胸部疾病病人的護(hù)理《外科護(hù)理學(xué)》

外科護(hù)理學(xué)目前一頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)第十二章胸部疾病病人的護(hù)理王建榮承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院目前二頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)第十二章胸部疾病病人的護(hù)理421433本章小結(jié)3目錄1111本章重點(diǎn)難點(diǎn)胸部損傷病人的護(hù)理肺癌病人的護(hù)理食管癌病人的護(hù)理心臟疾病病人的護(hù)理目前三頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

1．概念：反常呼吸、連枷胸、氣胸、血胸、血?dú)庑?、心臟壓塞征、Beck三聯(lián)癥、中心型肺癌、周圍型肺癌、冠心病

2．開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸的急救原則

3．進(jìn)行性血胸的判斷

4．胸腔閉式引流的護(hù)理

5．肺癌的分布及分類、癥狀、護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施

6．食管癌的癥狀、護(hù)理問(wèn)題、術(shù)后胃腸道護(hù)理、飲食護(hù)理和并發(fā)癥的觀察與護(hù)理7.二尖瓣狹窄的癥狀和術(shù)后護(hù)理8.冠心病的癥狀和術(shù)后護(hù)理本章重點(diǎn)難點(diǎn)目前四頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)第一節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理

目前五頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)案例導(dǎo)入李先生，22歲，1小時(shí)前車禍傷及右胸部，呼吸急促，嘴唇發(fā)紫，輾轉(zhuǎn)不安，急診入院，體溫37.5℃，心率110次/分，呼吸32次/分，血壓80/50mmHg，肋間隙飽滿，氣管明顯向左側(cè)移位，右側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音消失。作為急診科護(hù)士，請(qǐng)思考：

1.應(yīng)首先通知哪科醫(yī)生會(huì)診？

2.應(yīng)如何配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理？第一節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理目前六頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)胸部損傷分類

胸部損傷閉合性損傷開(kāi)放性損傷軟組織挫傷、單純肋骨骨折氣胸血胸胸內(nèi)臟器損傷膈肌損傷鈍性傷穿透?jìng)谝还?jié)胸部損傷病人的護(hù)理目前七頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)第一節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理一、肋骨骨折病人的護(hù)理目前八頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)一、定義最常見(jiàn)第4~7肋多見(jiàn)（第1~3肋有鎖骨和肩胛骨的保護(hù)；第8～10肋前端肋軟骨形成肋弓，第11～12肋前端游離，彈性大。）一、肋骨骨折病人的護(hù)理肋骨骨折定義是肋骨的完整性和連續(xù)性中斷目前九頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)二、病因和病理暴力因素：分為直接暴力和間接暴力病理因素：多見(jiàn)于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的病人或嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者一、肋骨骨折病人的護(hù)理目前十頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)二、病因和病理連枷胸：相鄰多根多處肋骨骨折時(shí)，將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，這種胸廓稱為連枷胸一、肋骨骨折病人的護(hù)理目前十一頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)三、分類根據(jù)骨折斷端是否與外界相通，分為開(kāi)放性肋骨骨折和閉合性肋骨骨折根據(jù)損傷程度肋骨骨折單根骨折多根骨折單處骨折多處骨折單處骨折多處骨折一、肋骨骨折病人的護(hù)理目前十二頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)四、護(hù)理評(píng)估詢問(wèn)受傷經(jīng)過(guò)與時(shí)間了解受傷部位了解傷后病情，有無(wú)昏迷、惡心、嘔吐等癥狀胸壁腫脹、疼痛氣胸、血胸、皮下氣腫或咯血呼吸困難、發(fā)紺或休克體征胸壁腫脹，可有畸形可觸及骨折斷端和產(chǎn)生骨摩擦音可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)部分病人出現(xiàn)皮下氣腫身體狀況健康史一、肋骨骨折病人的護(hù)理目前十三頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)輔助檢查血常規(guī)：可有血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積下降X線：可顯示肋骨骨折線、斷端錯(cuò)位及血?dú)庑氐菴T：肋軟骨骨折能顯像；肋骨三維重建CT可以更好地顯示肋骨、肋軟骨骨折情況心理-社會(huì)狀況了解病人心理反應(yīng)了解病人家屬及對(duì)疾病的認(rèn)知程度了解經(jīng)濟(jì)承受能力四、護(hù)理評(píng)估一、肋骨骨折病人的護(hù)理目前十四頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)四、護(hù)理評(píng)估閉合性肋骨骨折固定胸廓包扎固定法牽引固定法內(nèi)固定法鎮(zhèn)痛：口服或肌內(nèi)注射、持續(xù)鎮(zhèn)痛保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)預(yù)防感染：合理應(yīng)用抗生素開(kāi)放性肋骨骨折

除上述處理外，還需徹底清創(chuàng)胸壁傷口，必要時(shí)行胸腔閉式引流處理原則一、肋骨骨折病人的護(hù)理目前十五頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施保持呼吸道通暢及時(shí)清理口腔、呼吸道內(nèi)的嘔吐物、分泌物、血液及痰液等協(xié)助和鼓勵(lì)病人有效咳嗽、排痰，祛痰藥物、超聲霧化吸入對(duì)不能有效排痰者予以吸痰、氣管插管、氣管切開(kāi)或輔助呼吸吸氧：呼吸困難及發(fā)紺者，及時(shí)給予吸氧體位：病情穩(wěn)定者可取半臥位胸帶固定胸廓的病人，注意調(diào)整胸帶的松緊度。范圍大的軟化胸壁采用體外牽引固定時(shí)，定時(shí)觀察并保持有效牽引維持有效氣體交換一、肋骨骨折病人的護(hù)理目前十六頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施

妥善固定胸部遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物病人咳嗽、咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)病人及家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕因震動(dòng)產(chǎn)生的傷口疼痛緩解疼痛病情觀察密切觀察脈搏、呼吸、血壓及神志的變化觀察胸部活動(dòng)情況一、肋骨骨折病人的護(hù)理目前十七頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施監(jiān)測(cè)體溫變化，若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持敷料清潔、干燥和引流通暢對(duì)開(kāi)放性損傷者，遵醫(yī)囑肌注破傷風(fēng)抗毒素及使用抗生素防治感染心理護(hù)理使病人盡快地熟悉和適應(yīng)環(huán)境，盡可能地滿足其合理需求，建立基本的信任安慰和鼓勵(lì)病人，有計(jì)劃地告知病人的病情，增強(qiáng)病人的信心耐心傾聽(tīng)病人的主訴，認(rèn)真解答提出的問(wèn)題，對(duì)不良的心理加以疏導(dǎo)家庭和社會(huì)支持一、肋骨骨折病人的護(hù)理目前十八頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施向病人說(shuō)明深呼吸、有效咳嗽的意義，鼓勵(lì)病人在胸痛的情況下積極配合治療需要做胸腔穿刺、胸腔閉式引流者，操作前向病人或家屬說(shuō)明治療的目的，以取得配合告知病人肋骨骨折愈合后，損傷恢復(fù)期間胸部仍有輕微疼痛，活動(dòng)不適時(shí)疼痛可能會(huì)加重，但不影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)鍛煉及活動(dòng)肋骨骨折后3個(gè)月應(yīng)復(fù)查胸部X線，了解骨折愈合情況健康指導(dǎo)一、肋骨骨折病人的護(hù)理目前十九頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)第一節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前二十頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

