(一)血栓和止血檢驗1

(一)血栓和止血檢驗1第一頁，共80頁。止血、凝血和纖溶機制出血（bleeding）：血管損傷后，血液自血管內(nèi)溢出或流出止血（hemostasis）：自發(fā)阻止出血和維持體內(nèi)血液流動的過程凝血（bloodcoagulation）：一系列凝血因子相繼酶解激活，最終生成凝血酶，形成纖維蛋白凝塊的過程纖溶（fibrinolyticsystem）：纖溶酶原經(jīng)特異性激活物轉(zhuǎn)化為纖溶酶，并降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)的過程第二頁，共80頁。止血抗凝血凝血纖溶

第三頁，共80頁。正常止血機制止血過程的影響因素：血管壁的結(jié)構(gòu)和功能血小板的數(shù)量和質(zhì)量凝血系統(tǒng)（抗凝血系統(tǒng)）纖維蛋白溶解系統(tǒng)第四頁，共80頁。血管壁的止血作用血管壁的結(jié)構(gòu)

內(nèi)膜層：與血液接觸，含內(nèi)皮細胞和基底膜

中膜層：保持血管形狀、彈性和收縮作用，包括平滑肌、彈力纖維和膠原

外膜層：分隔血管壁和機體其他組織，由結(jié)締組織組成所有血管都有內(nèi)膜層和外膜層，毛細血管中膜層缺如第五頁，共80頁。

血管是密閉完整的管道系統(tǒng)：

保證血液不外滲具有良好的管壁順應(yīng)性和光滑平整的內(nèi)側(cè)面具有釋放活性物質(zhì)的功能：如內(nèi)皮素（ET）、血栓素A2（TXA2）、前列環(huán)素（PGI2）、一氧化氮（NO）等

——保證血液的流動性第六頁，共80頁。正常血液的流動性第七頁，共80頁。血管的止血作用第八頁，共80頁。血小板的止血作用血小板：靜息狀態(tài)下，呈雙凸碟狀，90%以上靜寂，血管損傷使血小板活化，發(fā)生形態(tài)改變，釋放大量內(nèi)容物，表面表達一些特殊蛋白，作用于止、凝血過程。第九頁，共80頁。第十頁，共80頁。Platelet第十一頁，共80頁。靜止血小板(restingplatelets)第十二頁，共80頁。圖示在ADP作用下血小板變形圖示微血栓內(nèi)的血小板第十三頁，共80頁。血小板的作用釋放5-HT，TXA2，使血管收縮正常情況下，維持血管內(nèi)皮完整性參與凝血活酶形成吸附凝血因子粘附、聚集，形成白色血栓釋放血塊收縮蛋白，使血塊收縮抗纖維蛋白溶酶、滅活纖溶酶PF4中和肝素第十四頁，共80頁。第十五頁，共80頁。血小板附著受損的內(nèi)皮細胞表面第十六頁，共80頁。血栓形成過程血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放第十七頁，共80頁。血液凝固血管壁損傷時，除血管收縮和血小板形成白色血栓達到初期止血外，還需血液凝固徹底止血。在外源性和內(nèi)源性凝血途徑啟動后，纖維蛋白凝塊形成，將血細胞網(wǎng)羅其中形成紅色血栓——二期止血正常的止血包括：血管收縮；血小板粘附聚集；血液凝固第十八頁，共80頁。血液凝固纖維蛋白絲（電鏡掃描）（箭頭所指是血細胞）第十九頁，共80頁。RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）第二十頁，共80頁。掃描電鏡下血液凝塊構(gòu)造（紅色為紅血球，藍色為血小板，黃色為纖維蛋白）第二十一頁，共80頁。正常凝血機制凝血因子（coagulationfactor）又稱凝血蛋白；除組織因子外，均存在于血漿中；共編號13個，實存12個；尚未編號而參與凝血的蛋白有：激肽釋放酶原（PK）和高分子量激肽原（HMWK）。第二十二頁，共80頁。凝血機制

