診斷學(xué)基礎(chǔ)課件：心電圖講稿

心電圖概述：心臟不斷地有節(jié)奏的收縮和舒張，而心臟的機(jī)械性活動(dòng)由電活動(dòng)誘發(fā)，即電－機(jī)械收縮耦連。

心臟激動(dòng)所產(chǎn)生的微小電流可傳到體表，使體表不同部位發(fā)生電位改變。如果在體表放置兩個(gè)電極，分別用導(dǎo)聯(lián)線聯(lián)接到心電圖機(jī)的兩端（正極和負(fù)極），將體表電位記錄下來(lái)，形成一條連續(xù)的曲線，即為心電圖。臨床意義一、心臟本身病變：1.結(jié)構(gòu)改變：心房肥大、心室肥厚、心肌病2.心肌缺血、心肌梗塞3.心律失常二、藥物影響、電解質(zhì)紊亂三、其它疾患：心包病變、淀粉樣變、甲狀腺疾病、中風(fēng)、肺部疾病等一、心電圖的導(dǎo)聯(lián)臨床上常用的導(dǎo)聯(lián)共有12個(gè)，包括6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和avR、avL、avF）和6個(gè)單極心前導(dǎo)聯(lián)（v1、v2、v3、v4、v5、v6），稱(chēng)為常規(guī)導(dǎo)聯(lián)。

實(shí)際上各導(dǎo)聯(lián)電路的選擇裝置都安裝在心電圖機(jī)內(nèi)，只要把電極安置妥當(dāng)，導(dǎo)線連接正確，按動(dòng)導(dǎo)聯(lián)選擇鍵，即可接通該導(dǎo)聯(lián)的電路。心電圖機(jī)上的導(dǎo)聯(lián)線一般均以固定顏色表示，慣例是：紅色接右上肢黃色接左上肢綠色接左下肢黑色接右下肢白色接胸壁各點(diǎn)

雙極肢導(dǎo)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

）肢體導(dǎo)聯(lián)

加壓肢導(dǎo)（avR、avL、avF

）標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)

是雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映兩個(gè)肢體之間的電位差，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式

2.胸前導(dǎo)聯(lián)(V1-V6)為單極導(dǎo)聯(lián)聯(lián)接方法：正極（探查電極）放置胸前固定部位負(fù)極設(shè)定為無(wú)干電極（中心電站）（見(jiàn)圖）

心電產(chǎn)生原理

1.心肌細(xì)胞靜息電位與動(dòng)作電位

心電產(chǎn)生原理

2.除極與復(fù)極過(guò)程的電偶學(xué)說(shuō)

心電產(chǎn)生原理

3.容積導(dǎo)電概念與體表心電位強(qiáng)度導(dǎo)聯(lián)軸額面六軸系統(tǒng)橫面六軸系統(tǒng)

導(dǎo)聯(lián)軸的用途在于它可以使我們運(yùn)用幾何學(xué)投影的原理來(lái)確定心電向量在各導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生電位變化的規(guī)律。QRS環(huán)第一節(jié)心電圖基本知識(shí)四、心電圖與心電向量環(huán)的關(guān)系

二、正常心電圖段如何對(duì)心電圖做出正確的測(cè)定記錄心電圖的小格縱軸代表電壓，橫軸代表時(shí)間。測(cè)定橫軸表示心率和節(jié)律，時(shí)間間隔也用于測(cè)定由心臟的一部分到另一部分的電活動(dòng)時(shí)間。沿縱軸測(cè)定代表體表電壓。此電壓表明所有心肌細(xì)胞電活動(dòng)的總和。單次心電圖描記可出現(xiàn)不正常，但經(jīng)不同時(shí)間一系列的描記即可顯而易見(jiàn)其他情況。三、心電圖各波、段、間期的測(cè)量（一）P波：為心房除極波

1.方向：Ⅰ、Ⅱ、avF、V2～V6直立，avR倒置，其余多變化。

2.形態(tài)：圓鈍形，可有輕微切跡。電壓肢體導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.2mV。

