷不依賴實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查，根據(jù)過敏源接觸史、臨床特征即可診斷。第35頁/共50頁藥源性過敏性休克的急救影響救治成功的因素：醫(yī)院內(nèi)還是院外？救治人員的能力？救治人員的數(shù)量？?jī)x器藥品是否到位？第36頁/共50頁英國指南提出的ABCDE評(píng)估辦法簡(jiǎn)單且易于掌握FollowinganABCDEapproachwillhelpwithtreatingthedifferentialdiagnoses.判斷是否需要急救第37頁/共50頁咽喉、氣道水腫，聲嘶，喘鳴AirwayBreathing氣短、呼吸急促、紫紺、SpO2＜92%Circulation面蒼白、濕冷、脈速弱，血壓下降Disability煩躁不安、頭暈、意識(shí)喪失Exposure接觸過敏源第38頁/共50頁藥源性過敏性休克的急救原則：分秒必爭(zhēng)立即停用或清除過敏藥物抗過敏治療抗休克治療對(duì)癥支持治療第39頁/共50頁措施：1、立即停用過敏藥物，換上生理鹽水，快速擴(kuò)充血容量，并平臥、吸氧、保暖，切忌轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科而延誤治療。第40頁/共50頁措施：2、抗過敏治療，首選腎上腺素劑量:0.01mg／kg，肌肉注射成人（＞12歲）：0.5mg／次兒童：6-12歲：0.3mg／次＜6歲：0.15mg／次無效可5min~10min重復(fù)給藥。第41頁/共50頁措施：簡(jiǎn)單易行、便于自救。無需建立靜脈通路。起效快。血藥濃度達(dá)峰值時(shí)間較皮下注射迅速更安全。副作用明顯低于靜脈給藥，靜脈注射僅推薦于肌肉注射無反應(yīng)患者（必須稀釋）。2、抗過敏治療，首選腎上腺素肌肉注射優(yōu)點(diǎn)：第42頁/共50頁措施：2、抗過敏治療，首選腎上腺素腎上腺素筆第43頁/共50頁措施：2、抗過敏治療抗組胺類藥二線用藥,輔助用藥急救效果差,不單獨(dú)使用肌肉注射或緩慢靜脈注射撲爾敏10mg異丙嗪25—50mg10％葡萄糖酸鈣10-20ml第44頁/共50頁措施：2、抗過敏治療，若休克持續(xù)不見好轉(zhuǎn)，屬嚴(yán)重病例地塞米松10-20mg,氫化考的松200-400mg甲基強(qiáng)的松龍120-240mg每6h重復(fù)1次第45頁/共50頁措施：3、抗休克治療屬于容量分布異常性休克，微循環(huán)極度擴(kuò)張和血管通透性明顯增強(qiáng)，伴液體外滲，所以快速補(bǔ)充血容量是治療關(guān)鍵。(500-1000ml)多巴胺：5-20mg／(kg·min)持續(xù)靜脈滴注，調(diào)整收縮壓>90mmHg。血管活性藥物