重型肝炎的中西醫(yī)診斷及治療

重型肝炎的中西醫(yī)診斷及治療第1頁/共73頁定義

多種致病因子作用下，肝臟短期內(nèi)大量壞死和凋亡導致肝功能衰竭的一類綜合征，臨床表現(xiàn)病情重、發(fā)展快、病死率高。第2頁/共73頁病因多種肝炎病毒如:甲、乙、丙、丁、戊巨細胞病毒EB病毒皰疹病毒、腺病毒、登革熱病毒等藥物、毒物：撲熱息痛、抗結(jié)核藥等其它：如酒精損傷、自身免疫性肝病、部分惡性腫瘤等第3頁/共73頁病因我國急性或亞急性重型肝炎主要由HBV感染所致。在急性乙肝中可有1%-3%發(fā)生急性或亞急性重肝，占重肝的90%左右，其中合并HAV感染最高可達10%、合并HCV感染最高可達30%、合并HDV感染可因地而異(2%-30%)。第4頁/共73頁全國重型肝炎病因分布第5頁/共73頁發(fā)病機理病毒直接損傷(HDV)免疫損傷和凋亡

★細胞免疫：CD8+CTL、Fas/FasL

★體液免疫

★細胞因子網(wǎng)絡失衡

★其它：凝血系統(tǒng)激活、外周血淋巴細胞激

活誘導細胞死亡（AICD）等內(nèi)毒素血癥第6頁/共73頁細胞凋亡在重型肝炎發(fā)病機理中的作用肝細胞壞死是導致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝細胞壞死最重要的先決條件肝細胞凋亡與肝細胞死亡密切相關第7頁/共73頁引起肝細胞壞死凋亡的主要機制細胞因子網(wǎng)絡平衡失調(diào)氧自由基的產(chǎn)生，使肝細胞膜脂質(zhì)過氧化肝細胞膜內(nèi)外離子濃度平衡失調(diào)（鈣離子失衡導致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化應激）線粒體功能障礙第8頁/共73頁內(nèi)毒素血癥

病毒性肝炎肝枯否細胞功能↓革蘭陰性細菌感染內(nèi)毒素血癥單核巨噬細胞等＋TNF及其他前炎癥因子肝損傷第9頁/共73頁病理改變

急重肝：壞死面積≥肝實質(zhì)的2/3，或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞的重度變性壞死＞2/3者，多不能存活。亞重肝：亞大塊壞死；網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維沉積；殘留肝細胞增生成團；膽小管增生和淤膽。慢重肝：慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性（全小葉性）或亞大塊性新鮮的肝實質(zhì)壞死第10頁/共73頁實驗室檢測PT和PTA：PTA<40%TBIL：>171μmol/L或17.1～34.2μmol/L/d的速度升高AST/ALT

：存活者0.31～0.63之間死亡者>1.2

第11頁/共73頁實驗室檢測血漿膽固醇：重肝時下降“一高三低”

：高血清膽紅素、低PTA、低膽固醇、低ALT谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶：GST↑ALT↓提示預后不良乳酸：>2mmol/L,是預后兇險的指標

AFP第12頁/共73頁重型肝炎臨床診斷極度乏力、嚴重消化道癥狀、腹脹或腹水黃疸進行性加深(SB)>171μmol/L或每天上升17μmol/L以上明顯出血傾向PTA<40%肝性腦病第13頁/共73頁分型急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎第14頁/共73頁急性重型肝炎的診斷標準

急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)伴有肝性腦病的肝衰竭。第15頁/共73頁亞急性重型肝炎起病在2~24周出現(xiàn)肝衰竭癥狀第16頁/共73頁慢性重型肝炎的診斷標準

在慢性肝病基礎上，肝功能進行性減退達到重肝診斷標準第17頁/共73頁亞急性、慢性重型肝炎的分類根據(jù)病情可分為早、中、晚三期早期：符合肝衰竭的基本條件(SB、出血傾向、癥狀),未出現(xiàn)肝性腦病和腹水.PTA＞30%第18頁/共73頁亞急性、慢性重型肝炎的分類中期：符合肝衰竭的基本條件,