3.時(shí)間：不超過(guò)0.11秒。P波意義心動(dòng)周期的第一個(gè)波代表著心房肌的電活動(dòng)，稱(chēng)之為P波。P波的開(kāi)始部表示右房電活動(dòng)的開(kāi)始，P波的中部代表右房電活動(dòng)的終止及左房電活動(dòng)的開(kāi)始，P波的終末部代表心房電活動(dòng)的結(jié)束。代表心房電激動(dòng)恢復(fù)的Ta波常被心室的除極波所掩蓋。（二）P-R間期：

從P波起始點(diǎn)測(cè)量到QRS波起始點(diǎn)距離，代表心房除極開(kāi)始到心室除極開(kāi)始的時(shí)間，包括心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)、房室結(jié)傳導(dǎo)及希氏束傳導(dǎo)時(shí)間。正常成人P-R間期0.12～0.20秒，通常P-R間期與年齡、心率相關(guān)，年齡小心率快，P-R間期短。老年人及心動(dòng)過(guò)緩者P-R間期稍延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過(guò)0.22S。Ta波Ta波：是心房的復(fù)極波。電壓較P波顯著為小，方向與P波相反。由于電位很低，時(shí)間上又與QRS波群及S-T段重疊，故一般不易察覺(jué)。僅在房室傳導(dǎo)阻滯、心房肥大等情況下方可見(jiàn)到。心動(dòng)過(guò)速時(shí)Ta波可加深，致使P-R段下斜或S-T段的J點(diǎn)壓低。（三）QRS波群：為心室除極的綜合波，代表整個(gè)心室除極的電位變化。

1.時(shí)間：正常成人為0.06～0.10秒，最寬不超過(guò)0.11S。正常成人，VATV1<0.03s,VATV5<0.05s,

QRS波群時(shí)間與VAT延長(zhǎng)，見(jiàn)于心室肥大、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征2.波形和振幅：胸導(dǎo)聯(lián)(V1

～V6)

：V1、V2呈rS型。

RV1<1.0mv，V1R/S<1。V5、V6呈qR，qRs，Rs或R型。

RV5<2.5mv，V5R/S>1。V3、V4的R波和S波大致相等，呈RS型，稱(chēng)左右室過(guò)度圖形。肢導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF）avR主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型；R波（掁幅）不超過(guò)0.5mv。avL與avFQRS可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型R波（振幅）avL應(yīng)<1.2mv;avF應(yīng)<2.0mv

Ⅰ

應(yīng)<1.5mv

心臟順鐘向及逆鐘向轉(zhuǎn)位的測(cè)量及其意義順鐘向轉(zhuǎn)位：可見(jiàn)于右心室肥大。逆鐘向轉(zhuǎn)位：可見(jiàn)于左心室肥大。這種轉(zhuǎn)位圖形亦可見(jiàn)于正常人。

正常人：

肢導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅絕對(duì)值相加≥0.5mV，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅絕對(duì)值相加≥0.8mV，低電壓：

振幅小于上述數(shù)值稱(chēng)為低電壓。常見(jiàn)于心包積液，肺氣腫或肥胖者。

3.Q波：正常人振幅<同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4（Q<1/4R），時(shí)間<0.04秒。(Ⅲ、avR、avL可稍大) V1、V2不應(yīng)有q波，可呈QS波。

V5、V6可有正常小q波。 如Q波超過(guò)正常（異常增大），見(jiàn)于心?；蛐募〔〉取點(diǎn)

QRS波群終末部與S-T段起始部的交接點(diǎn)，稱(chēng)J點(diǎn)。大多在等電位線上，但常隨S-T段偏移而發(fā)生移位。

J點(diǎn)上移:因心室除極尚未完全結(jié)束而部分心肌已開(kāi)始復(fù)極。

J點(diǎn)下移:因心動(dòng)過(guò)速等原因，使心房復(fù)極與心室除極同時(shí)進(jìn)行，導(dǎo)致心房復(fù)極波（Ta）重疊于QRS波群后段而引起。J4.ST段：

為QRS波終末點(diǎn)至T波起始點(diǎn)之間的水平線段。正常ST段接近等電位線,或有輕度的上下偏移。ST段下移：任何導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過(guò)0.05mV。ST段抬高：

胸導(dǎo)聯(lián)V1～V3不應(yīng)超過(guò)0.3mV，肢導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)V4～V6不應(yīng)超過(guò)0.1mV。正常人上抬的S-T段形態(tài)稍向上凹（即弓背向下），且常與其后面一個(gè)較高的T波相連接。

