肝門膽管癌的診斷演示文稿

肝門膽管癌的診斷演示文稿目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)（優(yōu)選）肝門膽管癌的診斷目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)一.概述肝門膽管癌(HilarCholangiocarcinoma)一直是肝膽外科領(lǐng)域倍受關(guān)注和具有挑戰(zhàn)性的疑難病癥之一。近三十年來，肝門部膽管癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。由于肝門部的解剖結(jié)構(gòu)及膽管癌的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)，肝門膽管癌的臨床表現(xiàn)有其特殊之處，診斷和治療較為困難，預(yù)后差。目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)肝門膽管癌的MDCT診斷概述1肝門膽管癌的特點(diǎn)2MDCT診斷3小結(jié)

4目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)二.肝門膽管癌的特點(diǎn)(一)定義肝門膽管癌：位于膽囊管開口水平以上至左右肝管二級(jí)分支開口之間的膽管癌。范圍包括肝總管、匯合部膽管、左右肝管的一級(jí)分支以及尾葉肝管的開口。目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)二.肝門膽管癌的特點(diǎn)(二)病理病理大體上分為浸潤型、外生腫塊型和管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型，以浸潤型多見。組織學(xué)上分為腺癌、未分化癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌等。腺癌為多，又分為乳頭狀腺癌、硬化性腺癌及粘液樣腺癌。

特點(diǎn)：細(xì)胞少，纖維組織豐富。目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)二.肝門膽管癌的特點(diǎn)(三)浸潤轉(zhuǎn)移途徑浸潤轉(zhuǎn)移的發(fā)生與膽管癌細(xì)胞的分化程度密切相關(guān)。肝門膽管癌神經(jīng)侵犯局部浸潤腹膜種植淋巴轉(zhuǎn)移血管侵犯目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)二.肝門膽管癌的特點(diǎn)(四)并發(fā)癥常累及膽管開口以上部分膽管樹，引起膽管擴(kuò)張。常并發(fā)膽道及肝內(nèi)感染，影響整個(gè)肝臟功能。膽汁性肝硬化；門靜脈高壓；惡病質(zhì)癥狀。目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)二.肝門膽管癌的特點(diǎn)(五)分型目前國際上通常采用的是Bismuth-Corlette分型法I型腫瘤位于肝總管未侵犯左右肝管匯合部

II型腫瘤位于左右肝管匯合部未侵犯左右肝管

III型腫瘤位于左右肝管匯合部侵犯右肝管（Ⅲa型）或侵犯左肝管（Ⅲb型）

IV型腫瘤位于左右肝管匯合部并侵犯肝總管及左右雙側(cè)肝管

目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)二.肝門膽管癌的特點(diǎn)(六)分期

AJCC（2002）TNM分期T：Tx腫瘤不能評(píng)估；T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis原位癌；T1腫瘤局限在膽管組織內(nèi)；T2腫瘤超出膽管壁；T3腫瘤侵犯肝、胰腺和/或單側(cè)門靜脈分支(左或右)，或肝動(dòng)脈(左或右)；T4腫瘤侵犯下列任何一個(gè)部位：門靜脈主干或雙側(cè)分支，肝固有動(dòng)脈，或周邊結(jié)構(gòu)，如結(jié)腸、胃、十二指腸或腹壁。目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)二.肝門膽管癌的特點(diǎn)N：Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估；N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M：Mx不能評(píng)估；M0沒有轉(zhuǎn)移；M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)二.肝門膽管癌的特點(diǎn)TNM分期與臨床分期的關(guān)系TNM分期臨床分期0TisN0M0IAIBT1T2N0N0M0M0IIAIIBT3T1,T2,T3N0N1M0M0IIIT4任何NM0IV任何T任何NM1目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)肝門膽管癌的MDCT診斷概述1肝門膽管癌的特點(diǎn)2MDCT診斷3小結(jié)

4目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷(一)MDCT診斷技術(shù)

16排以上多層螺旋CT掃描速度快，可以完成多期增強(qiáng)掃描，有助于更客觀地反映病灶的強(qiáng)化特征，提高定性診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)延遲掃描的時(shí)間有爭(zhēng)議。16排以上MDCT平掃和增強(qiáng)宜采用3-5mm層厚。動(dòng)脈期：注射造影劑后35s；門脈期：85s；延遲期3min。掃描范圍包括整個(gè)上腹部。目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷各向同性技術(shù)，Z軸分辨率大為提高。重建目的：腫瘤病灶的范圍；與相鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系；血管受侵情況；膽管擴(kuò)張程度等。主要重建技術(shù)：容積重建（VR）；多平面重建（MPR）；曲面重建（CPR)等。

目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷(二)肝門膽管癌的MDCT表現(xiàn)根據(jù)腫瘤生長行為的不同，肝門膽管癌的MDCT表現(xiàn)不盡相同。1

浸潤型膽管壁不規(guī)則增厚

管腔狹窄甚至閉塞2外生腫塊型腫塊較明顯易侵犯肝實(shí)質(zhì)3管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型腫塊較小充填膽管，但管壁尚完整