有輕度≤Ⅱ

。肝性腦病、有腹水,有出血傾向20%＜PTA≤30%第19頁/共73頁亞急性、慢性重型肝炎的分類晚期：符合肝衰竭的基本條件,有≥Ⅱ

?以上肝性腦病，腦水腫,嚴重并發(fā)癥，有MODS或MOF.PTA≤20%

第20頁/共73頁有些所謂急性或亞急性重型肝炎，實際上是在靜息的慢性乙型肝炎或慢性無癥狀HBV感染基礎上的病毒再活動(reactivation)而引起，即所謂AonC(acuteonchronic)。再活動指HBV復制由低水平轉(zhuǎn)為高水平，或因重疊其他肝炎病毒而激發(fā)，或接受免疫抑制劑、細胞毒性藥物治療或手術創(chuàng)傷，使原已靜息的病毒再次活躍復制，也可因病毒變異而自發(fā)活動。

第21頁/共73頁重型肝炎并發(fā)癥

出血：發(fā)生率41~75%，病死率

10~65%腦水腫和肝性腦?。杭敝馗文X水腫發(fā)生率可達80%繼發(fā)感染：肺部感染、SBP及敗血癥肝腎綜合征:發(fā)生率41.95~79.2%

第22頁/共73頁重型肝炎的西醫(yī)治療治療原則◆早診斷、早治療

◆綜合治療(包括藥物、人工肝支持系統(tǒng)及肝移植等)◆積極防治各種并發(fā)癥

第23頁/共73頁重型肝炎的治療模式

內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植第24頁/共73頁國內(nèi)報道病死率1974年為80%1975年為65%1980年為55%全國重型肝炎攻關組七五期間收治的453例，病死率43.27%第25頁/共73頁內(nèi)科綜合治療基礎治療促進肝細胞再生免疫調(diào)節(jié)抗病毒治療免疫抑制劑第26頁/共73頁ICU監(jiān)護保證足夠熱量少量多次輸注新鮮血漿或全血有腹水、腦水腫及浮腫者，以低鹽(1g/天)維持水電解質(zhì)平衡腸道清潔劑及口服乳果糖

基礎治療第27頁/共73頁促肝細胞再生1.促肝細胞生長素：120μg/d×4~8周對重型肝炎的總臨床效果:顯效34.0%;有效44.4%;無效21.6%;總有效78.4%

第28頁/共73頁促肝細胞再生2.前列腺素E1：20μg-40μg/d×1~2周機制：抑制TNFα、IL-1、IL-2合成改善肝臟循環(huán)第29頁/共73頁干擾素拉米夫啶，阿德福韋等磷甲酸鈉(foscarnet)等其他類抗病毒治療第30頁/共73頁國內(nèi)外公認有效地抗HBV藥物干擾素類普通干擾素a聚乙二醇干擾素a核苷（酸）類似物拉米夫定阿德福韋(賀維力)恩替卡韋第31頁/共73頁失代償期乙型肝炎肝硬化患者治療指征為HBVDNA陽性，ALT正?；蛏?。治療目標是通過抑制病毒復制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，但抗病毒治療本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。干擾素治療可導致肝衰竭，因此，屬禁忌證(Ⅱ)。在其知情同意的基礎上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷(酸)類藥物(II-2)。第32頁/共73頁n=27 n=22 n=17Baseline 52 104白蛋白中位數(shù)(g/dL)膽紅素中位數(shù)(mg/dL)43.532.51.5221Perrilloetal.Hepatology2001賀普丁?改善ESLD患者的肝功能治療周數(shù)第33頁/共73頁賀普丁?治療提高終末期肝病病人的生存率HistoricalComparisons13245020406010080LamivudineindecompensatedCHB1Cirrhosis2Decompensatedcirrhosis314%55%70%Patientssurviving(%)YearsPerrilloetal.,20011,

Weissbergetal.,19842,andDeJonghetal.,19923

第34頁/共73頁賀普丁不僅可以持續(xù)抑制HBVDNA的復制，更重要的是由此可以改善肝臟組織學從而阻止疾病進展急性感染

慢性攜帶者緩解慢性肝炎穩(wěn)定疾病進展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡失代償性肝硬化(死亡)第35頁/共73頁免疫治療免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法。對于有抗病毒適應證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷(酸)類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽α11.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個月(II-3)。第36頁/共73頁免疫調(diào)節(jié)療法

