輸血安全管理

反應種類一般病原免疫性輸血反應即時反應溶血性反應紅細胞不合發(fā)熱性非溶血性反應白細胞抗體過敏IgA抗體蕁麻疹血漿蛋白抗體非心源性肺水腫血細胞、血小板抗體遲發(fā)反應溶血對紅細胞抗原的回憶性抗體移植物抗宿主疾病植入有功能的淋巴細胞輸后紫癜產(chǎn)生血小板抗體（常為PLA1）對紅細胞、白細胞、血小板或血漿蛋白的同種（異體）免疫抗原抗體反應非免疫性輸血反應即時反應高熱（有休克）細菌污染充血性心衰循環(huán)過載溶血（無癥狀）血液物理性破壞，如冰凍空氣栓塞加熱過度、紅細胞同非等滲液混合等出血傾向加壓輸血、操作不嚴枸櫞酸鈉中毒輸大量陳舊血鉀中毒、血液酸化、高血氨輸大量ACD血遲發(fā)反應含鐵血黃沉著癥多次輸血（100次以上）AIDS、肝炎、梅毒、CMV感染、瘧疾相應的微生物傳播輸血反應1、輸血反應的種類溶血性輸血反應變態(tài)輸血反應非溶血性發(fā)熱輸血反應輸血相關的急性肺損傷（TRALI）輸血相關的移植物抗宿主病其他輸血反應輸血反應2、輸血反應的預防A．溶血性輸血反應主要由紅細胞抗體引起的輸血反應預防：減少人員失誤和檢測差錯檢查病史B．變態(tài)輸血反應主要由蛋白類抗體引起的輸血反應預防：患者病史、是否IgA缺乏洗滌血液成分和提前用藥輸血反應C．非溶血性發(fā)熱輸血反應