1.氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣分類閉合性氣胸開(kāi)放性氣胸張力性氣胸

氣胸2.血胸：胸膜腔內(nèi)積血

分類血胸小量血胸（成人≤0.5L）中量血胸（0.5～1.0L）大量血胸（＞1.0L）3.血?dú)庑兀貉嘏c氣胸同時(shí)存在二、氣胸與血胸病人的護(hù)理一、分類

目前二十一頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)二、病因和病理

1.閉合性氣胸：胸膜腔內(nèi)壓低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的程度。氣胸形成后，隨著胸膜腔內(nèi)積氣增加，肺裂口縮小，直至吸氣時(shí)也不開(kāi)放，氣胸趨于穩(wěn)定開(kāi)放性氣胸：胸膜腔內(nèi)壓幾乎等于大氣壓?？v隔撲動(dòng)：吸氣時(shí)，縱隔移向健側(cè)，呼氣時(shí)，縱隔又移回患側(cè)，導(dǎo)致其位置隨呼吸而左右擺動(dòng)。開(kāi)放性氣胸的縱隔撲動(dòng)（A吸氣，B呼氣）二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前二十二頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)二、病因和病理3.張力性氣胸：胸膜腔內(nèi)壓高于大氣壓。氣管、支氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，氣體只能入不能出。進(jìn)入胸膜

腔的氣體不斷增多，超過(guò)大氣壓，患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，造成呼吸、循環(huán)的嚴(yán)重障礙。高壓氣體進(jìn)入縱隔及面、頸、胸部形成皮下氣腫二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前二十三頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)二、病因和病理

呼吸功能障礙→呼吸衰竭積血壓迫→肺萎陷→縱隔向健側(cè)移位血胸→大量出血→進(jìn)行性血胸→失血性休克→循環(huán)功能衰竭血液凝固→凝固性血胸

細(xì)菌繁殖→感染性血胸→膿血胸4.血胸二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前二十四頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)三、護(hù)理評(píng)估

1.氣胸分類癥狀體征閉合性氣胸肺萎陷30%以下，一般無(wú)明顯癥狀，可有胸悶、胸痛，大量積氣有明顯的呼吸困難患側(cè)胸部飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失開(kāi)放性氣胸明顯的呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克胸壁可見(jiàn)傷口，吸吮樣聲音，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失張力性氣胸嚴(yán)重或極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、昏迷、休克等患側(cè)胸部飽滿，常觸及皮下氣腫，氣管向健側(cè)明顯移位，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前二十五頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)三、護(hù)理評(píng)估2.血胸小量血胸，可無(wú)明顯癥狀中量血胸和大量血胸，尤其是急性失血時(shí)，可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷等低血容量性休克癥狀患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失等癥狀體征二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前二十六頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)三、護(hù)理評(píng)估輔助檢查1.化驗(yàn)室檢查：最常用血常規(guī)2.影像學(xué)檢查：①胸部X線—最常用；②B超：可明確胸腔積液的位置和量3.胸腔穿刺：既能明確有無(wú)氣胸、血胸的存在，又能抽出氣體或液體降低胸膜腔內(nèi)壓力心理-社會(huì)狀況二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前二十七頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)三、護(hù)理評(píng)估1.不同類型氣胸的處理原則氣胸閉合性氣胸少量氣胸一般在1～2周內(nèi)可自行吸收大量氣胸應(yīng)行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)開(kāi)放性氣胸急救：立即封閉傷口轉(zhuǎn)運(yùn)：如病人呼吸困難加重或有張力性氣胸表現(xiàn)，需在病人呼氣時(shí)暫時(shí)打開(kāi)敷料，放出高壓氣體醫(yī)院：吸氧、補(bǔ)充血容量、清創(chuàng)、縫合、胸腔閉式引流、應(yīng)用抗生素等，必要時(shí)行開(kāi)胸探查術(shù)張力性氣胸急救：立即行胸膜腔排氣減壓醫(yī)院：吸氧、胸腔閉式引流、應(yīng)用抗生素等，必要時(shí)行開(kāi)胸探查術(shù)二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前二十八頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)三、護(hù)理評(píng)估2.不同類型血胸的處理原則非進(jìn)行性血胸小量積血可自行吸收中、大量血胸，應(yīng)行胸腔穿刺或胸腔閉式引流進(jìn)行性血胸及時(shí)補(bǔ)充血容量，防治低血容量性休克立即開(kāi)胸探查、止血凝固性血胸出血停止后數(shù)日內(nèi)，手術(shù)清除積血和血凝塊已機(jī)化的血塊，待病情穩(wěn)定后早期行血塊和胸膜表面纖維組織剝除術(shù)感染性血胸及時(shí)改善胸腔引流，排盡感染性積血、積膿若效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前二十九頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)四、護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)氣體交換障礙病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)外周組織灌注無(wú)效病人心臟功能和有效循環(huán)血量維持正常，心率、血壓平穩(wěn)疼痛病人疼痛得到緩解或控制，自訴疼痛減輕潛在并發(fā)癥：感染病人未出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前三十頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施

（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理開(kāi)放性氣胸：應(yīng)緊急封閉傷口張力性氣胸：應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師行胸膜腔穿刺排氣或胸腔閉式引流胸部有較大異物者：不宜立即取出參見(jiàn)本節(jié)肋骨骨折病人的護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)急救維持有效氣體交換二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前三十一頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施

迅速建立靜脈通路按醫(yī)囑補(bǔ)充血容量合理安排輸注晶體液和膠體液，并根據(jù)血壓和心肺功能等控制補(bǔ)液速度進(jìn)行性血胸的判斷持續(xù)脈搏增快，血壓進(jìn)行性降低或補(bǔ)充血容量后血壓仍不穩(wěn)定胸腔閉式引流量每小時(shí)超過(guò)200ml（或4ml／（kg·h）），持續(xù)3小時(shí)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，引流液的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固胸腔穿刺因血液凝固抽不出血，胸部X線示胸膜腔陰影持續(xù)增大補(bǔ)充血容量病情觀察二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前三十二頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施

病人咳嗽、咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)病人及家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕傷口震動(dòng)產(chǎn)生的疼痛遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物做好血型、交叉配血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)及術(shù)區(qū)備皮緩解疼痛術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理參見(jiàn)本節(jié)肋骨骨折病人的護(hù)理二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前三十三頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施妥善安置、固定各種管路并保持通暢密切觀察病人生命體征的變化，給予心電監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄觀察病人神志、瞳孔、尿量等變化遵囑行血常規(guī)和生化檢查觀察胸腔引流液的量、顏色和性質(zhì)病情觀察呼吸道管理協(xié)助病人咳嗽排痰痰液粘稠者，應(yīng)用祛痰藥物、超聲霧化吸入咳痰無(wú)力者給予吸痰，必要時(shí)氣管插管或切開(kāi)做好氣管插管或切開(kāi)的護(hù)理術(shù)后護(hù)理二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前三十四頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)原理胸腔閉式引流：又稱水封閉式引流，胸腔內(nèi)插入引流管，管的下方置于引流瓶的水中，利用水的作用，維持引流向單一方向，避免逆流，以排出氣體或液體，重建胸膜腔負(fù)壓，使肺復(fù)張胸腔閉式引流的護(hù)理五、護(hù)理措施二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前三十五頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)胸膜及胸膜腔