S-T段下移超過(guò)正常范圍是心肌缺血、心肌損害的征象，也可見(jiàn)于低血鉀、洋地黃作用、心室肥厚及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。

S-T段上抬超過(guò)正常范圍且弓背向上，常見(jiàn)于急性心肌梗死，若為弓背向下則見(jiàn)于急性心包炎。亦可見(jiàn)于變異性心絞痛、室壁瘤、Brugada綜合癥。5.T波：

為心室復(fù)極波，代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位改變。正常的T波是一個(gè)不對(duì)稱(chēng)的寬大而光滑的波，其前肢較長(zhǎng)，后肢較短。（1）.方向：與同導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向相同，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6直立，avR倒置，其余導(dǎo)聯(lián)多變化。（2）.振幅：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T≥1/10R。（Ⅲ、avL、avF、V1～V3

除外）正常人胸導(dǎo)聯(lián)T波振幅可高達(dá)1.2～1.5mV

T波

在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，

T波低平、雙向或倒置常見(jiàn)于心肌缺血、心肌損害、低血鉀或洋地黃作用、心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等。

T波輕度增高無(wú)臨床重要性，若顯著增高則見(jiàn)于急性心肌梗死早期與高血鉀。

6.Q-T間期：

從QRS波起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時(shí)間，代表心室除極和復(fù)極全過(guò)程所需時(shí)間。

Q-T間期長(zhǎng)短與心率快慢有關(guān)，心率60～100次/分時(shí)，Q-T應(yīng)在0.32～0.44秒之間。QT間期測(cè)量1.在不同導(dǎo)聯(lián)的QT間期常有所不同，“T波分散”發(fā)生于T波終末部，在某些導(dǎo)聯(lián)是在等電位線上。在諸導(dǎo)聯(lián)中測(cè)得結(jié)果最長(zhǎng)的QT間期應(yīng)認(rèn)為是真正的QT間期。

2．u波可合并在T波內(nèi)產(chǎn)生TU交界區(qū)，并非在等電位線，此u波的起點(diǎn)應(yīng)視為QT間期的終未。3．心率快時(shí)P波可埋沒(méi)在T波內(nèi)而產(chǎn)生TP交界區(qū)．它不在等電位線上，此時(shí)，P波開(kāi)始應(yīng)視為QT間期的結(jié)束。Q-T間期

Q-T間期延長(zhǎng)有較重要的意義，常見(jiàn)于心肌缺血、心肌損害、心室肥大、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、低血鈣、低血鉀及胺碘酮、奎尼丁等藥物影響。

Q-T間期顯著延長(zhǎng)伴T(mén)波異?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

Q-T間期縮短可見(jiàn)于高血鈣和洋地黃效應(yīng)等。7.U波：

是T波之后0.02～0.04S出現(xiàn)的小圓形波，方向與T波一致，振幅很?。ㄍǔ！?.2～0.3mV）。

U波增高見(jiàn)于低血鉀，也可見(jiàn)于服用奎尼丁、洋地黃、腎上腺素等藥物之后。

U波倒置見(jiàn)于高血壓性心臟病或冠心病心肌缺血等。。三、平均心電軸1.概念平均心電軸是心室除極過(guò)程中全部瞬間向量的綜合，借以說(shuō)明心室在除極過(guò)程這一總時(shí)間平均電勢(shì)的方向和強(qiáng)度。

一般采用肢導(dǎo)Ⅰ和Ⅲ測(cè)量平均心電軸。也可用同樣方法測(cè)量P波和T波電軸。1.檢查方法有目測(cè)法和計(jì)算法（1）目測(cè)法：根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向，估測(cè)心電軸的大致方位（正?；蜃?、右偏移）。若Ⅰ、ⅢQRS

主波均向上為心電軸正常

(0°~90

°);

若ⅠQRS主波向下，則心電軸右偏;

若ⅢQRS主波向下，則心電軸左偏。(2)計(jì)算法：計(jì)算出Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波幅正向負(fù)向代數(shù)和后，查表求出其準(zhǔn)確度數(shù)。