●胸腺肽α-1(日達仙、基泰、邁普新等)

日達仙治療過程中AFP動態(tài)改變(ng/L)治療中組別n治療前治療后1周3d7d15d

治療組24216±103407±3921215±5112916±1927

2103±1245對照組21232±128

266±254240±180306±289

257±293

趙英仁葉峰等陜西醫(yī)學雜志2004第37頁/共73頁免疫抑制劑●糖皮質(zhì)激素：1.利少弊多

2.與抗病毒藥合用

3.缺乏多中心隨機雙盲對照研究?！衩狗铀狨ィ荷刑幱谂R床研究階段第38頁/共73頁其他抗病毒藥物及中藥治療

苦參素(氧化苦參堿)具有改善肝臟生化學指標及一定的抗HBV作用。但其抗HBV的確切療效尚需進一步擴大病例數(shù)，進行嚴格的多中心隨機對照臨床試驗加以驗證。中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國應用廣泛，其抗病毒療效尚需進一步驗證。第39頁/共73頁人工肝血液凈化技術血漿置換（PE）、血液灌流、血液濾過、血液透析、血漿吸附等分子吸附循環(huán)系統(tǒng)(MARS)培養(yǎng)肝細胞型生物人工肝

混合型生物人工肝第40頁/共73頁第41頁/共73頁第42頁/共73頁第43頁/共73頁肝移植原位肝移植（OLT）輔助肝移植（ALT）

﹡異位輔助性肝移植

﹡原位輔助性肝移植

第44頁/共73頁肝移植標準

英國皇家學院標準（非對乙酰氨基酚病因）：PT>100″或符合以下三條者（1）

年齡<10歲或>40

歲（2）

非甲非乙型肝炎，氟烷或藥物性（3）

從黃疸出現(xiàn)至II度昏迷

>7天（4）

PT>50″

（5）

T-Bil>300μmol/L。第45頁/共73頁肝移植標準

Clichy標準：（北歐應用較多）①昏迷或神志不清（相當于肝性腦病3-4級）②V因子<20%(年齡<30歲)或V因子<30%(年齡>30歲)。第46頁/共73頁肝移植標準2000年日本急性肝功衰竭研究會等提出的指征

1、

黃疸至腦病發(fā)生間期>14天；2、

腦病出現(xiàn)時TBil>20mg/dl；3、

腦病出現(xiàn)時CT肝容積<600cm3

；4、

經(jīng)3天肝輔助療法腦病未改善；以上4項符合3項者為肝移植適應證。第47頁/共73頁其它治療研究內(nèi)毒素抗體：臨床療效和安全性有待進一步探討細胞因子拮抗劑：可溶性CD14和LPS結(jié)合位點的單克隆抗體，目前正在研究中肝細胞移植肝組織工程第48頁/共73頁并發(fā)癥的治療補充凝血因子應用抑酸藥降低門脈壓局部止血藥等出血第49頁/共73頁并發(fā)癥的治療肝性腦病和腦水腫降低血氨、消除血中有毒物質(zhì)糾正氨基酸比例失衡、減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生脫水利尿，適度降低體溫

第50頁/共73頁并發(fā)癥的治療肝性腦病和腦水腫谷氨酸鉀鈉的認識已有40多年的歷史暫時性降低血氨不能改善腦組織內(nèi)的氨濃度可引起代謝性堿中毒加重腦水腫第51頁/共73頁并發(fā)癥的治療肝腎綜合征重在預防

內(nèi)科治療效果差

肝移植可以提高生存率

第52頁/共73頁國外Gines等報道應用特利加壓素(terlipressin0.5-2mg/4hiv)與白蛋白聯(lián)合靜脈滴注方法對9例肝腎綜合征患者治療9天后，有7例逆轉(zhuǎn)，包括血肌酐降至1.5mg/dl以下，血液循環(huán)改善，同時抑制了血管緊張素系統(tǒng)的活性。血漿置換加血液透析或濾過，對肝腎綜合征會有相當療效。第53頁/共73頁并發(fā)癥的治療自發(fā)性細菌性腹膜炎