五、護(hù)理措施胸腔閉式引流的護(hù)理二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前三十六頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)引流目的引流胸腔內(nèi)積血、積液和積氣；恢復(fù)和保持胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，保持縱隔正常位置；促進(jìn)肺復(fù)張，防止感染。引流的適應(yīng)癥中、大量氣胸，開(kāi)放性氣胸，張力性氣胸；胸腔穿刺術(shù)治療下肺無(wú)法復(fù)張者；需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸者；剖胸手術(shù)。五、護(hù)理措施胸腔閉式引流的護(hù)理二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前三十七頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)積氣血胸膿胸常選鎖骨中線第二肋間或腋中線第3肋間置管引流常選用膿液積聚的最低位置腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙置管位置置管位置五、護(hù)理措施胸腔閉式引流的護(hù)理二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前三十八頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)引流管的選擇排液：選用質(zhì)硬、管徑為1.5—2cm的硅膠或橡膠管，不易折疊堵塞，利于通暢引流排氣：選用質(zhì)軟，管徑為1cm的膠管，既能達(dá)到引流的目的，又可減少局部刺激，減輕疼痛五、護(hù)理措施胸腔閉式引流的護(hù)理二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前三十九頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)引流裝置常用的一次性引流瓶五、護(hù)理措施胸腔閉式引流的護(hù)理二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前四十頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施密閉①使用前、使用過(guò)程中檢查整個(gè)引流裝置是否密閉；②保持引流瓶直立，長(zhǎng)管沒(méi)入水中3～4cm，水封瓶應(yīng)位于胸部以下60～100cm；③胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密；④更換引流瓶或搬動(dòng)病人、外出檢查時(shí)，需雙鉗夾閉引流管，漏氣明顯的患者不可夾閉引流管；⑤妥善固定引流管，防止滑脫。無(wú)菌①保持引流裝置無(wú)菌，更換胸腔閉式引流瓶時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則；②保持引流管口敷料清潔、干燥，一旦滲濕或污染，及時(shí)更換；③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100cm，防止逆行感染。胸腔閉式引流的護(hù)理二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前四十一頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施胸腔閉式引流的護(hù)理二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前四十二頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施胸腔閉式引流的護(hù)理通暢體位：最常用的體位是半臥位；定時(shí)擠壓引流管；鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸不通暢的原因引流管扭曲、打折；血塊或膿塊堵塞；胸壁切口狹窄壓迫引流管；肺膨脹或膈肌上升將引流管口封閉；包扎創(chuàng)口是折壓引流管觀察和記錄觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄，如每小時(shí)引流量超過(guò)200ml（或4ml／（kg·h）），引流液為鮮紅或暗紅，連續(xù)3個(gè)小時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師密切觀察水封瓶長(zhǎng)管內(nèi)水柱波動(dòng)情況，一般水柱上下波動(dòng)范圍是4～6cm。水柱波動(dòng)過(guò)大，超過(guò)10cmH?O，提示肺不張或胸膜腔內(nèi)殘腔大；深呼吸或咳嗽時(shí)水封瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)氣泡，提示胸膜腔內(nèi)有積氣；水柱靜止不動(dòng)，提示引流管不通暢或肺已復(fù)張二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前四十三頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施固定將引流瓶置于安全處，并妥善安置，以免意外踢倒胸腔閉式引流的護(hù)理拔管指征24小時(shí)引流液少于50ml，或膿液少于10ml，無(wú)氣體逸出，病人無(wú)呼吸困難，聽(tīng)診呼吸音恢復(fù)，X線示肺膨脹良好，可拔除胸管方法囑病人深吸氣，摒氣，在吸氣末拔管觀察拔管后24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)注意觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲血、滲液和皮下氣腫等二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前四十四頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

指導(dǎo)要點(diǎn)：1.囑病人不要拔出引流管以保持密閉狀態(tài)2.囑患者多做咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，以盡早排出積

氣、積液，促進(jìn)肺復(fù)張3.囑病人帶管活動(dòng)時(shí)，引流瓶要低于傷口位置，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置要低于膝蓋，防止逆

行感染，并保證長(zhǎng)管在液面以下五、護(hù)理措施胸腔閉式引流的護(hù)理二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前四十五頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)胸腔閉式引流管脫出的緊急預(yù)案

上部胸管脫出封閉傷口呼叫備好油紗布?jí)鹤谕ㄖt(yī)生五、護(hù)理措施下部胸管脫出夾閉上部胸管消毒更換引流瓶胸腔閉式引流的護(hù)理二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前四十六頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)護(hù)理措施

4.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理切口感染：保持切口敷料清潔、干燥；觀察切口有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)肺部和胸腔感染：監(jiān)測(cè)體溫變化及痰液性質(zhì)，如病人出現(xiàn)畏寒、高熱或咳膿痰等感染征象，及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理5.心理5.心理護(hù)理二、氣胸與血胸病人的護(hù)理目前四十七頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)第一節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理三、心臟損傷病人的護(hù)理目前四十八頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)一、病因和護(hù)理評(píng)估

分類鈍性心臟損傷穿透性心臟損傷病因胸前區(qū)撞擊、擠壓、減速、高處墜落、沖擊等鈍性傷火器、刃器或銳器等銳性傷，少數(shù)見(jiàn)于鈍性傷損傷部位多發(fā)生于右心室右心室、左心室、右心房和左心房，心包內(nèi)大血管破裂較少見(jiàn)癥狀體征輕者多無(wú)明顯癥狀；較重者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難、休克等心包裂口大且通暢，血從前胸涌出或進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致低血容量休克，甚至死亡；心包無(wú)裂口或裂口小不通暢，出現(xiàn)心臟壓塞征（Beck三聯(lián)癥）處理原則休息、監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充血容量、吸氧、鎮(zhèn)痛等急診開(kāi)胸探查三、心臟損傷病人的護(hù)理目前四十九頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)二、護(hù)理措施

（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理對(duì)懷疑有心臟壓塞者，立即配合醫(yī)師行心包腔穿刺減壓術(shù)，并盡快做好開(kāi)胸探查準(zhǔn)備2.三、心臟損傷病人的護(hù)理迅速建立至少2條以上靜脈通路，維持有效循環(huán)血量，并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓經(jīng)急救及抗休克處理后，病情無(wú)明顯改善且出現(xiàn)胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血者，立即做好開(kāi)胸探查止血的準(zhǔn)備急救補(bǔ)充血容量目前五十頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)二、護(hù)理措施

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，出現(xiàn)心律失常及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理觀察病人神志、瞳孔、中心靜脈壓、尿量及有無(wú)心臟壓塞等表現(xiàn)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物

遵醫(yī)囑合理、足量、有效應(yīng)用抗生素監(jiān)測(cè)體溫變化，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理病情觀察緩解疼痛遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物

預(yù)防感染心理護(hù)理三、心臟損傷病人的護(hù)理目前五十一頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)第一節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理四、膈肌損傷病人的護(hù)理目前五十二頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)一、病因和護(hù)理評(píng)估四、膈肌損傷病人的護(hù)理分類鈍性膈肌損傷穿透性膈肌損傷病因多見(jiàn)于交通事故和高處墜落多為刃器或火器傷癥狀體征常兼有胸部和腹部損傷的癥狀，如胸悶、氣短、喘憋、咯血、胸腹痛、腹脹、嘔吐和嘔血可有血?dú)庑卣飨?，胸部可?tīng)到胃、腸蠕動(dòng)音，可出現(xiàn)腹部膨隆、壓痛、肌緊張、移動(dòng)性濁音等。穿透性膈肌損傷體表可見(jiàn)到傷口，偶爾可見(jiàn)外漏的腹腔臟器處理原則手術(shù)：視情況行擇期或急診手術(shù)目前五十三頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)二、護(hù)理措施

