腎性貧血的診斷和治療

腎性貧血的診治

目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)貧血的定義腎性貧血的定義腎性貧血的檢查腎性貧血的產(chǎn)生機(jī)制腎性貧血的流行病學(xué)腎性貧血的危害腎性貧血的治療:EPO和鐵劑的使用目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)貧血定義

WHO的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人女性血紅蛋白（Hb）＜120g/L；成人男性血紅蛋白（Hb）＜130g/L；應(yīng)考慮患者年齡、種族、居住地的海拔高度和生理需求對(duì)Hb的影響。

目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)腎性貧血腎性貧血是指慢性腎臟病（CKD）中主要因促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足而導(dǎo)致的貧血。目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)腎性貧血檢查所有慢性腎臟病患者，不論其分期和病因，都應(yīng)該定期檢查Hb。女性Hb＜110g/L，男性Hb＜120g/L時(shí)應(yīng)實(shí)施貧血檢查。貧血檢查和評(píng)估應(yīng)該在EPO治療前實(shí)施。目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)腎性貧血檢查對(duì)于CKD患者，如未發(fā)現(xiàn)有其它貧血原因，且血清肌酐＞176.8μmol/L2mg/dl），則貧血最可能的原因是EPO缺乏。但如后述貧血檢查提示存在EPO缺乏或缺鐵之外的異常，則需要進(jìn)一步的評(píng)估，以除外其它貧血原因（見后：EPO抵抗原因）。

目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)腎性貧血檢查

起始檢查應(yīng)包括下列項(xiàng)目：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb水平、MCH/MCV/MCHC、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)數(shù)、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）、網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb量（CHr）等。有時(shí)需要做貧血的鑒別診斷影響貧血的因素分析治療效果不佳的原因分析目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)CKD貧血的發(fā)生機(jī)制目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)貧血是CKD常見的早期表現(xiàn)

并且隨CKD的進(jìn)展發(fā)生率增加目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)CKD貧血的進(jìn)展目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)人體各個(gè)器官均受到貧血的影響目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)Hb與死亡率目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)腎性貧血的治療

重組人促紅細(xì)胞素的使用目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)促紅細(xì)胞生成素（EPO）是一種糖蛋白激素，對(duì)于哺乳動(dòng)物紅細(xì)胞生成至關(guān)重要。正常情況下，90%以上促紅細(xì)胞生成素由腎臟間質(zhì)小管周圍細(xì)胞產(chǎn)生，其余不到10%由肝臟等腎外器官產(chǎn)生。EPO需要與促紅細(xì)胞生成素受體（EPOR）結(jié)合起作用。慢性腎臟病時(shí)，腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素的量減少而導(dǎo)致腎性貧血。目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)減少CKD患者的左心室肥大等心血管合并癥發(fā)生有效糾正CKD患者貧血提高生活質(zhì)量和機(jī)體活動(dòng)能力改善患者腦功能和認(rèn)知能力降低慢性腎臟病患者的住院率和死亡率rHuEPO在CKD治療中是不可缺少和替代的rHuEPO在CKD患者治療中的意義目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)rHuEPO治療腎性貧血的靶目標(biāo)值目標(biāo)值為Hb110～120g/L，建議Hb不超過130g/L。靶目標(biāo)值應(yīng)在開始治療后4個(gè)月內(nèi)達(dá)到，并依據(jù)患者年齡、種族、性別、生理需求以及是否合并其他疾病情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。對(duì)血液透析患者，應(yīng)在透析前采取標(biāo)本檢測(cè)Hb濃度。目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)rHuEPO的臨床應(yīng)用——時(shí)機(jī)無論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，若間隔2周或者以上連續(xù)兩次Hb檢測(cè)值均低于110g/L，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應(yīng)開始實(shí)施rHuEPO治療。目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)靜脈給藥和皮下射同樣有效。皮下注射的藥效動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)優(yōu)于靜脈注射并可以延長(zhǎng)有效藥物濃度在體內(nèi)的維持時(shí)間節(jié)省治療費(fèi)用。皮下注射較靜脈注射疼痛感增加。rHuEPO的臨床應(yīng)用——途徑