目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷浸潤型肝門膽管癌1

浸潤型膽管壁不規(guī)則增厚

管腔狹窄甚至閉塞（右圖）肝門膽管浸潤型MT，延伸至膽總管，肝門淋巴結(jié)目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷外生腫塊型肝門膽管癌2外生腫塊型腫塊較明顯易侵犯肝實(shí)質(zhì)（右圖）肝門區(qū)軟組織腫塊，約4×3cm目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型肝門膽管癌3管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型腫塊較小充填膽管，但管壁尚完整

（右圖）肝門區(qū)膽管內(nèi)結(jié)節(jié)樣腫塊，管壁尚完整，肝門淋巴結(jié)目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷強(qiáng)化方式：絕大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢持續(xù)性強(qiáng)化。強(qiáng)化模式的病理基礎(chǔ)：腫瘤中心含豐富的纖維組織而細(xì)胞成分較少，造影劑進(jìn)入和廓清速度較緩慢。多期相增強(qiáng)掃描。客觀地反映病灶的強(qiáng)化特征；提高定性診斷的準(zhǔn)確性。目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷A.平掃示肝門區(qū)略低密度灶(長箭)，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。B.增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫塊輕度強(qiáng)化（長箭）。C.門脈期腫塊強(qiáng)化較動(dòng)脈期明顯（長箭）。目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷（上圖）平掃示肝門部膽管管壁不規(guī)則增厚（長箭），肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。（右圖）動(dòng)脈期管壁明顯強(qiáng)化。目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷膽管擴(kuò)張病變近側(cè)端膽道擴(kuò)張是膽管癌的典型征象；管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型更顯著；“軟藤樣”或“蟹足樣”；膽總管一般不擴(kuò)張。膽囊大小一般沒有改變；膽囊縮?。嚎梢蚵阅懩已姿拢荒懩以龃螅憾嘁蚰懩夜苁芮?；膽汁高密度。

肝葉萎縮：肝細(xì)胞代謝障礙→肝細(xì)胞萎縮和梗阻后纖維化→肝葉萎縮目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷浸潤轉(zhuǎn)移的MDCT表現(xiàn)神經(jīng)侵犯血管侵犯淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤腹膜種植血管侵犯目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷局部侵犯：一般認(rèn)為當(dāng)病灶與周圍器官脂肪間隙消失、周圍器官形態(tài)改變時(shí)有侵犯易侵犯肝實(shí)質(zhì)膽囊受侵：可表現(xiàn)為非特異性的膽囊壁增厚

目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷腹膜種植神經(jīng)侵犯血管侵犯淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷淋巴轉(zhuǎn)移：一般認(rèn)為淋巴結(jié)直徑大于10mm有意義假陽性假陰性

（右圖）肝門淋巴結(jié)腫大（長箭）；胰頸后方后腹膜淋巴結(jié)腫大（短箭）目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷（上圖）肝門膽管MT：肝門軟組織腫塊伴肝門及后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷局部浸潤腹膜種植神經(jīng)侵犯血管侵犯淋巴轉(zhuǎn)移目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷血管侵犯：MDCT對(duì)周圍血管受侵的顯示率較高。腫瘤累及門靜脈或肝動(dòng)脈可致血管被包繞、狹窄和變形或血管內(nèi)充盈缺損的栓子。目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤腹膜種植神經(jīng)侵犯血管侵犯目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷神經(jīng)侵犯：對(duì)某些周圍組織尤其神經(jīng)侵犯判斷困難。肝門膽管癌累及腹膜可形成腹水。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需結(jié)合其他部位或全身系統(tǒng)檢查判斷。目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷(三)鑒別診斷

浸潤型肝門膽管癌范圍較局限管壁不規(guī)則增厚或管壁毛糙增強(qiáng)后管壁強(qiáng)化

硬化性膽管炎范圍多廣泛

管壁增厚較均勻增強(qiáng)后管壁無明顯強(qiáng)化易合并自身免疫疾病短期激素試驗(yàn)治療

VS目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷

外生腫塊型肝門膽管癌肝內(nèi)膽管蟹足樣擴(kuò)張緩慢持續(xù)強(qiáng)化肝細(xì)胞肝癌肝內(nèi)膽管多不擴(kuò)張，有時(shí)壓迫主肝管可輕度擴(kuò)張“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式

VS目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷

管內(nèi)乳頭型肝門膽管癌肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯黃疸出現(xiàn)早肝門部膽管強(qiáng)化結(jié)節(jié)影緩慢持續(xù)強(qiáng)化肝門部腫大淋巴結(jié)可致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張合并其他病灶強(qiáng)化方式與其他病灶類似

VS目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷(四)MDCT與其他影像學(xué)比較MDCT掃描圖像清晰；少受肥胖、腸道氣體和操作者的主觀因素影響。目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷MDCT能客觀地顯示腫瘤部位、大小和范圍提供準(zhǔn)確的梗阻水平及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征象顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系顯示肝門周圍血管結(jié)構(gòu)及其受累情況了解肝內(nèi)、腹腔及遠(yuǎn)處有無轉(zhuǎn)移顯示肝葉的形態(tài)改變及腫瘤與尾狀葉的關(guān)系等分型分期可切除性評(píng)價(jià)目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷病例：目前四十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷目前四十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷目前四十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十八點(diǎn)三.MDCT診斷MRI優(yōu)點(diǎn)能顯示肝門部軟組織及肝實(shí)質(zhì)的改變；能在不同方位顯示血管受累情況。缺點(diǎn)清晰程度