難治性抑郁癥

難治性抑郁癥第1頁/共29頁難治性抑郁癥Treatment-ResistantDepression第2頁/共29頁抑郁癥是一種高患病率、高致殘率及高自殺率的嚴(yán)重精神疾患。在過去10年中，抗抑郁藥物研究取得了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展，然而在臨床上仍約有30％-50％的抑郁癥患者最終成為難治性抑郁癥病例。第3頁/共29頁概念Souery等提出，如果用兩種不同類型的抗抑郁藥足量、足療程治療且依從性好，病人仍然無效稱為難治性抑郁癥；如果用一種抗抑郁藥足量、足療程治療且依從性好，病人依然無效或帶藥復(fù)燃，在廣義上也稱為難治性抑郁癥。第4頁/共29頁第5頁/共29頁一慢性抑郁癥抑郁癥狀持續(xù)2年以上，可能是一次或多次抑郁發(fā)作未恢復(fù)所遺留。慢性抑郁癥的家族中有較高的情感性精神障礙的發(fā)生率，伴發(fā)軀體疾病多，病前存在著應(yīng)激性生活事件，而且與不適當(dāng)應(yīng)用藥物有關(guān)。第6頁/共29頁二妄想型抑郁癥抑郁癥伴隨有妄想，可能為抑郁癥的一種亞型，約占全部抑郁癥的5%。妄想型抑郁癥好發(fā)于50歲以上的患者，這可能是隨著年齡的增長相關(guān)的腦功能發(fā)生改變促進(jìn)了妄想的發(fā)生，尤其是受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的影響更大。第7頁/共29頁三快速循環(huán)型抑郁癥抑郁相和躁狂相交替每年至少四次?？焖傺h(huán)型抑郁癥自從抗抑郁藥物問世以來病例明顯增多，可能與這類藥物大都能影響免疫系統(tǒng)并誘發(fā)兩種時相交替有關(guān)。第8頁/共29頁四性格型抑郁癥指那些在人格缺陷的基礎(chǔ)上發(fā)生的抑郁癥。性格抑郁癥的人格測定結(jié)果與其它類型抑郁癥比較有顯著差異性，大都有病前人格缺陷。第9頁/共29頁臨床易感因素(1)嚴(yán)重抑郁：漢密爾頓評分＞35分，這類病人自殺危險性大，病程長，自發(fā)緩解率低，故易感難治性抑郁癥。。(2)雙重抑郁：指在心境惡劣持續(xù)發(fā)生的基礎(chǔ)上疊加了一次抑郁發(fā)作。這種抑郁緩解的可能性小，通常在抑郁發(fā)作緩解后又回到心境惡劣狀態(tài)，而心境惡劣狀態(tài)又成為抑郁發(fā)作的危險因素。第10頁/共29頁

心境惡劣與重性抑郁的區(qū)別心境惡劣重性抑郁a有心因有或無b病程>2年2周c不影響工作影響社會功能d無生物學(xué)癥狀有生物學(xué)癥狀e無自殺10～25％自殺f預(yù)后良好預(yù)后差（反復(fù)發(fā)作）第11頁/共29頁(3)慢性抑郁：指有一次重癥抑郁發(fā)作持續(xù)2年以上。延遲治療是導(dǎo)致病程遷延以及治療抵抗的主要因素。(4)復(fù)發(fā)性短暫抑郁：持續(xù)2日到2周，每月至少一次，持續(xù)至少12個月，與月經(jīng)無關(guān)，在癥狀上符合重癥抑郁的發(fā)作。(5)共患其他精神疾?。喝缃箲]障礙，物質(zhì)依賴。第12頁/共29頁

抑郁癥與焦慮癥共病DepressionGADSpecificphobiaPanicdisorderPTSDSADOCD58%廣泛性焦慮合并抑郁42%特殊恐懼障礙合并抑郁37%強(qiáng)迫癥合并抑郁48%創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙合并抑郁37%社交焦慮障礙合并抑郁58%驚恐發(fā)作合并抑郁第13頁/共29頁(6)共患其他軀體疾病：臨床上大約50%的情感障礙患者受軀體疾病因素影響?？梢苫茧y治性抑郁癥的患者，需考慮是否伴發(fā)軀體疾病，特別是內(nèi)分泌障礙（如甲狀腺功能低下）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、維生素缺乏以及病毒感染。以上軀體疾病如果漏診或處理不當(dāng)，易引起難治性抑郁癥。第14頁/共29頁(7)心理社會因素：心理社會因素對于抑郁障礙的治療以及預(yù)后起到非常重要的作用。常見的心理社會因素有目前個體所面對的越來越激烈的社會競爭、人際關(guān)系的緊張、家庭和社會支持系統(tǒng)的削弱等。第15頁/共29頁診斷之前必須明確以下幾個問題藥物是否達(dá)到治療量治療時間是否充足是否遵醫(yī)囑服藥是否同時合并內(nèi)科疾病第16頁/共29頁難治性抑郁的分級