下胸、上腹部損傷病人，注意胸腹腔臟器有無(wú)損傷，診斷未明確前病人禁飲食、留置胃管行胃腸減壓，觀察胸腔引流管中有無(wú)胃腸液，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。其余參見(jiàn)本節(jié)氣胸和血胸病人的護(hù)理四、膈肌損傷病人的護(hù)理目前五十四頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理目前五十五頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)案例導(dǎo)入

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理劉先生，65歲，2個(gè)月前出現(xiàn)胸部悶脹、疼痛，咳嗽，痰少、白色，偶有血絲，近1周咳嗽加重、痰量增多，應(yīng)用抗生素后效果不佳。胸部X線：右肺上葉團(tuán)塊狀陰影。自發(fā)病以來(lái)體重下降5kg。如果你是責(zé)任護(hù)士，請(qǐng)思考：1.該病人最主要的護(hù)理診斷/問(wèn)題是什么？2.應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？目前五十六頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)一、概述

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理

肺癌：多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，也稱支氣管肺癌近50年來(lái)，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高發(fā)病年齡多在40歲以上以男性多見(jiàn)，男女之比約為３：1～５：1目前五十七頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)二、病因煙草中含有苯并芘等多種致癌物質(zhì)吸煙量越多、開(kāi)始吸煙的年齡越早、吸煙年限越長(zhǎng)，則患肺癌的危險(xiǎn)性越高

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理1.吸煙重要危險(xiǎn)因素已確認(rèn)的化學(xué)致癌因素包括石棉、無(wú)機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴等2.化學(xué)物質(zhì)

目前五十八頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)二、病因

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理3.空氣污染

室內(nèi)污染室外污染4.人體內(nèi)在因素

5.其他

長(zhǎng)期、大劑量電離輻射；癌基因（如ras、erb-b2）或腫瘤抑制基因P53基因、nm23-H1基因等如免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、遺傳因素、肺部慢性感染等

目前五十九頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)三、病理生理

肺癌起源于支氣管黏膜上皮，癌腫可向支氣管腔內(nèi)或（和）鄰近的肺組織生長(zhǎng)，并可通過(guò)淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。

分布：右肺多于左肺，上葉多于下葉

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理目前六十頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)四、分類1.根據(jù)癌腫發(fā)生的部位，可分為兩類：

中心型肺癌:起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者（60～70%）

周圍型肺癌:起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者（30～40%）中心型肺癌周圍型肺癌第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理目前六十一頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)四、分類2.根據(jù)細(xì)胞分化程度和形態(tài)特征非小細(xì)胞癌鱗癌最常見(jiàn)，約占50％，多見(jiàn)于老年男性，與吸煙密切相關(guān)，常為中心型肺癌，生長(zhǎng)速度較緩慢，惡性程度較低，病程較長(zhǎng)，通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚腺癌女性多見(jiàn)，約占25%，多數(shù)起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型；生長(zhǎng)緩慢；少數(shù)在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚發(fā)生大細(xì)胞癌較少見(jiàn)，約半數(shù)起源于大支氣管，多為中心型，生長(zhǎng)速度較快，癌細(xì)胞分化程度低，惡性度高，轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)相對(duì)較大，若在腦轉(zhuǎn)移后才發(fā)現(xiàn)，預(yù)后差小細(xì)胞癌約占20%，與吸煙關(guān)系密切，多見(jiàn)于男性，一般起源于較大支氣管，多為中心型肺癌，生長(zhǎng)速度快，惡性程度高，較早出現(xiàn)淋巴和血行的廣泛轉(zhuǎn)移,預(yù)后較差。手術(shù)機(jī)會(huì)較多，5年生存率較高第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理目前六十二頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理評(píng)估1.了解病人的年齡，有無(wú)吸煙史，吸煙年限2.了解環(huán)境中是否有職業(yè)性危險(xiǎn)因素3.了解病人是否患有慢性支氣管炎或其他呼吸系統(tǒng)

慢性疾病4.了解家族中有無(wú)肺部疾病、肺癌病人健康史第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理目前六十三頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理評(píng)估癥狀咳嗽：最常見(jiàn)，表現(xiàn)為刺激性干咳或少量黏液痰血痰：中心型肺癌多見(jiàn)，痰中帶血絲或少量咯血，大量咳血很少見(jiàn)胸悶和發(fā)熱：當(dāng)較大的支氣管阻塞時(shí)可出現(xiàn)胸痛：多為胸部不規(guī)則隱痛或鈍痛。侵犯胸膜時(shí)可出現(xiàn)尖銳胸痛，侵及肋骨可出現(xiàn)固定壓痛晚期：食欲減退、體重減輕、倦怠等，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀腫瘤的肺外表現(xiàn)：如杵狀指（趾）、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等骨關(guān)節(jié)綜合征、Cushing綜合征、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等，稱為副癌綜合征第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理身體狀況體征早期一般無(wú)明顯癥狀及體征，晚期可出現(xiàn)聲音嘶啞，吞咽困難、上腔靜脈綜合征，Horner綜合征等目前六十四頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理評(píng)估第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理輔助檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查：是肺癌普查和診斷的一種簡(jiǎn)便有效的方法影像學(xué)檢查：

X線是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法CT與MRI：可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū)早期病變，還能顯示腫瘤有無(wú)侵犯鄰近器官PET在腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、分期及監(jiān)測(cè)治療效果方面非常有用；骨掃描是肺癌骨轉(zhuǎn)移篩查的重要手段纖維支氣管鏡檢查：診斷中心型肺癌陽(yáng)性率較高其他檢查：經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、胸腔積液檢查、放射性核素掃描等目前六十五頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理評(píng)估第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理處理原則手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療免疫治療中醫(yī)中藥治療綜合治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療免疫治療中醫(yī)中藥治療綜合治療目前六十六頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)六、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理1.改善呼吸功能，預(yù)防術(shù)后感染

戒煙術(shù)前應(yīng)戒煙2周以上保持呼吸道通暢體位引流超聲霧化吸入，必要時(shí)吸痰遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑及祛痰劑控制感染注意口腔衛(wèi)生，如有齲齒等口腔疾病或上呼吸道感染者應(yīng)先治療腹式呼吸與有效咳嗽訓(xùn)練腹式呼吸有效咳嗽目前六十七頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)六、護(hù)理措施

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理2.改善營(yíng)養(yǎng)狀況

⑴為病人提供良好的進(jìn)食環(huán)境，注意口腔清潔以增進(jìn)食欲⑵指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食⑶遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸、白蛋白、血漿或全血等3.心理護(hù)理目前六十八頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)六、護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理1.采取合適體位一般體位病人未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后改為半坐臥位特殊情況病人體位①楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù)者，盡量選擇健側(cè)臥位②一側(cè)肺葉切除術(shù)者，如呼吸功能尚可，可取健側(cè)臥位；如呼吸功能差，可取患側(cè)臥位③全肺切除者，避免過(guò)度側(cè)臥，可取1/4側(cè)臥位④血痰和支氣管瘺者，取患側(cè)臥位目前六十九頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)六、護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理2.病情觀察

