高危新生兒的早期識別及產(chǎn)兒科合作汪浩文

一、概述

新生兒娩出后如果無異常情況就可以回到產(chǎn)科母嬰同室病房，在這段期間需要我們醫(yī)護人員和家屬共同進行觀察監(jiān)護。由于新生兒是人生的特殊時期，無語言表達能力，無自主生活能力，還可能存在一些先天的和潛在的疾病，在生后幾天內突然發(fā)病。故要求我們醫(yī)護人員和家屬對早期新生兒進行嚴密細致的觀察，及早發(fā)現(xiàn)異常變化并給予積極的治療與護理，防范于未然。目前一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點中國18城市19所醫(yī)院

60960例活產(chǎn)嬰兒在新生兒期死亡566例死于當天占32.6％第1周內死亡占83.3％死亡高峰集中在新生兒早期目前二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點二、新生兒分類（一）根據(jù)胎齡分類

足月兒：滿37~不滿42周

早產(chǎn)兒：滿28~不滿37周

過期產(chǎn)兒：滿42周以上目前三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點皮膚粘膜初生時灰白色的胎脂，皮膚富含血管，易于損傷及感染?？谇徽衬と崮?，血管豐富，有上皮珠和“吸奶墊”。呼吸系統(tǒng)足月新生兒呼吸頻率40～60次/分。循環(huán)系統(tǒng)心率較快，約120～140次/分，血壓較低，其收縮壓約6.1～10.7kPa。消化系統(tǒng)胃容量小，約為30～50ml，生后24小時內排出綠色粘稠的胎糞。

血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)出生后24小時內排尿。神經(jīng)系統(tǒng)覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射等原始神經(jīng)反射。免疫系統(tǒng)非特異性和特異性免疫功能均不成熟。體溫調節(jié)新生兒體溫調節(jié)功能較差。能量和體液代謝正常新生兒

是指出生時胎齡滿37周～42周，體重在2500g以上(平均約3000g)，身長47m以上(約50cm)無任何畸形和疾病的活產(chǎn)新生兒。正常新生兒的特點目前四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點新生兒死亡原因

中國18城市新生兒死亡風險及死因科研協(xié)作組資料（新生兒急救學2006）①新生兒窒息及并發(fā)癥，33.5%②呼吸系統(tǒng)疾?。≧DS及肺出血），21.8%③感染（肺炎、敗血癥），14.2%④嚴重先天畸形，11.3%⑤產(chǎn)傷（顱內出血及內臟損傷），6.3%⑥新生兒寒冷損傷綜合癥，5.8%目前五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點新生兒的發(fā)病率和病死率遠高于生命的其它階段，多與圍產(chǎn)因素有關。新生兒疾病往往缺乏特異性的癥狀，癥狀不典型，病情變化快，難早期診斷，也容易貽誤治療。新生兒對外界環(huán)境適應和防御能力都較差，容易患感染性疾病，感染后易擴散，甚至引起敗血癥或中樞感染等。新生兒各系統(tǒng)疾病的具有明顯新生兒期特點。新生兒疾病的特點目前六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點青紫蒼白出血黃疽水腫嗜睡不動

新生兒患病，雖然病因、病理不同，但臨床表現(xiàn)往往很相似:不哭不吃（拒奶）嘔吐腹瀉體溫不升或發(fā)燒體重不增新生兒疾病的特點目前七頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點早產(chǎn)兒過期產(chǎn)兒足月兒目前八頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點

巨大兒低出生體重兒目前九頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點超低出生體重兒目前十頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點目前十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點下述患兒均屬于高危新生兒

1.早產(chǎn)兒、低體重兒

2.巨大兒

3.需要外科手術兒

4.患嚴重畸形兒目前十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點目前十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點目前十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點目前十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點目前十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點

下述患兒均屬于高危新生兒5.同胞中患嚴重新生兒疾病或死亡者；6.分娩情況不良，出生時Apger評分1min評分小于4分者；7.母親妊娠前或妊娠期有高危因素(嚴重疾?。┱吣壳笆唔揬總數(shù)六十三頁\編于二十二點

