處方點(diǎn)評指南：糖皮質(zhì)激素類藥物備課講稿

糖皮質(zhì)激素類藥物處方點(diǎn)評指南一、概述糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個?？?。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎，正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)最中層束狀帶分泌的一種代謝調(diào)節(jié)激素。體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)。由下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropinreleasinghormone,CRH)進(jìn)入垂體前葉，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)的分泌，ACTH則可以促進(jìn)皮質(zhì)醇的分泌。反過來糖皮質(zhì)激素在血液中濃度的增加又可以抑制下丘腦和垂體前葉對CRH和ACTH的分泌從而減少糖皮質(zhì)激素的分泌，ACTH含量的增加也會抑制下丘腦分泌CRH,這是一個負(fù)反饋的過程，保證了體內(nèi)糖皮質(zhì)激素含量的平衡。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜時含量最低，清晨時含量最高。此外機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌量會激增到平時的10倍左右。糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影響造血系統(tǒng)、中樞興奮作用、其他：促進(jìn)胃酸分泌；(2)抑制松果體褪黑素的分泌；(3)減少甲狀腺對碘離子的攝取清除和轉(zhuǎn)化。糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病和自身免疫病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、腎臟系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)、重癥患者(休克)、異體器官移植、過敏性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變、慢性運(yùn)動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。二、點(diǎn)評依據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）《國家基本藥物目錄2009年版基層部分》中華人民共和國衛(wèi)生部三、實施方案抽樣標(biāo)準(zhǔn)：含有靜脈用或口服給予糖皮質(zhì)激素類藥物的門診處方、住院醫(yī)囑2.抽樣頻率：1次/月抽樣時間：每月1日到月末4.抽樣方法：（1）住院醫(yī)囑由各科室指定一名醫(yī)師對本科室住院病人使用糖皮質(zhì)激素的病歷進(jìn)行全樣本專項點(diǎn)評（2） 藥房調(diào)劑人員對不合理使用激素類藥物的門診處方進(jìn)行干預(yù)、記錄，并匯總上報（3） 各科室及藥房將當(dāng)月點(diǎn)評結(jié)果于次月5日前交質(zhì)控辦，質(zhì)控辦據(jù)上報情況抽查核實點(diǎn)評的合理及準(zhǔn)確性，并將結(jié)果上報至職能科室和反饋至各臨床科室5點(diǎn)評方法：點(diǎn)評所抽取患者的處方或用藥醫(yī)囑，參照《激素類藥物臨床使用指南》，按《糖皮質(zhì)激素類藥物處方點(diǎn)評指南》要求內(nèi)容點(diǎn)評。四、點(diǎn)評要點(diǎn)【點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)】適應(yīng)證不適宜的；遴選藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的;用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌;重復(fù)給藥的；醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的;其他用藥不適宜情況的?！军c(diǎn)評細(xì)則】適應(yīng)證不適宜的;點(diǎn)評要點(diǎn)】【點(diǎn)評細(xì)則】遴選藥品不適宜的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】藥品適應(yīng)癥適宜，但特殊人群禁用的；兒童兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。妊娠期婦女大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅持糖皮質(zhì)激素的替代治療， 嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。哺乳期婦女哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。藥品選擇與患者性別、年齡不符；患者有藥物禁忌的疾病史；存在以下疾病史的不可使用糖皮質(zhì)激素類藥物：對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；嚴(yán)重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術(shù)后;骨折；創(chuàng)傷修復(fù)期；單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活動性肺結(jié)核；較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況,可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況：庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗菌藥合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。未根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松,作用時間多在812小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在12、36小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在 3654小時?！军c(diǎn)評細(xì)則】藥品劑型或給藥途徑不適宜的;【點(diǎn)評要點(diǎn)】藥品劑型不適宜；給藥途徑不適宜。未按照說明書用法給藥的；應(yīng)采用全身給藥的給予局部給藥如急性腎上腺功能不全患者僅應(yīng)用激素口服治療。