IR+10ⅢR+8

q-2s-2QRSⅠ=8mmQRSⅢ=6mm

2.臨床意義正常心電軸在0°~90

°

之間。電軸輕度左偏0°~-30

°，-30°~-90

°為明顯左偏，見(jiàn)于妊娠、腹水、肥胖、橫位心，左室肥厚和左前分支阻滯心電軸輕度右偏，90°~110

°，>110

°為明顯右偏，見(jiàn)于右室肥大，左后分支阻滯，也可見(jiàn)于廣泛心肌梗死等。異常心電圖一、心房與心室肥大（一）心房肥大

1.左房肥大

(1)P波形態(tài)：PⅠ、Ⅱ、avL、V5增寬、切跡或雙峰，峰間距≥0.04秒。

(2)P波時(shí)間：≥0.11秒。

(3)P波電壓：正常，<0.25mV。（4）ptfV1≥0.04mms*******

多見(jiàn)于風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者，稱(chēng)“二尖瓣型”P(pán)波。2.右房肥大：(1)P波形態(tài)：高聳尖銳，Ⅱ、Ⅲ、avF明顯(2)P波電壓：增高，PⅡ、Ⅲ、avF≥0.25mV。(3)P波時(shí)間：正常，<0.11秒。多見(jiàn)于肺心病患者，稱(chēng)“肺型P波”。3.雙房肥大：

P波電壓增高，時(shí)間增寬或呈雙峰型P波，常見(jiàn)于風(fēng)心病及先心病患者。左心室肥大

正常情況下，左心室的位置偏于心臟的左后下方，且左室壁的心肌明顯厚于右心室，故正常情況下左右兩心室的綜合向量表現(xiàn)為左室占優(yōu)勢(shì)的特征。當(dāng)左心室肥大時(shí)，這種優(yōu)勢(shì)顯得更加突出。

1.左室肥大

(1)QRS電壓增高：

RV5,V6>2.5mV，RV5+SV1>4.0mV(男性)，>3.5mV(女性)。

RI>1.5mV，RavL>1.2mV、RavF>2.0mV。RI+SⅢ>2.5mV，RⅡ+RⅢ>4.0mV

(2)

心電軸左偏，一般不超過(guò)-30°(3)

QRS時(shí)間：增寬，為0.10～0.11秒。(4)ST-T改變：STV5、V6下移>0.05mV，TV5、V6低平、雙向或倒置。左心室肥大常見(jiàn)于高血壓性心臟病、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、冠心病、心肌病等。右心室肥大

正常情況下，右心室壁的厚度僅為左心室壁的1/3左右，輕度右心室肥大時(shí)左室向量仍占優(yōu)勢(shì)，只有右心室肥大到一定程度時(shí)，才能使整個(gè)心室的綜合向量指向右前方，從而使QRS波群的形態(tài)與電壓發(fā)生相應(yīng)改變。2.右室肥大(1)V1

R/S≥

1

(2)RV1+SV5>1.05mV(重癥>1.2mV)(3)心電軸右偏≥90

°（重癥110°）(4)avRR/S或R/q≥1（或R

>0.5mV）(5)少數(shù)病人V1呈QS型，qR（除外心肌梗塞）(6)ST-T改變V1、V2波雙向或倒置，ST段下移右心室肥大常見(jiàn)于慢性肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟?。ㄈ缍獍戟M窄等）和先天性心臟?。ㄈ绶咳?、室缺及肺動(dòng)脈瓣狹窄等）。正常嬰幼兒因右室優(yōu)勢(shì)可表現(xiàn)為類(lèi)似的心電圖波形。3.雙側(cè)心室肥大

當(dāng)左右心室同時(shí)肥大時(shí)，兩側(cè)增大的電壓（電力）互相抵銷(xiāo)，則心電圖無(wú)特殊表現(xiàn)可出現(xiàn)大致正常心電圖或單側(cè)心室肥大；只有約1/4的病例出現(xiàn)雙側(cè)心室肥大的心電圖改變。（1）左右室肥大圖形