下述患兒均屬于高危新生兒8.多胎妊娠或本次妊娠與上次妊娠僅隔3個月以內的新生兒；

9.妊娠及分娩過程中有羊水、胎盤、臍帶及產(chǎn)程異常者10.貧血或血型不合者。目前十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點二、新生兒分類（三）根據(jù)體重與胎齡關系分類小于胎齡兒：出生體重在相同胎齡平均體重的第10個百分位以下適于胎齡兒：出生體重在相同胎齡平均體重的第10~90個百分位者大于胎齡兒：出生體重在相同胎齡平均體重的第90個百分位以上目前十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點目前二十頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點二、新生兒分類（四）根據(jù)出生后周齡分：早期新生兒：出生后一周以內晚期新生兒：出生后第2周開始至第四周末目前二十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點二、新生兒分類（五）高危新生兒指有可能發(fā)生危重情況和已出現(xiàn)危重情況的新生兒。

母親因素：高危妊娠、死胎或死產(chǎn)史、

妊娠期疾病、異常分娩（難產(chǎn)和手術產(chǎn)）

嬰兒因素：阿氏評分低、前一胎死亡或

嚴重畸形、早產(chǎn)兒、過期產(chǎn)兒、

出生體重低、疾病目前二十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點三、早期新生兒觀察的重點（一）反應正常新生兒神志清、反應靈敏，肌張力良好。要注意有無昏睡、昏迷情況，有無肢體抽動。若對刺激無反應或反應低下、肌張力差是病態(tài)的表現(xiàn)。目前二十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點反應低下的判定，主要看新生兒意識障礙：1、嗜睡，很容易喚醒，但不易保持覺醒狀態(tài)，彈足底3次，哭1～2聲又睡。2、遲鈍，用非痛性刺激可以喚醒，但醒來很遲，不完全清醒，不能保持覺醒狀態(tài)，彈足底5次，才稍有弱哭聲。3、昏睡，彈足底10次不哭，只有疼痛刺激才能喚醒。4、昏迷，疼痛刺激也不能喚醒。

目前二十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點（一）反應

反應低下原因：HIE、敗血癥、低體溫、低血糖、呼吸衰竭、藥物（母親分娩前用過麻醉藥或降壓藥，如大量硫酸鎂可致高鎂血癥）目前二十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點（二）呼吸和哭聲

正常呼吸：40~60次/分、平穩(wěn)、有規(guī)律。

呼吸困難的常見原因：呼吸窘迫綜合征吸入綜合征肺炎新生兒暫時性呼吸增快癥新生兒窒息顱內出血、缺氧缺血性腦病目前二十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點呼吸困難目前二十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點三、早期新生兒觀察的重點（二）呼吸和哭聲新生兒的哭聲是最早的語言，有多種哭聲：本能需要疾病饑餓大小便疼痛交往目前二十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點目前二十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點三、早期新生兒觀察的重點正常的哭聲洪亮有力、均勻有回聲。若哭聲軟弱無力并有呻吟，哭時口周發(fā)紺伴鼻翼煽動、呼吸急促、三凹癥，表明可能發(fā)生了肺部病癥。如哭聲中伴隨尖叫，并且有前囟飽滿、雙眼凝視等表現(xiàn)可能為顱內病變。有腹痛腹脹時，往往伴有陣發(fā)性哭聲尖銳。目前三十頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點三、早期新生兒觀察的重點新生兒出生后的皮膚紅潤。有貧血的新生兒皮膚蒼白。高膽紅素血癥可見皮膚黃疸：生理性、病理性、母乳性。觀察方法：1.自然光線下肉眼觀察

2.儀器檢驗目前三十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點目前三十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點目前三十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點目前三十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點（三）皮膚顏色

