腹部閉合性損傷護(hù)理查房演示文稿

腹部閉合性損傷護(hù)理查房演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)（優(yōu)選）腹部閉合性損傷護(hù)理查房目前二頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)一、病史目前三頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)姓名：余澤勝性別：男年齡：40歲床號(hào)：20床入院日期：2013-03-28主訴：“摔傷至左上腹疼痛兩小時(shí)余”入院情況：T36.8℃ P88次／分R20次／分BP150／90mmHg體檢：左上腹壓痛（+）、移動(dòng)性濁音（+），頭面部皮膚擦挫傷，急診上腹部CT：脾破裂、腹腔積液。目前四頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)病程：于3.28急診在全麻下行脾切除術(shù)+胰尾修補(bǔ)術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)后患者麻醉未醒入ICU治療，于3.29病情穩(wěn)定回我科繼續(xù)治療，帶回胃腸減壓管一根（4.2拔管），引流出少量胃液，左膈下乳膠管（4.7）及雙套管（4.4拔除）均引流出少量淡血性液體，保留導(dǎo)尿管（3.31拔除）引流暢，尿色清。醫(yī)囑予以補(bǔ)液、抗炎、止血等對(duì)癥治療。術(shù)后診斷：失血性休克、創(chuàng)傷性脾破裂、胰腺損傷。目前五頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)4.3患者因脾切除術(shù)后血小板高，醫(yī)囑予以口服阿司匹林、活血化瘀等對(duì)癥治療，因臥床胸腔積液，血象仍高，繼續(xù)抗感染治療。4.12患者血小板升高明顯，有血栓形成危險(xiǎn)，經(jīng)血液科及中醫(yī)科會(huì)診后，醫(yī)囑予以活血化瘀、應(yīng)用抗血小板凝集藥物、抗凝治療及中藥口服等治療。4.20患者血小板仍高、血象高，因個(gè)人原因出院，告知風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。目前六頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)相關(guān)檢查：3.31：血紅蛋白85.8g/L，血小板342.6*109/L，白細(xì)胞10.26*109/L4.2：中性粒細(xì)胞93.0%、白細(xì)胞10.8*109/L4.6：血紅蛋白99.0g/L、血小板1258*109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶99U/L4.9：CT：脾臟切除術(shù)后改變、胰尾部挫傷、兩側(cè)胸腔積液，血紅蛋白105.0g/L、血小板1318*109/L、白細(xì)胞14.2*109/L4.12：血小板1309*109/L、白細(xì)胞8.4*109/L4.15：中性粒細(xì)胞76.8%、血小板1135*109/L，D-二聚體0.7ug/ml4.18：中性粒細(xì)胞82.5%、血小板1053*109/L目前七頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)二、護(hù)理診斷及護(hù)理措施目前八頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)1.P:循環(huán)血容量不足與大量失血有關(guān)（3.29）I：（1）立刻建立多路輸液通道（2）迅速擴(kuò)充血容量，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑予以輸血輸液，保證輸液通暢，定時(shí)抽血查血生化，維持水電解質(zhì)平衡。（3）保持呼吸道通暢并合理給氧（4）

密切觀察病情注意神志、尿量變化，測(cè)T、P、R、BP，每15～30min一次，并詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施，另外還應(yīng)觀察瞳孔的大小、對(duì)光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度，皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤(rùn)表示休克好轉(zhuǎn)；同時(shí)應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床的情況，準(zhǔn)確記錄液體出入量。目前九頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)（5）

觀察尿量尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當(dāng)尿量少于20ml/h,提示腎血流灌注不足虛假素補(bǔ)液，休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù)，如每小時(shí)尿量達(dá)30ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。（6）注意觀察微循環(huán)的改變患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準(zhǔn)備工作。（7）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則防止感染，并保證患者輸液、輸血、導(dǎo)管等各裝置管的通暢O：患者無(wú)體液不足的存在（4.5）目前十頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)2.P：疼痛與身體多處擦傷、手術(shù)切口疼痛有關(guān)（3.29）I：(1）耐心聽取病人主訴，解釋疼痛原因并教授病人應(yīng)付技巧。有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。（2）遵醫(yī)囑使用止痛劑，緩解疼痛。（3）通過(guò)參加有興趣的活動(dòng)，看報(bào)、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛。做好家屬的工作，爭(zhēng)取家屬的支持和配合

目前十一頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)（4）盡可能地滿足病人對(duì)舒適的需要，協(xié)助病人變換舒服體位，如半臥位，減輕切口張力，使身體放松并使慣性滲出物局限，減輕疼痛。做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。