分級以前治療

0未經(jīng)單一充分的藥物治療

1一種足夠的藥物治療失敗

2兩種不同類的藥物治療失敗

3第二等級加上一種合并治療失敗

4第二等級加上兩種合并治療失敗

5第四等級上加上ECT治療失敗第17頁/共29頁難治性抑郁癥的優(yōu)化治療第18頁/共29頁（一）最優(yōu)化原則（1）增大劑量：增加原用的抗抑郁藥的劑量，至最大治療劑量的1倍～2倍。既往用藥曾出現(xiàn)輕度改善者，預(yù)期加大劑量可收到較好反應(yīng)。對藥物治療反應(yīng)不良或無反應(yīng)的患者，加大治療劑量可能增加藥物副反應(yīng)，而治療效果無相應(yīng)改善。第19頁/共29頁大劑量單一用藥，Greenhouse1987年報道丙咪嗪150-300mg/日到第五周25%病人有效，到第17周75%有效第20頁/共29頁（2）替換策略：換用另一種作用機(jī)制的藥物治療。以往抗抑郁藥物多關(guān)注于增加細(xì)胞突觸間隙5-羥色胺和NE的水平，而促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素受體拮抗劑，促腎上腺皮質(zhì)激素受體拮抗劑，以及皮質(zhì)醇合成抑制劑等新型抗抑郁藥針對患者神經(jīng)內(nèi)分泌異常的病因因素，降低HPA軸活性，可相應(yīng)改善抑郁癥狀。第21頁/共29頁換用另一種抗抑郁藥，如果有部分效果，試用合并治療，完全無效，則換藥更好。有研究報道SSRI無效的病人，換用TCA，60-65%有效。對TCA無效的病人，換用大劑量的氟西汀（70mg/日），51-62%效果良好，換用MAOI，40-70%有效第22頁/共29頁（3）加強(qiáng)策略：加用一些能增加抗抑郁藥物效果的藥物或聯(lián)合應(yīng)用另一作用機(jī)制的的抗抑郁藥，如丁螺環(huán)酮、甲狀腺素、尼莫地平、心得安等，也可以聯(lián)用心境穩(wěn)定劑作為增效劑，如碳酸鋰，以及加用其他抗癲癇藥物等。其中對于HPT軸功能低下的患者，合用甲狀腺素治療效果較好。而與焦慮障礙共病的患者加用丁螺環(huán)酮效果較好。第23頁/共29頁(a)合并鋰鹽：Montigny1981提出該方法，有研究報道，加用鋰鹽750mg/日，44%有效。(b)合并甲狀腺素：Prange1969報道T3與丙咪嗪合用，可縮短丙咪嗪起作用的時間。Goodwin1982報道12例TCA無效的病人，加用T325-50g/日，9例在前3天就有顯著改善。第24頁/共29頁(c)TCA與MAOI的合用：兩種同時使用或先用TCA再加MAOI，否則可能引起高血壓，目前沒有研究證明兩者聯(lián)用比單用更有效。第25頁/共29頁(d)TCA與SSRI合并治療：Weilberg1989報道30例TCA無效的病人，加用氟西汀，結(jié)果26例86%有效。Seth1992報道8例對去甲替林、ECT無效的病人，將氟西汀與去甲替林合并使用，癥狀均改善。注意合并使用時，TCA濃度會顯著增加，如帕羅西汀可將去甲替林的濃度升高400%。第26頁/共29頁（4）聯(lián)合治療：特殊抑郁亞型如妄想性或精神病性抑郁癥采用抗抑郁藥與抗精神病藥聯(lián)合治療效果較好。合并性激素，對絕經(jīng)期前后的女性