術(shù)后2～3小時(shí)內(nèi)，每15分鐘測(cè)量生命體征一次，穩(wěn)定后改為30分鐘至1小時(shí)測(cè)量一次定時(shí)觀察呼吸并呼喚病人，防止因麻醉副作用引起的呼吸暫停，注意觀察有無(wú)呼吸窘迫嚴(yán)密觀察肢端溫度，甲床、口唇及皮膚顏色，周圍靜脈充盈情況等，注意有無(wú)血容量不足和心功能不全的發(fā)生目前七十頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)六、護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理3.呼吸道護(hù)理（1）氧氣吸入：常規(guī)給予鼻塞或面罩吸氧（2）觀察：密切觀察呼吸的頻率、幅度及節(jié)律，有無(wú)氣促、發(fā)紺、血氧飽和度等，聽(tīng)診肺部呼吸音，有無(wú)痰鳴音，全肺切除者檢查氣管位置是否居中（3）深呼吸和咳嗽：病人清醒后鼓勵(lì)并協(xié)助其進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，每1～2小時(shí)1次?？人郧敖o病人叩背，病人咳嗽時(shí)，協(xié)助固定傷口，以減輕震動(dòng)引起的疼痛（4）稀釋痰液：呼吸道分泌物粘稠者，行超聲霧化，以達(dá)到稀釋痰液、解痙、抗感染的目的（5）吸痰：咳痰無(wú)力，呼吸道分泌物滯留者予以吸痰目前七十一頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理病人咳嗽時(shí)協(xié)助固定傷口六、護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理目前七十二頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理4.胸腔閉式引流護(hù)理

（1）參見(jiàn)本章第一節(jié)氣胸和血胸病人的護(hù)理（2）全肺切除術(shù)后胸腔閉式引流的護(hù)理全肺切除術(shù)后病人的胸腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài)隨時(shí)觀察病人的氣管是否居中放氣放液時(shí)速度宜慢，抬高引流管，每次放液不超過(guò)100ml，開(kāi)放時(shí)禁止咳嗽，避免快速多量放液引起縱隔突然移位，導(dǎo)致心律失常，甚至心臟驟停六、護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理目前七十三頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理5.維持液體平衡和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)⑴嚴(yán)格控制輸液的量和速度，防止前負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致肺水腫。全肺切除術(shù)后應(yīng)控制鈉鹽攝入量，24小時(shí)補(bǔ)液量不超過(guò)2000ml，速度以20～30滴/分為宜，嚴(yán)格記錄出、入液量，維持液體平衡⑵補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：全麻清醒術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食水，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可開(kāi)始進(jìn)食清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，若病人進(jìn)食后無(wú)任何不適可改為普食。飲食宜為高蛋白、高熱量、高維生素、易消化，以保證營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合六、護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理目前七十四頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理6.減輕疼痛（1）遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察是否出現(xiàn)呼吸抑制及鎮(zhèn)痛效果，根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整（2）胸帶約束，減輕咳嗽時(shí)切口的張力，減輕疼痛（3）咳嗽時(shí)協(xié)助固定胸廓六、護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理目前七十五頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理7.活動(dòng)與休息早期活動(dòng)術(shù)后第1日，生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人床上坐起，坐在床邊、雙腿下垂或床旁站立術(shù)后第2日起，可協(xié)助病人床旁活動(dòng)或室內(nèi)行走根據(jù)病人情況逐漸增加活動(dòng)量，以病人能耐受為宜手臂和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)病人清醒后，可協(xié)助其進(jìn)行臂部、軀干和四肢的輕度活動(dòng)，每4小時(shí)一次術(shù)后第1日開(kāi)始指導(dǎo)病人作肩、臂的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸增加活動(dòng)量，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，防止術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)下垂六、護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理目前七十六頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理開(kāi)胸術(shù)后手臂與肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練六、護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理目前七十七頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理出血觀察生命體征傷口敷料及引流管周圍的滲血情況胸腔引流液的量、顏色和性質(zhì)護(hù)理立即通知醫(yī)師加快輸血補(bǔ)液速度遵醫(yī)囑給予止血藥保持胸腔引流管的通暢注意保暖必要時(shí)作好開(kāi)胸探查止血的準(zhǔn)備8．并發(fā)癥的觀察與護(hù)理六、護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理目前七十八頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理肺部并發(fā)癥

常見(jiàn)有肺不張、肺感染、急性肺水腫、呼吸衰竭等表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、呼吸困難、泡沫樣血痰、呼吸道分泌物增多且粘稠、發(fā)紺、脈速等預(yù)防的主要措施是早期協(xié)助病人深呼吸、有效咳嗽排痰及活動(dòng)，補(bǔ)液時(shí)嚴(yán)格控制輸液的量和速度8．并發(fā)癥的觀察與護(hù)理六、護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理目前七十九頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理心律失常

多發(fā)生于術(shù)后4日內(nèi)，與缺氧、出血、水電解質(zhì)酸堿失衡有關(guān)。常見(jiàn)的有心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、室性或室上性期前收縮等

護(hù)理措施：①術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)②遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥，密切觀察心率、心律，嚴(yán)格掌握藥物劑量、濃度、給藥方法、速度，觀察藥物療效及副反應(yīng)③控制靜脈輸液量和速度8．并發(fā)癥的觀察與護(hù)理六、護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理目前八十頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理支氣管胸膜瘺

癥狀胸腔引流管大量氣體引出、持續(xù)高熱、患側(cè)胸痛、刺激性咳嗽、痰中帶血或咳血痰、呼吸困難、呼吸音減弱等護(hù)理措施立即通知醫(yī)師讓病人患側(cè)臥位，以防漏液流向健側(cè)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素繼續(xù)行胸腔閉式引流8．并發(fā)癥的觀察與護(hù)理六、護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理目前八十一頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)（三）健康指導(dǎo)

第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理1.告知病人出院后數(shù)星期內(nèi)，仍需進(jìn)行腹式呼吸及有效咳嗽，逐漸增加活動(dòng)量，半年不得從事重體力活動(dòng)2.告知病人預(yù)防呼吸道感染的重要性，一旦發(fā)生呼吸道感染，應(yīng)及早就醫(yī)3.保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，保證充分的休息與活動(dòng)4.術(shù)后需要化療或放療時(shí)，應(yīng)使病人了解治療的意義，并按時(shí)接受治療5.若出現(xiàn)傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)返院復(fù)查六、護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理目前八十二頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理目前八十三頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)案例導(dǎo)入

第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理趙先生，60歲，2個(gè)月前開(kāi)始在進(jìn)食粗硬食物時(shí)出現(xiàn)哽噎感，喝水后能緩解，未予特別注意，近日來(lái)吃面條也有哽噎感，感覺(jué)咽下困難，無(wú)惡心、嘔吐，自發(fā)病以來(lái)體重下降6kg。纖維食管鏡檢查發(fā)現(xiàn)“距門齒28cm處可見(jiàn)不規(guī)則隆起，表面糜爛，觸之質(zhì)脆，易出血，長(zhǎng)約5cm”?；顧z病理結(jié)果顯示為“高分化鱗癌”。今日入院待手術(shù)治療，如果你是胸外科護(hù)士，請(qǐng)思考：1.趙先生目前最主要的護(hù)理問(wèn)題是什么?2.術(shù)前應(yīng)對(duì)趙先生采取哪些護(hù)理措施？目前八十四頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

1.化學(xué)因素：亞硝胺類是公認(rèn)的致癌物2.生物因素：長(zhǎng)期進(jìn)食發(fā)霉、變質(zhì)的食物3慢性刺激：長(zhǎng)期飲烈性酒、吸煙、食物過(guò)熱、過(guò)硬、進(jìn)食過(guò)快4.缺乏某些營(yíng)養(yǎng)元素：維生素A、B2、C等缺乏；微量元素如鉬、錳、鐵、鋅、鈉、氯、碘等缺乏5.遺傳因素：食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)為家族聚集性，食管癌高發(fā)家族中，染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常者顯著增多6.食管自身疾病一、病因第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理目前八十五頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)二、病理生理25～