傳統(tǒng)瀑布學(xué)說修飾后瀑布學(xué)說第二十三頁，共80頁。凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白ⅩⅩa(PF3+Ⅴ+Ca2+)ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢⅦ、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)傳統(tǒng)瀑布學(xué)說第二十四頁，共80頁。內(nèi)源性凝血途徑參與凝血的因子來自血液中的凝血蛋白和Ca2+是對外源性凝血途徑的放大、補充外源性凝血途徑參與凝血的因子不完全來源于血液（組織因子）第二十五頁，共80頁。共同途徑從FX被激活到纖維蛋白形成的過程凝血活酶形成（Xa-PF3-Ca2+-V復(fù)合物）凝血酶形成（FIIFIIa）纖維蛋白形成第二十六頁，共80頁。凝血過程特征凝血蛋白酶促反應(yīng)具有逐級放大的功能凝血首先啟動外源性途徑，內(nèi)源性途徑由外源性途徑激活凝血過程具有正、負反饋調(diào)節(jié)功能凝血酶激活蛋白C系統(tǒng)，抑制內(nèi)源凝血途徑生理性凝血僅局限于受損血管內(nèi)部細胞和體液具有抗凝作用第二十七頁，共80頁。纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)（fibrinolyticsystem）

纖溶酶原經(jīng)特異性激活物轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)。第二十八頁，共80頁。纖溶酶原（plasminogen，PLG）和纖溶酶（plasmin，PL）纖溶酶原激活物（plasminogenactivator，PA）

組織型纖溶酶原激活物（t-PA）

尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）纖溶抑制物

纖溶酶原激活抑制物（plasminogenactivatorinhibitor，PAI）

纖溶酶抑制物（plasmininhibitor，PLI）第二十九頁，共80頁。纖溶機制纖溶酶原被激活為纖溶酶激活途徑：

內(nèi)激活途徑——

繼發(fā)性纖溶外激活途徑——

原發(fā)性纖溶外源激活途徑——

溶栓治療纖溶酶水解纖維蛋白（原）和其他蛋白質(zhì)第三十頁，共80頁。纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白原和纖維蛋白的降解產(chǎn)物統(tǒng)稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrindegradationproduct，F(xiàn)DPs）第三十一頁，共80頁。第三十二頁，共80頁。凝血抗凝血內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）外源性凝血系統(tǒng)（Ⅲ因子激活開始）完整的血管內(nèi)皮

血流速度相對較快單核吞噬系統(tǒng)作用生理性抗凝物質(zhì)纖溶系統(tǒng)第三十三頁，共80頁。血栓和止血常用篩選試驗第三十四頁，共80頁。內(nèi)容一期止血缺陷的篩選試驗二期止血缺陷的篩選試驗纖溶活性增強試驗第三十五頁，共80頁?！?/p>

毛細血管脆性試驗（capillaryfragilitytest，CFT）●

出血時間（bleedingtime，BT）

●

阿司匹林耐量試驗（aspirintolerancetest，ATT）●

血小板計數(shù)和形態(tài)檢查●

血塊收縮時間（clotretractiontime，CRT）一期止血缺陷的篩選試驗（檢測血管壁和血小板功能）第三十六頁，共80頁。二期止血缺陷的篩選試驗

（檢測凝血功能）●

凝血時間測定（clottingtime，CT）●

活化部分凝血活酶時間測定

（activatedpartialthromboplastingtime，APTT）●

凝血酶原時間測定（prothrombintime，PT）●

凝血酶時間測定（thrombintime，TT）●

纖維蛋白原含量測定（fibrinogen，F(xiàn)bg、Fib、Fg）第三十七頁，共80頁。纖溶活性增強試驗

（檢測纖溶亢進）●

纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物

（fibrindegradationproduct，F(xiàn)DP）●

D-二聚體（D-dimer）第三十八頁，共80頁。毛細血管脆性試驗

（capillaryfragilitytest，CFT）又稱毛細血管抵抗力試驗、束臂試驗（tourniquettest）原理：毛細血管的完整性有賴于其結(jié)構(gòu)、功能和血小板的質(zhì)和量。在上臂給靜脈及毛細血管施加壓力，增加血管負荷，觀察前臂規(guī)定范圍內(nèi)新發(fā)生的出血點數(shù)量。第三十九頁，共80頁。出血時間測定