是臨床最常見的輸血反應。受血患者血漿中的白細胞抗體是引起絕大多數(shù)紅細胞輸血非溶血性發(fā)熱反應的原因，這些抗體和所輸紅細胞制品中存在的白細胞反應，導致熱原質的釋放，引起發(fā)熱．血液(特別是血小板制品)存儲過程中，白細胞生成的細胞因子(如腫瘤壞死因子、白細胞介素6等)的不斷積累，則是引起非溶血性發(fā)熱反應的另一個原因．預防：去白細胞和提前給藥輸血反應D．輸血相關的急性肺損傷（TRALI）主要由HLA抗體、粒細胞抗體（90％來自供者）形成抗原抗體反應、激活補體、使中性粒細胞在肺血管內聚集滯留、釋放蛋白酶等，致肺血管內皮細胞受損、液體外滲進入肺間質和肺泡，造成肺水腫或呼吸窘迫綜合癥。預防：有HLA免疫史的患者需輸血時，最好做HLA抗體測定，輸相容的血液；有HLA免疫史供者的血液，只用作洗滌細胞成分。輸血反應E．輸血相關的移植物抗宿主病主要由輸入的活性淋巴細胞在受者體內植入、增殖，并攻擊受者組織細胞所致。多見于免疫缺陷的受血者，是最嚴重的輸血反應之一，死亡率高預防：對高危病人提供照射的血液成分，或經(jīng)其他方法去除或滅活淋巴細胞處理的血液成分。輸血反應F．輸血相關的免疫抑制20世紀70年代，觀察到輸血提高腎移植的存活其后，觀察到輸血阻礙患者對腫瘤和感染的免疫應答提示輸血導致免疫抑制。實驗證明：(1)輸血導致非特異性免疫抑制增強免疫功能的白細胞介素2(IL一2)↓抑制免疫的前列腺素B2(PGE2)↑(2)輸血導致抗原特異性免疫抑制I.輸血誘導封閉性抗體和抗個體基因型抗體主要是針對HLA抗原的抗個體基因型抗體的產(chǎn)生II.抑制性淋巴細胞的生成輸血引入的外來性抗原經(jīng)巨噬細胞抗原遞呈啟動巨噬細胞對外來抗原的耐受性處理輸血反應輸血的免疫抑制作用，無論是特異性的，還是非特異性的，都涉及到白細胞或白細胞衍生的細胞因子因此輸注去除白細胞的血液成分，應能減輕輸血的免疫抑制作用。輸血反應四、輸血過程的人為差錯1不恰當?shù)妮斞獩Q定由于不少醫(yī)務人員缺乏合理輸血的正規(guī)訓練，作出過時的、甚至錯誤的輸血決定時有發(fā)生。如片面地強調使用“新鮮全血”，以及新鮮冰凍血漿的濫用，增加輸血反應的發(fā)生率。預防措施：在嚴格的臨床研究結論的基礎上，重新確定各種主要血液成分的臨床適應癥，并對處方醫(yī)生開展系統(tǒng)的合理用血的培訓。輸血反應2．患者血樣采集的差錯輸血前采錯血樣會直接導致ABO錯配的輸血，造成溶血性輸血反應。據(jù)美國紐約州1990年一2000年ABO錯配的溶血性輸血反應的原因分析，采錯血樣(包括貼錯標簽和患者身份認錯)占15％ISBT2002年報告了有10個國家、62家醫(yī)院參加的一次調查，結果發(fā)現(xiàn)：平均有1/165的貼錯標簽，和1／1986的患者身份認錯預防措施：加強責任心教育+技術措施輸血反應3．臨床輸血的差錯在臨床輸血過程中，輸錯病人是最多發(fā)生的嚴重危險。由于在床邊靠人工書寫核對患者身份的方式50年來幾乎沒有改變，輸錯病人也一直居于AB0不配輸血致溶血性反應造成死亡報告病例中的首位原因。其發(fā)生率為l/12,000～13,000，臨床真實的輸錯病人發(fā)生率可能還要高得多，甚至達到1／400。預防措施：加強責任心教育+技術措施輸血不良反應的檢查步驟立即記錄好相關信息采集標本送輸血科（血庫）進行檢查只要可疑出現(xiàn)輸血反應的癥狀，應立即停止輸血寫出輸血反應書面報告確定為輸血反應后，采集輸血反應后12h、24h血標本和24h尿標本送輸血科（血庫）做實驗室檢查詳細記錄檢查結果，需要時進一步重復檢查輸血不良反應的處理原則輕度輸血反應的處理減慢輸血速度肌肉注射抗組胺藥物，例如：撲爾敏0.1mg/kg如果30分鐘內臨床表現(xiàn)不改善，或繼續(xù)惡化，則按中度輸血不良反應處理輸血不良反應的處理原則中度輸血不良反應的處理停止輸血、除去輸血袋和輸血器，用生理鹽水維持靜脈通道立即通知病人主治醫(yī)生和血庫采集血、尿標本送檢查肌肉注射抗組胺藥（撲爾敏0.1mg/kg），口服或直腸給予退熱藥（撲熱息痛10mg/kg,成人500mg-1g），對于血小板減少的病人，避免使用阿司匹林輸血不良反應的處理原則中度輸血不良反應的處理如果出現(xiàn)支氣管痙攣性哮喘，可以給予靜脈注射皮質激素和支氣管擴張劑收集下一個24小時的尿送檢，查找溶血的證據(jù)如果臨床癥狀改善，病人仍然需要輸血時，可用新鮮血緩慢輸注并嚴密觀察如果15分鐘內癥狀無改善，甚至惡化，應按嚴重輸血反應處理輸血不良反應的處理原則重度輸血不良反應的處理立即停止輸血、拔出輸血袋，用生理鹽水維持靜脈通道如果出現(xiàn)低血壓，可抬高患者肢體，輸注生理鹽水維持收縮壓（開始時劑量為20-30ml/kg）用面罩給高流量的氧，保持氣道通暢給予1：1000腎上腺素0.01mg/kg緩慢肌肉注射如果出現(xiàn)支氣管痙攣性哮喘，則可靜脈注射皮質激素和支氣管擴張劑輸血不良反應的處理原則重度輸血不良反應的處理給予利尿劑，例如速尿1mg/kg，靜脈注射觀察尿的顏色，是否紅色或粉紅色，醬油色尿，檢查血紅蛋白尿記錄24小時出入量，維持體液平衡注意傷口或穿刺部位出血現(xiàn)象，如果臨床和實驗室檢查懷疑DIC，應輸注血小板（1單位）、或冷沉淀（12單位）、或新鮮冰凍血漿（3單位），如不行可輸注濃縮凝血因子制品如血壓不升，則繼續(xù)輸注生理鹽水，20-30ml/kg超過5分鐘，必要時，可給升壓藥輸血不良反應的處理原則重度輸血不良反應的處理如果尿量下降或出現(xiàn)無尿，實驗室檢查符合急性腎功能不全的表現(xiàn)（如血鉀、尿素和肌肝升高），則按急性腎功能衰竭處理：維持水、電解質平衡；進一步利尿；可給予多巴胺靜脈滴注；必要時，予血液透析如果懷疑菌血癥（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、虛脫、無溶血反應的證據(jù)），可用廣譜抗生素靜脈注射治療隨時送檢病人血、尿標本，觀察病人變化，同時取得病人和輸血科（血庫）醫(yī)生的密切配合，根據(jù)病情變化隨時調整治療方案輸血不良反應的預防詳細做好輸血觀察處理記錄應用白細胞濾器

嚴格掌握輸血適應癥，選擇最佳輸血治療方案嚴格進行血型血清學檢查認真核對檢查血液結束語

和輸血傳染病相比，輸血反應和輸血過程的人為差錯更易于預防，且花費低得多。應當積極推進教育、質量控制和方法學發(fā)展，以降低輸血反應和輸血過程人為差錯的發(fā)生率。降低輸血風險的一項最有效措施，是減少非必需輸血的次數(shù)，即使是臨床需要輸血，也應當減少同種異體基因供者暴露的機會，提倡自