30cm會(huì)厭食管胃膈第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理目前八十六頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

【食管分段】頸段：15～20cm

（距門齒距離）胸段胸上段：20～25cm

胸中段：25～30cm

胸下段：30～40cm（腹段包含在胸下段）二、病理生理第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理目前八十七頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

【三個(gè)狹窄】

第一處：環(huán)狀軟骨下緣平面，即

食管入口處第二處：主動(dòng)脈弓水平第三處：食管穿過(guò)膈肌裂孔處二、病理生理第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理胸中段食管癌較多見(jiàn)，胸下段次之，胸上段較少鱗癌在食管癌中最常見(jiàn)，其次是腺癌食管癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚目前八十八頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)三、護(hù)理評(píng)估第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理癥狀早期常無(wú)明顯癥狀，在進(jìn)粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感，包括哽噎感、胸骨后出現(xiàn)燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過(guò)緩慢，并有停滯感或異物感。中晚期典型癥狀是進(jìn)行性吞咽困難嚴(yán)重梗阻者食管內(nèi)分泌物及食物可反流入氣管，易引起嗆咳及肺內(nèi)感染持續(xù)胸背部疼痛外侵癥狀：如侵犯喉返神經(jīng)，可發(fā)生聲音嘶??；侵入氣管，形成食管氣管瘺；肺與胸膜轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)胸腔積液；侵入大血管可出現(xiàn)嘔血。體征逐漸消瘦、貧血、乏力及營(yíng)養(yǎng)不良。中晚期病人可觸及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝腫塊、腹水、胸水等身體狀況健康史了解病人的家族史、飲食習(xí)慣、有無(wú)吸煙、飲酒及食管疾病等目前八十九頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)輔助檢查（1）纖維食管鏡和超聲內(nèi)鏡：纖維食管鏡檢查可直接觀察到腫塊的部位、形態(tài)，并可鉗取活組織作病理學(xué)檢查，是確診的主要手段。超聲內(nèi)鏡可用于判斷食管的侵潤(rùn)層次、向外擴(kuò)展程度以及有無(wú)縱隔、淋巴結(jié)及腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等（2）食管吞鋇造影（3）放射性核素檢查（4）氣管鏡檢查：腫瘤在隆嵴以上應(yīng)行氣管鏡檢查（5）CT：了解食管癌向管腔外擴(kuò)展情況和有無(wú)腹腔內(nèi)器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)決定手術(shù)有參考價(jià)值三、護(hù)理評(píng)估第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理目前九十頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)三、護(hù)理評(píng)估處理原則以手術(shù)為主，輔以放射、化學(xué)藥物、中醫(yī)中藥及免疫治療。早、中期食管癌首選手術(shù)治療胃代食管結(jié)腸代食管第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理目前九十一頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)四、護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善清理呼吸道無(wú)效病人呼吸道分泌物能夠及時(shí)排出疼痛病人疼痛緩解焦慮與恐懼病人自述焦慮、恐懼減輕或消失潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺感染、吻合口瘺、乳糜胸等病人未出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理目前九十二頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理1.改善營(yíng)養(yǎng)狀況

（1）指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免刺激性飲食（2）對(duì)僅能進(jìn)流食營(yíng)養(yǎng)狀況較差者，可遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)目前九十三頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施

第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理2.術(shù)前準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備①術(shù)前2周戒煙②指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練③必要時(shí)使用抗生素控制呼吸道感染胃腸道準(zhǔn)備①保持口腔衛(wèi)生②術(shù)前3天改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食；擬行結(jié)腸代食管手術(shù)者，術(shù)前3天進(jìn)少渣飲食，并口服抗生素③術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁食水④進(jìn)食后有滯留或反流者，經(jīng)胃管沖洗食管及胃⑤術(shù)日晨留置胃管，行胃腸減壓，通過(guò)梗阻部位困難時(shí)，不能強(qiáng)行置入，以免戳穿食管，可將胃管置于梗阻上方，待手術(shù)中調(diào)整目前九十四頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理病情觀察

呼吸道護(hù)理參見(jiàn)本章第二節(jié)肺癌病人的護(hù)理胸腔閉式引流護(hù)理參見(jiàn)本章第一節(jié)氣胸和血胸病人的護(hù)理目前九十五頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施

第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理胃腸道護(hù)理

術(shù)后胃腸減壓的護(hù)理①術(shù)后3～4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃管，防止脫出②嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄③經(jīng)常擠壓胃管，防止堵塞④胃管脫出后應(yīng)立即通知醫(yī)師，密切觀察病情，不應(yīng)盲目插入，以免戳穿吻合口部位，造成吻合口瘺結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理①保持結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢②注意觀察腹部體征③若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡色液，須立即通知醫(yī)生④結(jié)腸代食管后，病人常嗅到大便氣味，需向病人解釋原因，指導(dǎo)其注意口腔衛(wèi)生，一般半年后會(huì)逐步緩解目前九十六頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施

第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理飲食護(hù)理①術(shù)后需禁飲禁食3～4日，禁食期間持續(xù)胃腸減壓，予靜脈營(yíng)養(yǎng)；②術(shù)后第4～5日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少、引流液顏色正常后，停止胃腸減壓；③停止胃腸減壓24小時(shí)后（第5～6日），病人無(wú)呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀，可開(kāi)始進(jìn)食。先試飲少量水，無(wú)特殊不適進(jìn)全清流質(zhì)飲食，以水為主，每次不超過(guò)100毫升，每2小時(shí)一次，每日6次；④逐漸加入半流質(zhì)飲食，以清淡、易消化的食物為主；⑤術(shù)后2周改為軟食；⑥術(shù)后3周如無(wú)特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐飲食原則是循序漸進(jìn)，由稀到干，少食多餐，避免進(jìn)食生、冷、硬、刺激性食物目前九十七頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

吻合口瘺頸部吻合口瘺胸內(nèi)吻合口瘺

極嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后5～10日，死亡率高達(dá)50%

五、護(hù)理措施第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理目前九十八頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

吻合口瘺原因解剖學(xué)原因無(wú)漿膜層，且肌纖維呈縱形走向，容易發(fā)生撕裂血液供應(yīng)呈節(jié)段性，不豐富，易造成吻合口缺血吻合口張力大縫合處張力過(guò)大及縫合技術(shù)欠佳術(shù)后護(hù)理不當(dāng)：最常見(jiàn)的是胃腸減壓管受壓、打折導(dǎo)致引流不暢，致使吻合口張力增高進(jìn)食過(guò)早、過(guò)量其他感染影響吻合口愈合術(shù)前存在進(jìn)食困難，入量不足，全身?xiàng)l件差，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血未予糾正手術(shù)創(chuàng)傷大,代謝增高,術(shù)后禁食等因素,加重病人營(yíng)養(yǎng)不良,嚴(yán)重影響了吻合口的愈合五、護(hù)理措施第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理目前九十九頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

頸部吻合口瘺癥狀：頸部切口紅、腫、疼痛、切口滲液或切口有似營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滲出護(hù)理1.開(kāi)放傷口，充分引流：以防分泌物及食物殘?jiān)M(jìn)入胸腔，造成膿胸；隨時(shí)更換敷料，保持切口清潔2.減輕吻合口張力：床頭抬高，保持頭、頸前曲位，限頸部后伸并囑病人頭頸部不要左右搖動(dòng)，減少頸部活動(dòng)，減輕吻合口張力，促進(jìn)吻合口愈合五、護(hù)理措施第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理目前一百頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)胸內(nèi)吻合口瘺癥狀★