（bleedingtime，BT

）[原理]

在一定條件下，人為刺破皮膚毛細血管后，從血液流出到自然停止所需的時間，稱為出血時間測定。測定受血小板的數(shù)量和質(zhì)量、毛細血管結(jié)構(gòu)和功能以及血小板與毛細血管之間相互作用的影響，其次受血液凝固因子和皮膚彈性的影響。第四十頁，共80頁。阿司匹林耐量試驗

（aspirintolerancetest，ATT）[原理]

阿司匹林可抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)氧化酶，使前列環(huán)素內(nèi)過氧化物和TXA2的生成受阻，導(dǎo)致PGI2與TXA2平衡失調(diào)，使血管呈擴張狀態(tài)，血小板不能正常聚集而致BT延長。第四十一頁，共80頁。血小板計數(shù)定義：單位體積血液中血小板的數(shù)量正常參考值范圍：）×109/L第四十二頁，共80頁。檢測原理普通光學(xué)顯微鏡法

直接法：破壞紅細胞計數(shù)法（草酸銨溶血法）

間接法：根據(jù)紅細胞與血小板的比例計算相差顯微鏡法利用光線通過透明物體時產(chǎn)生的相位差而轉(zhuǎn)化為光強差，識別血小板形態(tài)。血液分析儀法：電阻抗法、光散射法第四十三頁，共80頁。血小板顯微鏡計數(shù)法草酸銨稀釋液溶血法

20ul末梢血（或EDTA抗凝血），加入10g/L草酸銨稀釋液0.38ml，混勻，充池，靜置，計數(shù)，計算。第四十四頁，共80頁。參考值（100～300）×109/L第四十五頁，共80頁。臨床意義生理性變化

一天之內(nèi)6%~10%的變化靜脈血比毛細血管血高10%

早晨較低，午后略高春季較低，冬季略高第四十六頁，共80頁。病理性變化血小板減少（Thrombocytopenia）生成減少：再障、急性白血病等分布異常及稀釋：脾腫大、輸庫存血等過度破壞：ITP、脾功能亢進、SLE等消耗增多：DIC、TTP等其它：先天性第四十七頁，共80頁。血小板增多（Thrombocytosis）骨髓增生性疾?。郝运柘蛋籽?、原發(fā)性血小板增多癥等繼發(fā)性血小板增多癥：腫瘤、慢性炎癥反應(yīng)性增多：急性大出血、急性溶血、急性感染藥物反應(yīng)：長春新堿血小板減少恢復(fù)期VitE缺乏第四十八頁，共80頁。血小板形態(tài)檢查EDTA抗凝血觀察要點:

血小板大小血小板形態(tài)及染色、顆粒血小板的分布情況第四十九頁，共80頁。正常血小板形態(tài)胞體很小，直徑2~5um，90%處于靜寂狀態(tài)，靜寂時呈雙凸碟狀，激活后呈不規(guī)則形，伸出偽足胞質(zhì)呈淡藍色或粉紅色，中心有若干細小紫紅色顆粒常3~5個聚集，散在血小板較少見第五十頁，共80頁。Platelet第五十一頁，共80頁。巨核細胞第五十二頁，共80頁。異常血小板形態(tài)大小異常：大小不均、巨大型血小板，見于脾切除術(shù)后、巨大血小板綜合癥。形態(tài)異常：畸形、胞質(zhì)染色異常、顆粒增多或減少，見于再障、急性白血病、大劑量X線照射等。分布異常血小板不聚集：見于血小板無力癥