要正確區(qū)分周圍性青紫和中心性青紫?？诖胶涂谇徽衬な欠从秤袩o真正青紫最可靠和最靈敏的部位。新生兒?？梢娖毡榈钠つw花紋，低溫環(huán)境下更明顯，是因皮膚血管舒縮的自動調節(jié)不穩(wěn)定引起。正常新生兒在用力啼哭時偶可出現(xiàn)青紫，是因為胸腔內壓增加，使右房壓力升高，右至左分流，啼哭停止后立即消失。

目前三十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點目前三十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點目前三十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點（三）皮膚顏色青紫常見的原因：中心性青紫：由心肺疾病使動脈氧飽和度和氧分壓降低所致。1、肺源性青紫：窒息、RDS、肺炎、氣胸、先天性膈疝、持續(xù)胎兒循環(huán)等。2、心源性青紫：伴有右向左分流的先天性心臟病，常見法洛氏四聯(lián)癥、大血管移位、左心發(fā)育不良綜合征等。目前三十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點（三）皮膚顏色周圍性青紫：由于血液通過周圍循環(huán)毛細血管時血流速度緩慢，組織耗氧增加，HB增多，但動脈氧飽和度和氧分壓正常。

1、全身性疾?。杭t細胞增多、硬腫癥、心力衰竭時循環(huán)血流速度緩慢，休克時毛細血管內血流淤滯。

2、局部血流障礙：壓迫性青紫、寒冷。目前三十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點（三）皮膚顏色3、其它青紫中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患所致的呼吸中樞衰竭低血糖、低血鈣引起的繼發(fā)性呼吸暫停鑒別：輕度青紫伴三凹征-----肺部病變重度青紫-----多為先心青紫伴呼吸表淺-----顱腦疾病處理：吸氧、保溫、對癥目前四十頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點（四、）體溫新生兒正常體溫：肛溫在36.2~37.8℃之間，腋溫在36~37.5℃之間。新生兒由于體溫調節(jié)中樞發(fā)育未完善，體溫易受環(huán)境溫度的影響而改變。低體溫：寒冷、感染、低血糖發(fā)熱：脫水熱、捂被綜合征、感染目前四十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點一般常識告訴我們，有感染必然會有發(fā)熱。但新生兒不一定適用，新生兒重癥感染時非但不發(fā)熱，甚至體溫不升。要特別注意新生兒低體溫或體溫不升，低體溫不僅可引起皮膚硬腫，并可使體內各重要臟器組織損傷，發(fā)生嚴重后果。因此，對早期新生兒要采取適當?shù)谋Ｅ胧?，防范低體溫和保溫過度導致的發(fā)熱。目前四十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點（五）消化注意新生兒吃奶情況，吸吮與吞咽是不是協(xié)調。腹脹：生理性腹脹、腸梗阻等。胎便、過渡便、正常便和便血的鑒別。目前四十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點嘔吐的原因：胃容量小，食管括約肌較松弛胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育較差腸道蠕動的神經(jīng)調節(jié)功能較差等。

嘔吐物易嗆入氣道引起窒息或吸入性肺炎。目前四十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點嘔吐的原因：內科原因：胃粘膜受刺激（咽下綜合征、胃出血、藥物）溢乳、喂養(yǎng)不當、胃腸道功能失調（胃食管反流、胎糞性便秘）感染、顱內壓升高等外科原因：食管閉鎖、幽門狹窄、胃扭轉、

肛門及直腸閉鎖或狹窄、巨結腸目前四十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點處理要點：詢問病史、體格檢查、初步診斷、緊急處理定位：上消化道：嘔吐物均無膽汁中消化道：嘔吐物少量/大量膽汁，有胃型下消化道：嘔吐物棕褐色糞便樣，有便秘腹脹，嘔吐常在生后三天目前四十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點（六）循環(huán)觀察皮膚膚色、肢端溫度、毛細血管充盈時間、尿量、脈搏氧飽和度

目前四十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點（七）驚厥病因：圍產(chǎn)期窒息、顱內出血、感染、