【點(diǎn)評細(xì)則】用法、用量不適宜的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】療程過長或過短；療程。不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分為以下幾種情況：沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施， 可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。短程治療：療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病，如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。給藥頻次不合理；給藥時間不適宜；時辰用藥 —如皮質(zhì)激素宜采用早晨1次給藥或隔日早晨1次給藥，療效較好。用藥劑量過大或不足；I藥物劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用, 應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：1 長期服用維持劑量：2.5J5.0mg/d;小劑量：V0?5mgkg-1?d-i;中等劑量：0?5d?0mg?kg-i?d-i;大劑量：大于1.0mg?kg-?d-;沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0mg?kg-i?d-i。溶媒選擇不適宜；溶媒容量不適宜；不同適應(yīng)證用法用量不適宜；藥品停藥方法不適宜；糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提卜個體化處理， 要注意可能出現(xiàn)的停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的；無指征地使用超大劑量糖皮質(zhì)激素和“沖擊療法”。【點(diǎn)評細(xì)則】聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；【點(diǎn)評要點(diǎn)】同類藥物，相同作用機(jī)制的藥物合用;不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況；藥物配伍使用時，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的；藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；藥品配伍使治療作用過度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等；藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。不可與糖皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)用的藥物：⑴排鉀利尿藥：這類藥物主要有咲塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪、碳酸酐酶抑制劑等。糖皮質(zhì)激素與這些利排鉀利尿藥聯(lián)用，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血鉀，并且糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留作用會減弱利尿藥物的利尿效應(yīng)。⑵抗真菌藥：兩性霉素B為抗人體深部組織真菌感染的藥物，與糖皮質(zhì)激素類藥物合用,會導(dǎo)致或加重低血鉀，使真菌病灶擴(kuò)散，還會造成肝損害等。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)的消除，抗真菌藥物會抑制肝藥酶對糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝，還有可能使內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制，出現(xiàn)不良反應(yīng)。⑶抗癲癇藥：如苯妥英鈉、巴比妥等。這類藥物為肝藥酶誘導(dǎo)劑，可促使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的排泄，使糖皮質(zhì)激素類藥物藥效降低。⑷抗菌藥：氨基糖苷類藥物如與糖皮質(zhì)激素合用，同樣會導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的作用降低，因氨基糖苷類等也為肝藥酶誘導(dǎo)劑，也可使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的代謝加快。氯霉素可使糖皮質(zhì)激素效力增強(qiáng)，氯霉素為肝藥酶抑制藥，抑制糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝。此外，糖皮質(zhì)激素可使甲硝唑從體內(nèi)排泄加快，與肝藥酶有關(guān)。⑸解熱消炎鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生等解熱消炎鎮(zhèn)痛與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，易導(dǎo)致消化性潰瘍等并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素可使水楊酸鹽的消除加快，療效也降低，與對氨基乙芬合用，可增加對肝臟的毒性。⑹降糖藥：糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)糖異生，減少外周組織對葡萄糖的攝取與利用，從而使血糖升高，減弱口服降血糖藥物或胰島素的作用。⑺強(qiáng)心苷：糖皮質(zhì)激素與強(qiáng)心苷聯(lián)用，能增加洋地黃毒性及心律失常的發(fā)生，其原因是糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留和排鉀作用而致。⑻蛋白質(zhì)同化激素：如甲睪酮、比唑甲氫龍、達(dá)那唑、丙酸睪酮等，蛋白質(zhì)同化激素與糖皮質(zhì)激素合用，可增加水腫的發(fā)生率，誘發(fā)或加重座瘡?！军c(diǎn)評細(xì)則】6.重復(fù)給藥的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方；含有相同主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用；藥理作用相同的藥物重復(fù)使用。【點(diǎn)評細(xì)則】醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】~~沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定;長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定