退行性腰椎不穩(wěn)癥的診斷與手術(shù)治療

退行性腰椎不穩(wěn)癥的診斷與手術(shù)治療第1頁/共37頁退行性腰椎不穩(wěn)可導(dǎo)致腰椎骨質(zhì)增生，腰椎畸形、椎管狹窄、神經(jīng)壓迫等，引起腰痛或腰腿痛，往往嚴重影響患者的工作和生活。

第2頁/共37頁在退行性腰椎不穩(wěn)癥的發(fā)病機理中，椎間盤和小關(guān)節(jié)的退變起到重要作用。第3頁/共37頁(1)有反復(fù)發(fā)作的下腰痛或腰腿痛，腰椎伸屈活動受限，臥床休息或腰圍固定后癥狀可緩解；(2)腰椎過伸過屈位X線片示椎體滑移大于或等于3mm；(3)有前沿牽張性骨贅、椎間隙變窄、椎間盤退變、椎管狹窄等改變(4)排除其他原因所致的不穩(wěn)診斷標準第4頁/共37頁(1)反復(fù)發(fā)作性下腰痛或腰腿痛經(jīng)保守治療效果不佳(2)癥狀明顯，嚴重影響工作和生活(3)并發(fā)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的受壓迫癥狀手術(shù)指征第5頁/共37頁手術(shù)目的主要為減壓和融合不穩(wěn)定節(jié)段第6頁/共37頁手術(shù)方法常用的融合方法有：(1)前方或后方椎間融合；(2)后外側(cè)融合；(3)后方融合三種。

第7頁/共37頁(1)椎間融合最為堅強，但其融合骨接觸面積較小，局部的血供不確定，并發(fā)癥較高；(2)后路融合的堅強度和局部血供均較差，但手術(shù)簡單，并發(fā)癥少；(3)后外側(cè)融合的堅強度較高，融合骨接觸面大，血供豐富，并發(fā)癥低。

三種術(shù)式優(yōu)缺點第8頁/共37頁①三柱固定②椎體復(fù)位③糾正畸形④提高融合率

椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定優(yōu)點第9頁/共37頁對于合并畸形和椎管狹窄者，有了堅強的后路內(nèi)固定，則可進行更充分的減壓和適當矯正畸形。

第10頁/共37頁因此，后路減壓，后外側(cè)植骨融合＋椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是治療退行性腰椎不穩(wěn)癥的較好方法。

第11頁/共37頁從2002年1月～2006年1月，我們采用后路減壓，后外側(cè)植骨融合，MossMiami、CDH、Xia等系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療腰椎退行性不穩(wěn)癥96例，獲得滿意療效。第12頁/共37頁一般資料本組96例，男50例，女46例。年齡41～72歲，平均58歲。病程1～8年，病變部位：L4-548例，L5-S132例，L3-416例。第13頁/共37頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要為下腰痛，并放射到臀部及大腿，行走活動和站立負重時癥狀加重，臥床休息可較明顯緩解。第14頁/共37頁臨床表現(xiàn)查體見腰椎活動受限，病變部位有深壓痛，23例伴側(cè)凸畸形，37例表現(xiàn)為椎管狹窄，出現(xiàn)間隙性跛行，28例伴有下肢的根性癥狀。第15頁/共37頁X線平片改變(1)腰椎在冠狀位、矢狀位及水平位上排列異常，包括滑脫、側(cè)凸及旋轉(zhuǎn)畸形等。(2)腰椎邊緣牽張性骨贅形成。(3)椎間隙變窄、不對稱。(4)椎管或根管狹窄。第16頁/共37頁MRI改變(1)椎間盤退變、突出。(2)椎管或根管狹窄。(3)神經(jīng)根或硬膜囊受壓。(4)椎體滑脫。第17頁/共37頁手術(shù)方法全身麻醉。取俯臥位。作后路正中切口。暴露椎板后在不穩(wěn)定節(jié)段的椎弓根處置入合適的椎弓根螺釘，安裝內(nèi)固定器。第18頁/共37頁手術(shù)方法行全椎板減壓，擴大兩側(cè)側(cè)隱窩及神經(jīng)根管。減壓后將切除的椎板和棘突剪成顆粒狀，在小關(guān)節(jié)后外側(cè)鑿去皮質(zhì)骨的植骨床上植骨。第19頁/共37頁術(shù)后處理術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管。臥床2～3周后帶腰圍下地活動。第20頁/共37頁結(jié)果所有患者獲得9～32個月（平均16個月）隨訪。根據(jù)JOA評分改善率為78%～98%，平均為86%。第21頁/共37頁結(jié)果術(shù)后6個月融合率為82.1%，9個月融合率為89.3%。第22頁/共37頁結(jié)果2例出現(xiàn)局部并發(fā)癥，1例因糖尿病而出現(xiàn)切口局部愈合不良，換藥1月后愈合，另一例患者出現(xiàn)淺表感染，經(jīng)換藥2周后治愈。無螺釘松動及斷裂發(fā)生。第23頁/共37頁操作要點及注意事項

第24頁/共37頁(1)術(shù)前應(yīng)該根據(jù)X線片、仔細評價椎弓根的粗細、長短、方向，椎體的旋轉(zhuǎn)情況等，以選擇適當?shù)闹冕敺椒ê瓦m合的螺釘。(2)避免神經(jīng)損傷，術(shù)中要進行透視，加強監(jiān)測。(3)術(shù)中要對神經(jīng)進行徹底的減壓，同時探查椎弓根，防止螺釘置出椎弓根。

第25頁/共37頁(4)根據(jù)不穩(wěn)的情況進行適當?shù)膿伍_，但應(yīng)避免撐開過度，以防止發(fā)生神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。(4)需仔細處理植骨床、充分植骨，以獲得確實的融合。第26頁/共37頁Case1增生狹窄側(cè)凸第27頁/共37頁第28頁/共37頁第29頁/共37頁第30頁/共37頁第31頁/共37頁