RV1、V2>1.0mV

，RV5V、V6>2.5mV

（2）胸導(dǎo)左室肥大表現(xiàn)：如RV5、V6>2.5mV但電軸右偏>

90

°（右室肥大表現(xiàn)）。胸導(dǎo)聯(lián)左室肥大表現(xiàn)：如RV5、V6

>2.5mV

，但SV5加深，且RavR>0.5mV（右室肥大表現(xiàn)）雙心室肥大多見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，或二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜病，或某些先天性心臟?。ㄈ缡胰薄?dòng)脈導(dǎo)管未閉）、心肌病等。（二）心肌缺血心肌缺血與ST-T改變（1）心內(nèi)膜下心肌缺血，T波直立、高大。（2）心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或梗塞），T波倒置。（3）ST改變：心肌缺血除T波改變外，可出現(xiàn)ST改變，表現(xiàn)ST呈水平型或下斜型下移≥0.1mV。2.ST-T改變的臨床意義（1）典型心絞痛：平靜心電圖正常，心絞痛發(fā)作時(shí)ST段下降，T波低平、雙向或倒置。（2）變異型心絞痛：

ST抬高伴T(mén)波高聳。常在安靜狀態(tài)發(fā)生，疼痛重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生心肌梗塞，休息時(shí)疼痛不能緩解，含硝酸甘油效果差。

（3）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足：

1）ST段下移：除avR導(dǎo)聯(lián)外，ST段呈缺血型（水平型、下垂型）下移≥0.05mV。

2）T波改變：T波低平、雙向或倒置。

(4)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：陽(yáng)性（平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、二階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）

(5)繼發(fā)性ST-T改變發(fā)生在心室肥厚及束支阻滯時(shí)的ST-T改變。（三）心肌梗塞1.基本圖形：

當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，心電圖表現(xiàn)T波倒置，ST段抬高和異常Q波。（1）“缺血性”改變：心內(nèi)膜下心肌缺血，T波對(duì)稱(chēng)性增高、直立。心外膜下心肌缺血，T波對(duì)稱(chēng)性倒置。（2）“損傷性”改變：

表現(xiàn)ST偏移：心內(nèi)膜下心肌或?qū)?cè)心肌損傷，ST壓低。心外膜下心肌損傷，ST抬高。一般ST抬高不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么轉(zhuǎn)變?yōu)樾募」Ｈ?。?）“壞死性”改變：表現(xiàn)為異常Q波或QS波，

Q波時(shí)間>0.04S，深度>同導(dǎo)聯(lián)R的1/4（Q>1/4R）以上三種圖形中：

1）缺血性T波改變常見(jiàn)，對(duì)心梗診斷特異性差，引起T波改變?cè)蚝芏唷?/p>

2）損傷性ST改變少見(jiàn)，對(duì)心梗診斷特異性強(qiáng)，也可見(jiàn)于變異性心絞痛。

3）只有典型的壞死性Q波改變，是診斷心梗的可靠依據(jù)。如果缺血性T波，損傷性ST和壞死性Q波改變并存，且出現(xiàn)演變規(guī)律，對(duì)心肌梗塞的診斷最可靠。2.心肌梗塞心電圖的演變與分期：（1）早期（超急性期）：

梗塞后10余分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)生心肌缺血和損傷的心電圖改變，表現(xiàn)巨大高聳T波和斜升ST段抬高形成單向曲線，但不出現(xiàn)異常Q波。

（2）急性期：

梗塞后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，從ST段抬高呈單向曲線伴有異常Q波至ST段恢復(fù)到等電線（基線）。在此期，壞死性Q波，損傷性ST抬高和缺血性T波倒置同時(shí)并存。

ST持續(xù)抬高半年以上應(yīng)考慮室壁瘤形成。（3）近期（恢復(fù)期）：

梗塞后數(shù)周至數(shù)月，從ST段恢復(fù)到等電線至倒置T波恢復(fù)到正?；騎波恒定倒置，壞死性Q波持續(xù)存在。（4）陳舊期（慢性穩(wěn)定期）：

梗塞后數(shù)月（3-6個(gè)月）至數(shù)年，T波恢復(fù)正?；蜷L(zhǎng)期無(wú)變化，通常留有異常Q波。近年來(lái)，對(duì)急性心肌梗塞實(shí)施溶栓治療后，可不出現(xiàn)上述演變過(guò)程。3.心肌梗塞的定位診斷：