1.高熱：體溫突然升高，達(dá)到38.6℃～39.5℃，心率增快、胸悶、氣促、胸痛、不能平臥、末梢血氧飽和度降低、吸氧后不能緩解，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，伴有中毒癥狀★2.胸腔引流液為渾濁液，有食物殘?jiān)?.胃管內(nèi)注入或口服亞甲藍(lán)后，胸腔引流液中有亞甲藍(lán)液流出即確診五、護(hù)理措施第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理目前一百零一頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)胸內(nèi)吻合口瘺的護(hù)理★1.立即禁食禁飲

★2.行胸腔閉式引流

★3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素

★4.嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備★5.遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持五、護(hù)理措施第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理目前一百零二頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)

多因手術(shù)傷及胸導(dǎo)管或其小的分支，多發(fā)生于術(shù)后2～10日乳糜胸癥狀五、護(hù)理措施第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理1.胸悶、氣短、心悸、呼吸困難利尿性脫水兩種

2.可有縱隔移位、脈率加快、血壓下降，患側(cè)呼吸音降低、叩診濁音3.胸腔引流管可引出大量液體，術(shù)后早期胸液多呈血性、淡紅或淡黃色；如已進(jìn)食，為乳白色4.可有營(yíng)養(yǎng)不良、不同程度的貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂目前一百零三頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理乳糜胸護(hù)理措施1.加強(qiáng)觀察：注意病人有無(wú)胸悶、氣促、心悸、甚至血壓下降2.協(xié)助處理：若診斷成立，應(yīng)迅速處理，行胸腔閉式引流3.立即禁食禁飲，并給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持4.保守治療無(wú)效者，手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管目前一百零四頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施-健康指導(dǎo)第三節(jié)食管癌病人的護(hù)理1.飲食指導(dǎo)①解釋禁食的目的②術(shù)后指導(dǎo)病人遵循飲食原則，逐漸恢復(fù)正常飲食③囑病人餐后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，反流癥狀嚴(yán)重者，睡眠時(shí)最好取半臥位，并服用減少胃酸分泌的藥物2.活動(dòng)指導(dǎo)指導(dǎo)病人術(shù)后早期活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后早期不宜下蹲大小便，以免引起體位性低血壓或發(fā)生意外3.加強(qiáng)自我觀察告之病人術(shù)后進(jìn)干、硬食物時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)輕微哽噎癥狀，與吻合口擴(kuò)張程度差有關(guān)，若術(shù)后3～4周再次出現(xiàn)吞咽困難，而且進(jìn)半流食仍有咽下困難可能為吻合口狹窄，應(yīng)來(lái)院復(fù)診4.定期復(fù)查，堅(jiān)持后續(xù)治療目前一百零五頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)第四節(jié)心臟疾病病人的護(hù)理目前一百零六頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)案例導(dǎo)入李女士，46歲，3年前開(kāi)始，在重體力勞動(dòng)后出現(xiàn)心慌、氣短，休息后緩解，未予特殊注意，近1個(gè)月自覺(jué)全身乏力，輕體力勞動(dòng)后也覺(jué)心慌、氣短，并出現(xiàn)雙下肢水腫，面頰和口唇輕度發(fā)紫。超聲心動(dòng)圖檢查：“二尖瓣狹窄（中）伴關(guān)閉不全，右房擴(kuò)大”，既往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，門診擬“風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄”收入院。今日病人入院待手術(shù)治療，如果你是責(zé)任護(hù)士，請(qǐng)思考：1.該病人目前主要的護(hù)理診斷/問(wèn)題是什么？2.術(shù)前應(yīng)采取哪些護(hù)理措施，進(jìn)行哪些健康指導(dǎo)？目前一百零七頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)第四節(jié)心臟疾病病人的護(hù)理一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理目前一百零八頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)一、定義

二尖瓣狹窄指二尖瓣瓣膜受損、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常所導(dǎo)致的瓣口狹窄。

發(fā)病率女性高于男性，在兒童和青年期發(fā)作風(fēng)濕熱后，往往在20～30年后才出現(xiàn)臨床癥狀。一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理目前一百零九頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)二、病因和病理

一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理狹窄程度正常輕度中度重度瓣口面積（cm2

）4～51.5～2.51.0～1.5＜1.5二尖瓣狹窄程度與瓣口面積瓣口狹窄血流障礙左房壓力增高左房壓力擴(kuò)大肺靜脈壓升高肺水腫瓣口狹窄血流障礙左房壓力增高瓣口狹窄血流障礙肺水腫左房壓力增高瓣口狹窄血流障礙肺靜脈壓升高肺水腫左房壓力增高血流障礙目前一百一十頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)三、分類

1.隔膜型狹窄

大瓣病變較輕，瓣葉活動(dòng)受限少，主要是交界增厚粘連2.漏斗型狹窄

大瓣和小瓣均增厚、攣縮或有鈣化，病變波及腱索和乳頭肌，將瓣葉向下?tīng)坷?，瓣口狹窄呈魚口狀，常伴有關(guān)閉不全一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理目前一百一十一頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)四、護(hù)理評(píng)估1.健康史了解：（1）青少年時(shí)期是否常患感冒、咽喉炎及發(fā)熱等（2）是否出現(xiàn)過(guò)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)或邊緣性紅斑、舞蹈癥等風(fēng)濕熱的主要癥狀（3）同一家族中兄弟姐妹是否有過(guò)此類癥狀，居住地條件是否擁擠、潮濕等術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理目前一百一十二頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)四、護(hù)理評(píng)估2.身體狀況一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理（1）癥狀：與二尖瓣口狹窄的程度有關(guān)狹窄程度癥狀輕度靜息時(shí)可無(wú)癥狀中度病人勞累后出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀，嚴(yán)重者咳白色泡沫樣痰，還常有心悸、心前區(qū)悶痛、乏力等癥狀重度活動(dòng)明顯受限，由勞力性呼吸困難發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸，痰中帶血，嚴(yán)重時(shí)為粉紅色泡沫樣痰。病程較長(zhǎng)者將引起右心功能衰竭目前一百一十三頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)四、護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理（2）體征二尖瓣面容——典型體征右心衰竭者——頸靜脈怒張、肝大、腹水和雙下肢浮腫多數(shù)病人在心尖部能捫及舒張期震顫右心室肥大者，心前區(qū)可捫及收縮期抬舉樣搏動(dòng)心尖部可聞及第一心音亢進(jìn)，胸骨左緣可聞及二尖瓣開(kāi)放拍擊音目前一百一十四頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)輔助檢查（1）心電圖：中、重度狹窄者——電軸右偏、P波增寬、呈雙峰或電壓增高；肺動(dòng)脈高壓者——右束支傳導(dǎo)阻滯或右心室肥大（2）胸部X線：中、重度狹窄者——”梨形心“（左心房和右心室擴(kuò)大）；長(zhǎng)期肺淤血者表現(xiàn)為肺門增大而模糊（3）超聲心動(dòng)圖：M型超聲心動(dòng)圖——”城墻垛樣“；二維或切向超聲心動(dòng)圖可直接觀察到二尖瓣瓣葉增厚和變形、活動(dòng)異常、瓣口狹小、左心房增大，并可檢查左心房有無(wú)血栓四、護(hù)理評(píng)估一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理目前一百一十五頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)四、護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理4.心理-社會(huì)狀況