目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)對(duì)非透析的患者，推薦選擇皮下注射。對(duì)血液透析的患者，可以選擇靜脈給藥，也可選皮下注射。靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費(fèi)用。對(duì)腹膜透析患者，建議皮下注射。rHuEPO的臨床應(yīng)用——途徑目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)皮下給藥：100～120IU/Kg/W；靜脈給藥：120～150IU/Kg/W。初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因，對(duì)于Hb＜70g/L的患者，應(yīng)適當(dāng)增加初始劑量。對(duì)于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當(dāng)減少初始劑量。對(duì)于血壓偏高、伴有嚴(yán)重心血管事件、糖尿病的患者，應(yīng)盡可能的從小劑量開始使用rHuEPO。rHuEPO的臨床應(yīng)用——初始劑量目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)rHuEPO治療期間應(yīng)定期檢測(cè)Hb水平：誘導(dǎo)治療階段應(yīng)每2～4周檢測(cè)一次Hb水平；維持治療階段應(yīng)每1～2月檢測(cè)一次Hb水平。rHuEPO的臨床應(yīng)用——?jiǎng)┝空{(diào)整目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)應(yīng)根據(jù)患者Hb增長(zhǎng)速率調(diào)整rHuEPO劑量：初始治療Hb增長(zhǎng)速度應(yīng)控制在每月10～20g/L范圍內(nèi)穩(wěn)定提高，4個(gè)月達(dá)到Hb靶目標(biāo)值。如每月Hb增長(zhǎng)速度＜10g/L，除外其它貧血原因，應(yīng)增加rHuEPO使用劑量25%；如每月Hb增長(zhǎng)速度＞20g/L，應(yīng)減少rHuEPO使用劑量25%～50%，但不得停用。rHuEPO的臨床應(yīng)用——?jiǎng)┝空{(diào)整目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)維持治療階段，rHuEPO的使用劑量約為誘導(dǎo)治療期的2/3。若維持治療期Hb濃度每月改變＞10g/L，應(yīng)酌情增加或減少rHuEPO劑量25%。

rHuEPO的臨床應(yīng)用——?jiǎng)┝空{(diào)整目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)

在誘導(dǎo)治療階段，無論皮下給藥還是靜脈給藥，均應(yīng)依據(jù)患者貧血程度、合并高血壓等并發(fā)癥以及應(yīng)用rHuEPO的規(guī)格，每周1～3次給藥。進(jìn)入維持治療期后，無論皮下注射還是靜脈給藥，均應(yīng)依據(jù)患者Hb水平的維持以及不良反應(yīng)情況，選擇每周1～2次給藥或每1～2周給藥1次。rHuEPO的臨床應(yīng)用——給藥頻率目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)EPO抵抗皮下注射rHuEPo達(dá)到300IU／(kg·wk)(總量20000IU／wk)或靜脈注射rHuEPO500IU／(kg·wk)(總量30000Iu／周)治療4個(gè)月后，Hb仍不能達(dá)到或維持靶目標(biāo)值目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)EPO抵抗的原因

最常見的原因：鐵缺乏其他原因：炎癥性疾病、慢性失血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、纖維性骨炎、鋁中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、透析不充分、ACEI／ARB的使用、和免疫抑制劑等的使用、EPO抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)再生障礙性貧血、溶血、脾功能亢進(jìn)、維生素缺乏、血紅蛋白病、惡性腫瘤等等。當(dāng)出現(xiàn)EPO抵抗時(shí)統(tǒng)評(píng)估患者身體狀況，分析潛在病因，及時(shí)針對(duì)病因進(jìn)行治療調(diào)整。目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)EPO的不良反應(yīng)——高血壓及高血壓腦病

30%～50%的患者在應(yīng)用rhu-EPO治療過程中（尤其是在治療頭3個(gè)月血紅蛋白上升期）可見，甚至發(fā)生高血壓危象。EPO的用藥劑量與高血壓的發(fā)生率呈正相關(guān)。機(jī)制比較復(fù)雜，一般認(rèn)為與血紅蛋白升高及血液粘度、血管張力增加有關(guān)；也與內(nèi)皮素釋放增多、一氧化氮生成減少及血管對(duì)去甲腎上腺素敏感性增加有關(guān)。目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)EPO的不良反應(yīng)——血栓形成或栓塞

應(yīng)用EPO治療后，除由于紅細(xì)胞增加導(dǎo)致血液粘度增加外，血小板計(jì)數(shù)也有明顯增加，同時(shí)血小板的體積下降但成分保持不變，集聚功能得到改善。在EPO治療早期，總蛋白S及游離蛋白S的活性明顯降低。因此，在應(yīng)用EPO時(shí)有發(fā)生血栓形成和栓塞的傾向。缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)EPO的不良反應(yīng)——神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)

在應(yīng)用rhu-EPO過程中：神經(jīng)系統(tǒng)方面的不良反應(yīng)有頭痛、暫時(shí)性肌痛。癲癇樣發(fā)作，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為6%（25/450），但無足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)單純性紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)