主要根據(jù)異常Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)，再結(jié)合ST抬高與T波倒置來(lái)決定心肌梗塞的部位（圖4-4-6）：心梗的定位診斷（四）心律失常 正常的心臟沖動(dòng)起源于竇房結(jié)心房房室交界區(qū)房室束支浦氏纖維心室肌。 當(dāng)沖動(dòng)起源點(diǎn)，頻率、傳導(dǎo)順序以及傳導(dǎo)速度中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常則稱(chēng)為心律失常。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由細(xì)胞到細(xì)胞傳導(dǎo)自律細(xì)胞–竇房結(jié)，房室結(jié)特殊分化束–希氏束,浦肯野纖維由神經(jīng)和激素調(diào)節(jié)（神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因素）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)支配心房組織房室結(jié)希氏束左右束支浦肯野纖維心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的起搏系統(tǒng)1.竇性心律及竇性心律失常凡起源于竇房結(jié)的心律，稱(chēng)為竇性心律竇性心律一般屬于正常或基本正常心律。(1)竇性心律的心電圖特征：

①PⅠ、Ⅱ直立，PavR倒置；

②

P-R間期>0.12S；

③頻率40-150次/分，（正常60-100次/分）；

④P-P間隔之差<0.16S。（2）竇性心動(dòng)過(guò)速：竇性頻率>100次/分。（3）竇性心動(dòng)過(guò)緩：竇性頻率<60次/分。（4）竇性心律不齊：竇性長(zhǎng)短P-P間距之差>0.16S。（5）竇性靜止：亦稱(chēng)竇性停搏，心電圖表現(xiàn)在規(guī)律的P-P間期中突然脫落一個(gè)P波，長(zhǎng)短P-P間隔無(wú)倍數(shù)關(guān)系（圖4-4-7），竇性靜止后常見(jiàn)逸搏。心電圖表現(xiàn)：（1）嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率<50次/分。（2）竇性靜止或竇房阻滯。（3）竇性心動(dòng)過(guò)緩伴室上性快速心律失常（如房速、房撲和房顫等），又稱(chēng)慢-快綜合征。（4）竇性靜止時(shí)，不出現(xiàn)交界性逸搏，或發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，則稱(chēng)為雙結(jié)病變。（6）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）簡(jiǎn)稱(chēng)病竇綜合征2.過(guò)早搏動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)早搏）竇房結(jié)及其以下某一異位起搏點(diǎn)自律性增高，在竇房結(jié)下傳的沖動(dòng)到達(dá)該處之前發(fā)出的沖動(dòng)，稱(chēng)為早搏（期前收縮）。按起源部位不同分為竇性、房性、交界性和室性四種，以室性多見(jiàn)。(1)室性早搏：早搏起源于心室，其心電圖表現(xiàn)：QRS波群提前出現(xiàn)，其形狀寬大、粗鈍或有切跡，其前無(wú)相關(guān)P波；QRS時(shí)間延長(zhǎng)，一般≥0.12秒；T波方向與QRS主波方向相反；一般聯(lián)律間期相等，有完全性代償間歇（早搏QRS波與其前后兩個(gè)QRS波間距≥兩個(gè)正常的R-R間距（圖4-4-8）。(2)

房性早搏：早搏起源于心房，其心電圖表現(xiàn)：P波提前出現(xiàn)，其形狀與竇性P波不同，但P-R間期>0.12秒；QRS波群形態(tài)與主導(dǎo)心律者相同，伴室內(nèi)差傳時(shí)可輕度變形；有不完全性代償間歇（早搏P波與其前后兩個(gè)竇性P波間距<兩個(gè)竇性P-P間距，圖4-4-9）。(3)

交界性早搏：早搏起源于交界區(qū)，其心電圖表現(xiàn)：提前出現(xiàn)QRS-T波群和逆行P-波，QRS波群與竇性者相同；逆行P-波位于QRS波群之前或之后，在QRS之前者P--R<0.10秒，在其后者R-P-<0.20秒；有完全性代償間歇（圖4-4-10）。3.異位性心動(dòng)過(guò)速：當(dāng)異位起搏點(diǎn)自律性增高，連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上早搏，稱(chēng)為陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。根據(jù)起源部位不同，分為房性、交界性和室性三種。房性及交界性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，由于心率過(guò)快，不能辨識(shí)P波，兩者難以鑒別時(shí)，統(tǒng)稱(chēng)為室上性心動(dòng)過(guò)速。（1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）:

異位起搏點(diǎn)位于心室以上的部位連續(xù)出現(xiàn)一系列過(guò)速Q(mào)RS波群，QRS形態(tài)正常，通常在0.10秒以?xún)?nèi)。心律均齊，頻率在160～220次/分（圖4-4-11）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波前有P波時(shí)，且P-R>0.12秒者為房性心動(dòng)過(guò)速。如QRS波前有逆行P-波時(shí)，P--R<0.10秒者為交界性心動(dòng)過(guò)速。（2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：異位起搏點(diǎn)位于心室內(nèi)，其心電圖表現(xiàn)：連續(xù)出現(xiàn)一系列過(guò)速的QRS波群，QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)間≥0.12秒，T波方向與主波相反。心律（R-R間期）可略有不齊，頻率多在140～180次/分。一般見(jiàn)不到P波。如能發(fā)現(xiàn)P波，其頻率比心室率慢，P波與QRS波無(wú)關(guān)，形成房室脫節(jié)，則有利于室速的診斷（圖4-4-12）。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（3）非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，亦稱(chēng)加速性（房性、交界性及室性）心動(dòng)過(guò)速。交界性頻率為70-130次/分，室性頻率60-100次/分。常常有突發(fā)突止的特點(diǎn)。（4）撲動(dòng)與顫動(dòng)：當(dāng)異位起搏點(diǎn)自律性異常增高，超過(guò)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的頻率，即形成撲動(dòng)和顫動(dòng)。撲動(dòng)、顫動(dòng)可出現(xiàn)心房或心室。（1）心房撲動(dòng)：P波消失，以形態(tài)相同，間隔相等，大小一致的F波（撲動(dòng)波）代替，F(xiàn)-F波頻率在250～350次/分。QRS波群呈室上性，根據(jù)F-R（房—室）傳導(dǎo)比率不同，心室律可規(guī)則或不規(guī)則（圖4-4-13）。（2）心房顫動(dòng)：P波消失，以大小不等，形態(tài)各異、間隔不規(guī)則的f波（顫動(dòng)波）代替，f-f波頻率在350～600次/分之間

QRS波群呈室上性，R-R間距及電壓絕對(duì)不相等(圖4-4-14)。心房顫動(dòng)(3)心室撲動(dòng)：QRS-T波消失，以大小相等，形態(tài)相同的心室撲動(dòng)波（VF波）代替，VF波頻率250次/分左右。心室撲動(dòng)一旦發(fā)生，一般很快轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖翌潉?dòng)（圖4-4-15）。(4)心室顫動(dòng)：QRS-T消失，以大小不等，形態(tài)各異的心室顫動(dòng)波（VF）代替，VF波頻率250～350次/分。發(fā)生心室顫動(dòng)如同臨床死亡。5.傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯：按部位分：竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯按程度分：一度、二度、三度按變化過(guò)程分：永久性、暫時(shí)性、交替性和漸進(jìn)性（1）竇房傳導(dǎo)阻滯體表心電圖無(wú)法診斷一度竇房阻滯；三度竇房阻滯心電圖不出現(xiàn)P波，這與竇性靜止無(wú)法鑒別。只有二度竇房阻滯心電圖顯示P-QRS-T呈間歇脫漏，可明確診斷。1）二度二型竇房阻滯：心電圖表現(xiàn)：在規(guī)律的竇性P-P間距中突然出現(xiàn)一長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)P-P間歇與短P-P間歇呈倍數(shù)（常見(jiàn)2-3倍）2）二度Ⅰ

型（文氏型）竇房阻滯：心電圖表現(xiàn)：竇性P-P間距逐漸縮短，直至出現(xiàn)心房漏搏（脫落一組P-QRS-T波所致間距突然延長(zhǎng)），之后P-P間距又逐漸縮短，如此反復(fù)出現(xiàn)，即文氏現(xiàn)象。(2)房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期延長(zhǎng)，>0.21秒，或>年齡心率的最高值（圖4-4-17）。

Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：分為Ⅰ型和Ⅱ型①Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）：

P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波后無(wú)QRS波(心室漏搏）。

R-R間期逐漸縮小，直至發(fā)生漏搏。

漏搏后的P-R間期恢復(fù)原狀，隨著心搏P-R間期又發(fā)生逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始進(jìn)行常稱(chēng)文氏現(xiàn)象（圖4-4-18）。②

Ⅱ型