O：病人主訴疼痛減輕或消失（4.5）目前十二頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)3.P：恐懼對(duì)手術(shù)的安全和疼痛畏懼,知識(shí)缺乏有關(guān)（3.29）I：（1）為病人提供主訴恐懼原因的機(jī)會(huì)，并采取相應(yīng)的辦法減輕恐懼。（2）尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持（3）分散注意力，減輕病人對(duì)恐懼的感受性（4）為病人講述疾病有關(guān)知識(shí)。（5）舉例手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心O：患者恐懼情緒已消失（3.31）目前十三頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)4.P：活動(dòng)無(wú)耐力與切口疼痛、疲乏、體質(zhì)虛弱有關(guān)I：（1）補(bǔ)充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)（2）待患者可進(jìn)食后，囑患者多食高營(yíng)養(yǎng)的食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。（3）鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，病情允許下協(xié)助患者早期下床活動(dòng)。與病人共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃，合理安排活動(dòng)與休息時(shí)間，循序漸進(jìn)，以病人耐受為宜。目前十四頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)（4）保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動(dòng)（5）加強(qiáng)巡視，觀察病人活動(dòng)耐力是否增加，并隨時(shí)為病人解決日常生活需要（6）外出檢查、上廁所時(shí)派專人陪同保證其安全（7）做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿足病人基本需要O：患者可在協(xié)助下下床活動(dòng)。（4.5）目前十五頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)5.P：有管道脫落的危險(xiǎn)（3.29）I：（1）向患者及家人講解引流管的目的和注意事項(xiàng)，床頭放置放管道脫落標(biāo)識(shí)。加強(qiáng)巡視。（2）引流管妥善固定。告知患者翻身及下床活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)引流管，避免導(dǎo)管受壓、防止脫落。（3）患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)有專人看護(hù)或進(jìn)行肢體約束，以免患者自行拔出。（4）一次性引流袋應(yīng)每三日更換，更換時(shí)對(duì)接口處用碘伏徹底消毒后，再進(jìn)行連接，預(yù)防逆行感染。（5）對(duì)外出做檢查或下床活動(dòng)的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固，并告之引流袋（球）位置必須低于切口平面，預(yù)防感染。目前十六頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)（6）認(rèn)真觀察引流情況，注意引流液的顏色、性質(zhì)及量，定時(shí)擠捏引流管，保持引流通暢，仔細(xì)觀察導(dǎo)管接口處是否固定良好。（7）一旦發(fā)生導(dǎo)管接口處脫落，應(yīng)立即將導(dǎo)管反折，對(duì)導(dǎo)管接口處導(dǎo)管兩端徹底消毒后，再進(jìn)行連接，并做妥善固定。如胃管不慎脫出，應(yīng)及時(shí)檢查患者有無(wú)因胃管內(nèi)容物流出造成嗆咳或窒息。（8）認(rèn)真觀察患者病情，做好生命體征監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理

O：患者置管期間未發(fā)生引流管脫落（4.7）目前十七頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)6.P：

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與局部長(zhǎng)期受壓，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。（3.29）

I：(1）保持床單位平整干燥無(wú)褶皺，被褥衣服柔軟，協(xié)助指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。

（2）保持皮膚清潔干燥，出汗后溫水擦洗。（3）協(xié)助患者翻身時(shí)避免拖、拽，以免損傷皮膚。目前十八頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)(4）加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體能量。

(5）病人大小便后用溫水擦洗以保護(hù)局部皮膚減少刺激。

O：

患者無(wú)壓瘡發(fā)生。(4.7)目前十九頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)7.P：潛在并發(fā)癥—感染（3.29）I：（1）嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作（2）按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素（3）避免誤吸：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。（4）做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔炎

目前二十頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)（5）按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、腹腔引流管，觀察記錄引流液的量、色、性質(zhì)，觀察有無(wú)腹痛發(fā)熱。（6）觀察切口及敷料的情況，如有滲出應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，按無(wú)菌操作予以更換。（7）囑患者半臥位休息，有利于引流，及滲出物局限。（8）盡早適量的營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。O：

暫無(wú)感染發(fā)生（4.20）目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)8.P：潛在并發(fā)癥—墜積性肺炎與臥床時(shí)間較長(zhǎng)、胃管刺激、麻醉插管刺激有關(guān)（3.29）I：(1)向病人說(shuō)明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通暢，增加內(nèi)、外環(huán)境的氣體交換，使其能積極配合，鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽排痰（2）將患者床頭搖高30°~50°，床頭墊軟枕，且半臥位與臥位經(jīng)常變換，檢查皮膚受壓情況，這樣不僅可預(yù)防褥瘡發(fā)生，而且有利于呼吸道分泌物的引流，應(yīng)每2～3小時(shí)翻身、拍背1次。

目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)(3)給予霧化吸入及震動(dòng)排痰：每天2次，每次20分鐘，保持室內(nèi)正常的溫、濕度。必要時(shí)可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，減少傷口疼痛對(duì)咳嗽排痰的影響（4）做好口腔護(hù)理，注意防止誤吸。（5）若患者咳嗽無(wú)力，易呼吸道分泌物潴留，必要時(shí)予以吸痰。O:病人呼吸道通暢,無(wú)墜積性肺炎的發(fā)生(4.3)目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)9.P：潛在并發(fā)癥—有靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與脾切除后，血小板升高有關(guān)（3.28）I:(1)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，告知患者藥物的作用、注意事