患者通常在治療>4周后貧血突然惡化(Hb下降0.5~1.0g/dl/wk)，且白細(xì)胞和血小板正常。絕對(duì)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<10000/ul。增加α-rhu-EPO劑量或改用其它紅細(xì)胞生成素后也不能控制，形成輸血依賴性。應(yīng)分析其是否與鐵、葉酸、維生素B12的缺乏，鋁中毒，感染或炎癥，失血或溶血等原因有關(guān)。若疑為PRCA時(shí)，應(yīng)作紅細(xì)胞生成素抗體試驗(yàn)，并立即停用EPO。免疫抑制劑治療可能有效。目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)腎性貧血的治療

鐵劑的使用目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)鐵代謝狀況檢測(cè)

目的：評(píng)價(jià)貧血程度、指導(dǎo)鐵劑應(yīng)用頻率：1次/1-3月下列情況應(yīng)該增加檢測(cè)頻率：開始ESA治療、ESA治療未能充分糾正貧血、近期出血、手術(shù)后、出院后、靜脈鐵劑療程結(jié)束后監(jiān)測(cè)治療反應(yīng).目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)鐵劑治療目標(biāo)－ND-CKD、PD-CKD患者

缺乏支持ND-CKD、PD-CKD患者治療目標(biāo)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)由于存在透析相關(guān)失血，HD-CKD患者治療目標(biāo)不適用于ND/PD-CKD患者對(duì)于ND/PD-CKD患者，建議采用傳統(tǒng)的鐵劑治療目標(biāo)：血清鐵蛋白>100ng/ml、TSAT>20%目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)鐵劑治療目標(biāo)——HD-CKD患者目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)鐵劑治療目標(biāo):血清鐵蛋白上限

如果血清鐵蛋白＞500ng/ml，尚沒有充分證據(jù)支持給予常規(guī)靜脈鐵劑治療沒有RCT比較血清鐵蛋白超過與低500ng/ml的療效和安全性幾乎沒有研究評(píng)價(jià)血清鐵蛋白＞500ng/ml時(shí)的鐵劑療效沒有研究提供血清鐵蛋白目標(biāo)＞500ng/ml的安全性資料大量資料表明，血清鐵蛋白＞500ng/ml患者的組織鐵儲(chǔ)備正?；蛘叱^正常水平目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)鐵量缺少的計(jì)算

劑量計(jì)算：根據(jù)以下的公式（血紅蛋白單位g/l或mmol/l）計(jì)算鐵的總?cè)鄙倭?，?duì)病人進(jìn)行個(gè)體化給藥。總劑量（mg鐵）=體重（kg）×(需達(dá)到的血紅蛋白量-實(shí)際血紅蛋白量)（g/L）×0.24+體內(nèi)儲(chǔ)備鐵量（mg）目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)鐵劑達(dá)標(biāo)方案

方案一：每次透析時(shí)使用100-200mg，使治療的總量達(dá)到1000mg，檢測(cè)血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，必要時(shí)可重復(fù)一個(gè)療程。方案二：每?jī)芍苁褂靡恢В陜H需25支，1-3個(gè)月檢測(cè)一次血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，使透析病人的鐵的儲(chǔ)備維持在一個(gè)合適的范圍內(nèi)。方案三：可將總劑量1000mg，分一次或二次注射完成，檢測(cè)血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，必要時(shí)可重復(fù)一個(gè)療程目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)靜脈鐵劑量為22-65mg/周鐵劑治療維持方法

靜脈鐵劑治療模式階段性補(bǔ)鐵每當(dāng)鐵代謝狀況低于目標(biāo)值時(shí)，給予靜脈鐵劑治療持續(xù)維持治療小劑量鐵劑規(guī)律性持續(xù)治療，維持鐵代謝狀況達(dá)標(biāo)兩種方式的鐵劑累積劑量相當(dāng)維持穩(wěn)定血清鐵蛋白水平所需：目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)鐵劑給藥途徑對(duì)于HD-CKD患者“最佳鐵劑給藥途徑為靜脈”ND-CKD/PD-CKD患者“靜脈或者口服鐵劑均可目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)PD-CKD：靜脈鐵劑VS.口服鐵劑目前四十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)Fe靜脈注射鐵劑口服鐵劑肌肉注射鐵劑鐵劑的種類右旋糖酐鐵蔗糖鐵葡萄糖酸鐵硫酸軟骨素鐵目前四十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十二點(diǎn)蔗糖鐵通常被認(rèn)為是最安全的靜脈鐵，其次是葡萄糖酸鐵，靜脈注射右