病人發(fā)病特點(diǎn)：1.年齡較輕

2.病程較長(zhǎng)

3.勞動(dòng)能力減弱護(hù)士應(yīng)了解：1.病人的心理狀態(tài)

2.病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度

3.經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力目前一百一十六頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)四、護(hù)理評(píng)估一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理非手術(shù)治療（適用于無(wú)癥狀或心功能Ⅰ級(jí)的病人）避免劇烈體力活動(dòng)，注意休息，控制鈉鹽攝入，預(yù)防感染，定期（6～12個(gè)月）復(fù)查呼吸困難者口服利尿劑避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染、貧血等手術(shù)治療（適用于有癥狀且心功能Ⅱ級(jí)以上的病人）經(jīng)皮穿刺球囊導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)：適用于隔膜型二尖瓣狹窄直視手術(shù)：體外循環(huán)直視下人工瓣膜二尖瓣替換術(shù)處理原則目前一百一十七頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)四、護(hù)理評(píng)估一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理體外循環(huán)

將回心的上、下腔靜脈血和右心房靜脈血引出體外，經(jīng)人工心肺機(jī)進(jìn)行氧合并排出CO2，經(jīng)過(guò)調(diào)節(jié)溫度和過(guò)濾后，再由人工心泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)血液循環(huán)的生命支持技術(shù)。血泵（人工心）氧合器（人工肺）變溫器過(guò)濾器血液濃縮器（血液超濾器）人工心肺機(jī)目前一百一十八頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)四、護(hù)理評(píng)估一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理體外循環(huán)裝置示意圖目前一百一十九頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)四、護(hù)理評(píng)估一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理1.了解病人的手術(shù)方式、手術(shù)名稱和麻醉方式，術(shù)中出血、補(bǔ)液、輸血、用藥情況；術(shù)中轉(zhuǎn)流、循環(huán)阻斷時(shí)間和術(shù)中回血情況；術(shù)中各系統(tǒng)功能狀況以及術(shù)中有無(wú)意外及特殊處理等。2.觀察生命體征是否平穩(wěn)，麻醉清醒情況3.注意觀察氣管插管位置，呼吸狀態(tài)，注意呼吸機(jī)的工作參數(shù)4.評(píng)估病人的傷口及引流情況5.注意觀察皮膚色澤、溫度、濕度和末梢血管充盈情況，觀察有無(wú)血容量不足、心肺功能不全等6.評(píng)估血?dú)夥治龊推渌麑?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果7.了解病人術(shù)后的心理感受，是否配合康復(fù)訓(xùn)練和早期活動(dòng)術(shù)后評(píng)估目前一百二十頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理術(shù)前護(hù)理1.限制活動(dòng)量

注意休息，限制活動(dòng)量，避免情緒激動(dòng)2.改善循環(huán)功能

1.注意觀察心率和血壓的變化2.吸氧3.限制液體攝入4.遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀藥物目前一百二十一頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

1.指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食2.限制鈉鹽攝入3.低蛋白血癥和貧血者，遵囑給予白蛋白、新鮮血的輸入4.預(yù)防感染

1.指導(dǎo)病人戒煙2.保持口腔和皮膚衛(wèi)生，避免皮膚和黏膜損傷3.注意保暖，預(yù)防呼吸道和肺部感染4.積極治療感染灶5.心理護(hù)理目前一百二十二頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理（一）術(shù)后護(hù)理1.加強(qiáng)呼吸道管理

（1）注意觀察氣管插管的位置，防止脫出，及時(shí)吸痰和濕化氣道（2）氣管插管拔出后定時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰，保持呼吸道通暢目前一百二十三頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理2.改善心功能和維持有效循環(huán)血量病情觀察

密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓和心率觀察尿量和外周血管充盈情況觀察中心靜脈壓監(jiān)測(cè)心電圖的變化，警惕出現(xiàn)心律失常低心排出量綜合征：心率增快，脈壓變小，血壓下降（收縮壓低于90mmHg），橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，中心靜脈壓上升，末梢血管收縮，四肢發(fā)冷蒼白或發(fā)紺，尿量減少至0.5～1ml/kg以下目前一百二十四頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理補(bǔ)充血容量

嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量和24小時(shí)液體出入量嚴(yán)格遵醫(yī)囑補(bǔ)液，并嚴(yán)格控制輸液的速度和量，必要時(shí)輸血術(shù)后24小時(shí)出入量基本成負(fù)平衡，血紅蛋白維持在100g/L左右遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀藥物

對(duì)應(yīng)用洋地黃類的病人，注意觀察有無(wú)洋地黃中毒目前一百二十五頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理3.抗凝治療

1.施行瓣膜置換術(shù)的病人，術(shù)后24～48小時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始口服華法林抗凝治療2.用藥后注意觀察病人有無(wú)出血現(xiàn)象，定期抽血檢查INR，調(diào)整華法林的用量3.凡置換機(jī)械瓣者，需終生抗凝治療，置換生物瓣者，一般抗凝治療3～６個(gè)月目前一百二十六頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理4.并發(fā)癥的觀察、預(yù)防與護(hù)理出血①觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。有活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，在輸血、補(bǔ)液的同時(shí)做好開(kāi)胸止血的準(zhǔn)備②在服用華法林抗凝期間，密切觀察病人有無(wú)出血征象（如牙齦出血、鼻出血、皮膚青紫、瘀斑、血尿及腦出血等）動(dòng)脈栓塞觀察病人有無(wú)血栓形成或肢體栓塞的表現(xiàn)，如突發(fā)暈厥、偏癱或下肢厥冷、皮膚蒼白、疼痛等5.心理護(hù)理目前一百二十七頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)五、護(hù)理措施-健康指導(dǎo)一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理1.飲食指導(dǎo)①高蛋白、豐富維生素、低脂肪飲食，少食多餐②心功能較差的病人應(yīng)限制飲水量③少吃維生素K含量高的食物2.防治感染預(yù)防呼吸道感染，如出現(xiàn)感染應(yīng)及時(shí)治療3.休息與活動(dòng)術(shù)后休息3～6個(gè)月，避免勞累，逐漸增加活動(dòng)量4.月經(jīng)、妊娠與分娩2年后方可妊娠，妊娠前3個(gè)月和預(yù)產(chǎn)期前1～2周停用華法林，分娩24～48小時(shí)后，開(kāi)始使用5.用藥指導(dǎo)①嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀及抗凝藥物②術(shù)后半年內(nèi)，每個(gè)月復(fù)查PT和INR，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥，半年后，置換機(jī)械瓣膜者每半年復(fù)查③服藥期間注意自我監(jiān)測(cè)目前一百二十八頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)第四節(jié)心臟疾病病人的護(hù)理二、冠心病病人的護(hù)理目前一百二十九頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)一、定義二、冠心病病人的護(hù)理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，引起冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死的一種心臟病目前一百三十頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)二、病因和病理二、冠心病病人的護(hù)理主要危險(xiǎn)因素：高脂血癥高血壓吸煙糖尿病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管壁增厚管腔狹窄血流量減少心肌缺血、缺氧心肌缺血壞死功能可恢復(fù)無(wú)法逆轉(zhuǎn)再灌注1h4～6h目前一百三十一頁(yè)\總數(shù)一百四十五頁(yè)\編于一點(diǎn)三、護(hù)理評(píng)估健康史

1.病人的性別、年齡、職業(yè)

2.有無(wú)高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖等危險(xiǎn)因素