血小板過度聚集：見于ET、骨髓纖維化第五十三頁，共80頁。AbnormalPLT第五十四頁，共80頁。小型血小板大型血小板第五十五頁，共80頁。巨型血小板第五十六頁，共80頁。AbnormalPLT第五十七頁，共80頁。思考血小板的功能有哪些？血液一般檢驗主要檢測血液中哪些有形成分?第五十八頁，共80頁。血塊收縮時間

（clotretractiontime，CRT）原理：血液凝固后，血小板釋放出血栓收縮蛋白，使纖維蛋白網(wǎng)退縮，擠出血清。在一定條件下，按規(guī)定的時間觀察血塊收縮情況或計算血塊收縮率。第五十九頁，共80頁。第六十頁，共80頁。一期止血缺陷的臨床特點皮膚、粘膜出血為主傷口滲血難止，持續(xù)時間一般不長對壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)有遺傳性，也有獲得性第六十一頁，共80頁。凝血時間測定

（clottingtime，CT）原理新鮮血液離體后，因子Ⅻ被異物表面（玻璃）激活，啟動了內(nèi)源性凝血。由于血液中含有內(nèi)源性凝血所需的全部凝血因子、血小板及鈣離子，血液則發(fā)生凝固，血液凝固所需時間即為凝血時間。第六十二頁，共80頁。

活化部分凝血活酶時間

（activatedpartialthromboplastintime，APTT）原理在抗凝血漿中加入足夠量的活化接觸因子激活劑（白陶土等）和部分凝血活酶（腦磷脂，代替血小板磷脂），在Ca2+存在下，觀察從加入Ca2+到血漿凝固所需的時間，用以反映內(nèi)源性凝血因子是否異常。第六十三頁，共80頁。測定方法

手工法（參考方法）、儀器法影響因素

激活劑和部分凝血活酶試劑高脂血癥第六十四頁，共80頁。第六十五頁，共80頁。參考值20～35s

各實驗室應(yīng)建立所用測定方法相對應(yīng)的參考值，病人結(jié)果超過正常對照10s以上者為異常第六十六頁，共80頁。臨床意義APTT延長

輕型血友病、抗凝物質(zhì)增高、肝病、DIC、大量輸入庫血等APTT縮短

DIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病肝素治療的監(jiān)護為正常對照的倍為宜第六十七頁，共80頁。凝血酶原時間測定

（prothrombintime，PT）原理在抗凝的被檢血漿中加入足量的組織凝血活酶（含F(xiàn)Ⅲ）和適量的鈣離子，觀察從加鈣離子到血漿凝固所需要的時間，為外源性凝血途徑的過篩試驗。第六十八頁，共80頁。方法

手工法（參考方法）；儀器法：血凝儀影響PT測定最重要的因素：組織凝血活酶WHO將67/40批號人腦凝血活酶標準品作為不同來源組織凝血活酶的參考物。第六十九頁，共80頁。國際敏感指數(shù)（internationalsensitivityindex，ISI）

表示標準品組織凝血活酶（縱坐標）與每一批組織凝血活酶（橫坐標）PT校正曲線的斜率。ISI值越接近，試劑越敏感國際標準化比值（internationalnormalizationratio，INR）

作為口服抗凝劑者PT結(jié)果報告形式

INR=（患者PT/正常人PT）ISI凝血酶原比率（prothrombinrate，PTR）

PTR=被測血漿PT/正常血漿PT第七十頁，共80頁。參考值成人：11~15s；PTR：第七十一頁，共80頁。臨床意義PT延長：PT超過正常對照3s以上先天性或獲得性外源性凝血因子缺乏（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子及纖維蛋白原）PT縮短先天性FV增多、DIC早期、血栓性疾病口服抗凝藥監(jiān)測

INR2~4為最適劑量第七十二頁，共80頁。凝血酶時間

（thrombintime，TT）原理：在血漿中加入標準化凝血酶溶液，直接將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，血漿凝固所需要的時間參考值

16~18s臨床意義：TT超過正常3s以上為延長，見于低纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖溶亢進、血漿中抗凝物質(zhì)。第七十三頁，共80頁。纖維蛋白原含量測定