代謝異常（低血糖、低血鈣、低鎂

血癥、低鈉高鈉等）驚厥與四肢抖動的鑒別目前四十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點驚厥微小型其特征表現(xiàn)為：①.面,口，舌的異常動作：眼皮微顫，反復眨眼，皺眉，面肌抽動，咂嘴，吸吮、伸舌，流涎，吞咽，打哈欠。②.眼部異常運動：凝視，眼球固定直視（早產(chǎn)兒）或眼球強制性水平斜視，眼球震顫。

目前四十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點驚厥

微小型其特征表現(xiàn)為：③.四肢異常運動：上肢呈游泳樣，劃船樣或擊鼓樣動作，下肢踏步樣，踏車樣運動，某一肢體震顫或固定在某一姿勢。④.自主神經(jīng)性發(fā)作：呼吸暫停，屏氣，呼吸增強，鼾聲呼吸，心率增快，血壓升高，陣發(fā)性面紅或蒼白，流涎，出汗，瞳孔擴大或縮小。

目前五十頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點產(chǎn)兒科醫(yī)生的愿望產(chǎn)兒科目前五十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點產(chǎn)兒合作的歷史

1952年前國內實行蘇聯(lián)專家施行“新生兒都由兒科管理，產(chǎn)科管理產(chǎn)婦，對母嬰都有利”的工作模式。上海市第一婦嬰保健院在石樹中等教授提議下，新生兒與產(chǎn)科合作，創(chuàng)建了我國最早的產(chǎn)兒合作模式。1957年創(chuàng)建國內第一個圍產(chǎn)新生兒病理室.1958年提出要求請工廠制成新生兒喉給氧器械，正式開始兒科醫(yī)師進產(chǎn)房。1982年上海衛(wèi)生局規(guī)定產(chǎn)院和綜合性醫(yī)院產(chǎn)科嬰兒室由兒科醫(yī)生管，兒科醫(yī)生要進產(chǎn)房。目前五十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點產(chǎn)兒合作的現(xiàn)狀

緊密合作型：產(chǎn)科與新生兒科組成圍產(chǎn)醫(yī)學科。產(chǎn)科主任和新生兒科主任共同擔任其行政管理。例：北京婦幼保健院、上海國際和平婦幼保健院醫(yī)院。目前五十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點產(chǎn)兒科合作的現(xiàn)狀

較緊密合作型：產(chǎn)科管理孕產(chǎn)婦，產(chǎn)前進行會診、兒科參與復蘇、新生兒科管理嬰兒，死亡進行討論。例：北京海淀婦幼保健院。目前五十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點

產(chǎn)兒合作的現(xiàn)狀

松散合作型：產(chǎn)科管理孕產(chǎn)婦及嬰兒室，兒科不參與復蘇或部分參與、疾病新生兒兒科管理。例：部分綜合醫(yī)院目前五十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點產(chǎn)兒合作的現(xiàn)狀

簡單合作型：兒科醫(yī)生固定在產(chǎn)科，無新生兒病房。例：部分基層醫(yī)院無合作型：無兒科醫(yī)生支持，例：部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。目前五十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點加強產(chǎn)兒合作的幾點體會

行政管理：重視支持。專業(yè)管理:因地制宜。科室之間:理解補臺。建立制度：切實可行。科室布局：便于搶救

目前五十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二十二點產(chǎn)前會診與例會制度的建立

產(chǎn)兒科每周交班會：為了使新生兒醫(yī)生掌握孕婦,尤其是高危孕婦的情況,做好新生兒出生后的觀察,產(chǎn)兒科的醫(yī)生與護士長每周一起召開一次交班會,對各病區(qū)重點的孕產(chǎn)婦情況進行通報,使新生兒科醫(yī)生掌握即將出生的高危胎兒情況,做好相應的準備措施同時將高危新生兒的情況及時匯報給產(chǎn)科醫(yī)生,對產(chǎn)科質量的提高防范可能發(fā)生的糾紛。高危孕婦定期會診制度：對伴有嚴重妊妊娠合并癥的孕婦,當宮內條件不適宜胎兒生存,并威脅到孕婦生命安全時,根據(jù)兒科現(xiàn)有技術力量，產(chǎn)科與兒科醫(yī)生共同協(xié)