聯(lián)合應用抗菌藥

氨基糖苷類有較強的腎毒性，不做首選

初期用藥時通常不需聯(lián)合應用抗厭氧菌藥物第54頁/共73頁并發(fā)癥的治療自發(fā)性細菌性腹膜炎

腹腔穿刺注射給藥？抗感染療程一般推薦為3周,至少為2周

第55頁/共73頁中醫(yī)對重型肝炎的認識重型肝炎因發(fā)病急、病情重，以黃疸、神昏、出血等為主要表現(xiàn)，相當于中醫(yī)學“急黃”、“瘟黃”、“血癥”范疇。

第56頁/共73頁中醫(yī)對重型肝炎的認識《傷寒論》114條：“太陽病中風，……，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃，……，陽盛則欲衄，陰虛則小便難，……，或不大便，久則譫語，手足躁擾，捻衣摸床?！钡?7頁/共73頁中醫(yī)對重型肝炎的認識《諸病源侯論?急黃侯》：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也?！钡?8頁/共73頁中醫(yī)對重型肝炎的認識《沈氏尊生?黃疸》：“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱瘟黃，殺人最急?！钡?9頁/共73頁病因疫毒濕熱痰濁瘀血第60頁/共73頁病機疫毒熾盛，灼津為痰，痰熱互結(jié)，熏蒸肝膽，膽汁外溢導致黃疸。痰火蒙閉清竅，上擾神明，則神昏譫語；濕熱彌漫三焦，決瀆失司，則二便不利，腹大堅滿；熱盛破血妄行則肌衄、齒衄、吐血、便血。濕濁、痰飲或瘀血郁閉體內(nèi)，肝膽疏泄不利，膽汁不循常道外溢則發(fā)黃，痰濁上蒙清竅則神昏。第61頁/共73頁辨證施治

中醫(yī)根據(jù)重型肝炎的癥狀及舌脈主要分為：熱毒熾盛型、濕熱內(nèi)蘊型、濕濁蒙竅型、氣陰兩虛型。以下將分別論述：

第62頁/共73頁熱毒熾盛臨床表現(xiàn)：黃疸迅速加深，高熱煩渴，狂燥譫語，腹瀉腹?jié)M，嘔吐不食，大便干結(jié)，小便少，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。治則：清熱解毒涼血方藥：犀角地黃湯加減：水牛角、生地黃、丹皮、赤芍、茵陳、大黃等，同時可配服安宮牛黃丸或靜脈點滴醒腦靜注射液，如胃滿嘔吐難以口服者，可改為中藥灌腸。第63頁/共73頁濕熱內(nèi)蘊

臨床表現(xiàn)：

身目重度黃染，腹?jié)M或腹脹大，小便不利，下肢浮腫，納差乏力，舌質(zhì)暗紅，苔白膩或黃，脈弦滑。治則：清熱利濕退黃方藥：茵陳蒿湯合四苓湯，茵陳、梔子、大黃、金錢草、白術、茯苓、澤瀉，靜脈點滴茵梔黃注射液或清開靈注射液。

第64頁/共73頁濕濁蒙竅

臨床表現(xiàn)：身目黃染深重，面色晦暗，神識恍惚，惡心欲嘔，腹脹大，尿少，大便溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡。

治則：化濕瀉濁開竅方藥：菖蒲郁金湯加減：石菖蒲、郁金、藿香、蔻仁、白術、茯苓、澤瀉、陳皮、厚仆，神昏者可配合蘇和香丸或至寶丹。第65頁/共73頁氣陰兩虛

臨床表現(xiàn)：黃色晦暗，面色黎黑，極度乏力，氣短懶言，腹脹甚，不思飲食，皮膚瘀斑，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈沉細無力。

治則：益氣養(yǎng)陰、回陽救逆

方藥：生脈飲合參附湯加減：人參、麥冬、五味子、制附子，或用獨參湯，可靜點參附注射液或參脈注射液。

第66頁/共73頁預后分析指