超聲引導(dǎo)下的胸椎旁阻滯

超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸外科患者加速康復(fù)中的應(yīng)用廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科莫桂熙

目前一頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)目錄123概述超聲引導(dǎo)TPVB主要技術(shù)TPVB臨床應(yīng)用3我們的探索目前二頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)椎旁阻滯歷史目前三頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)解剖基礎(chǔ)胸椎旁間隙楔形左>右內(nèi)硬膜外外肋間隙前椎體前間隙后壁肋橫突上韌帶前外側(cè)壁壁層胸膜和胸內(nèi)筋膜內(nèi)側(cè)壁椎體和椎間盤的側(cè)表面目前四頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)解剖基礎(chǔ)開放縱T1~T12僅在T12被腰大肌隔斷內(nèi)容物肋間N脊神經(jīng)后支肋間血管交通支交感神經(jīng)目前五頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)阻滯機(jī)制和藥物分布TPVS肋間隙硬膜外間隙椎前擴(kuò)散單次注?15-25ml，節(jié)段很難預(yù)料，1-10頭側(cè)0-4節(jié)段，尾側(cè)0-7節(jié)段雙側(cè)阻滯10%目前六頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)阻滯機(jī)制和藥物分布目前七頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)阻滯技術(shù)?盲探法(經(jīng)典入路、肋間入路)?神經(jīng)刺激器引導(dǎo)法?胸腔鏡直視法?超聲引導(dǎo)/輔助法目前八頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)阻滯技術(shù)盲探法（阻力消失法）橫突注藥、置管困難胸膜穿刺失敗率6.8~10%目前九頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)阻滯技術(shù)神經(jīng)刺激器引導(dǎo)法穿刺方法與經(jīng)典入路相同?穿刺針不同?刺激儀引出目標(biāo)阻滯區(qū)域的肌肉運(yùn)動(dòng)目前十頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)阻滯技術(shù)術(shù)中直視穿刺法?優(yōu)點(diǎn);成功率高?缺點(diǎn)：不能覆蓋整個(gè)手術(shù)時(shí)程僅適用于胸腔鏡手術(shù)目前十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)阻滯技術(shù)超聲引導(dǎo)法?確定目標(biāo)區(qū)域?了解目標(biāo)區(qū)域旁組織結(jié)構(gòu)?實(shí)時(shí)引導(dǎo)，避開周圍血管?確認(rèn)局麻藥在目標(biāo)區(qū)域的擴(kuò)散目前十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)目錄123概述超聲引導(dǎo)TPVB主要技術(shù)TPVB臨床應(yīng)用3我們的探索目前十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)阻滯技術(shù)超聲引導(dǎo)法主要標(biāo)記：橫突肋骨胸膜目前十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)阻滯技術(shù)橫突TP壁層胸膜PP肋間外肌肋間內(nèi)膜椎旁間隙TPVS

橫斷面掃描目前十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)超聲引導(dǎo)阻滯技術(shù)經(jīng)肋間法，平面內(nèi)橫突法,平面內(nèi)橫突法，平面外目前十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)4.前關(guān)節(jié)突法平面內(nèi)5.前關(guān)節(jié)突法平面外超聲引導(dǎo)阻滯技術(shù)目前十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)超聲引導(dǎo)阻滯技術(shù)橫突TP壁層胸膜PP上肋橫韌帶SCTL椎旁間隙TPVS矢狀面掃描目前十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)超聲引導(dǎo)阻滯技術(shù)目前十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)超聲引導(dǎo)阻滯技術(shù)

6.肋骨法、平面內(nèi)7.橫突法（傾斜切面）、平面內(nèi)目前二十頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)超聲引導(dǎo)阻滯技術(shù)8.橫突法，平面內(nèi)9.橫突法，平面外目前二十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)推薦新手經(jīng)驗(yàn)豐富者√√目前二十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)目錄123概述超聲引導(dǎo)TPVB主要技術(shù)TPVB臨床應(yīng)用3我們的探索目前二十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)臨床應(yīng)用適應(yīng)癥目前二十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)方法單次阻滯

多點(diǎn)法

一點(diǎn)法目前二十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)臨床應(yīng)用連續(xù)置管目前二十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)臨床應(yīng)用阻力置管深度置管無阻力應(yīng)懷疑導(dǎo)管誤入胸膜間隙目前二十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)臨床應(yīng)用局麻藥用法及用量尚無單點(diǎn)和多點(diǎn)注射的最佳劑量多點(diǎn)每節(jié)段3～5ml單點(diǎn)10～20ml

0.125%～0.2%羅哌卡因，速度5ml/h,0.1ml/kg/h單次技術(shù)導(dǎo)管技術(shù)目前二十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)臨床應(yīng)用30天死亡率目前二十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)臨床應(yīng)用心血管并發(fā)癥目前三十頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)臨床應(yīng)用肺部并發(fā)癥目前三十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)臨床應(yīng)用2-6小時(shí)疼痛評(píng)分目前三十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)臨床應(yīng)用24小時(shí)疼痛評(píng)分目前三十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)臨床應(yīng)用低血壓目前三十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)臨床應(yīng)用惡心嘔吐目前三十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)臨床應(yīng)用皮膚瘙癢目前三十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)臨床應(yīng)用目前三十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)目錄123概述超聲引導(dǎo)TPVB主要技術(shù)TPVB臨床應(yīng)用3我們的探索目前三十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)探索目前三十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)探索

ERAS：一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施的綜合應(yīng)用加速康復(fù)外科理念延伸到胸外科即產(chǎn)生了加速康復(fù)胸外科，其內(nèi)涵和措施包括以下3大個(gè)方面：術(shù)前措施---術(shù)中措施---術(shù)后管理術(shù)前

術(shù)前宣教與培訓(xùn)術(shù)前肺功能準(zhǔn)備術(shù)前營養(yǎng)支持預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素手術(shù)方式

優(yōu)化麻醉、鎮(zhèn)痛方法引流管放置體溫控制體液控制術(shù)中術(shù)后疼痛管理早期活動(dòng)肺功能康復(fù)營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐目前四十頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)臨床應(yīng)用目前四十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)

分層優(yōu)化的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案優(yōu)化麻醉方案、鎮(zhèn)痛方案

分組

措施手術(shù)痛低危組誘導(dǎo)時(shí)，凱紛50mg，術(shù)中舒芬太尼50-70微克，右美托咪定1微克/kg，術(shù)畢1%羅哌卡因局部封閉切口，行2-8肋間神經(jīng)阻滯，加用靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100微克+凱紛150mg，2.5ml/h），選用二聯(lián)用藥預(yù)防惡心嘔吐，拔管1小時(shí)后進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，如鎮(zhèn)痛評(píng)分2-4分，進(jìn)行單次追加，若大于4分即時(shí)啟動(dòng)補(bǔ)救措施（凱紛25-50mgiv）手術(shù)痛中危組術(shù)側(cè)行單次椎旁阻滯（0.5%羅哌卡因25ml），誘導(dǎo)時(shí)，凱紛50mg，術(shù)中舒芬太尼50-100微克，右美托咪定1-2微克/kg，術(shù)畢1%羅哌卡因局部封閉切口，加用靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100微克+凱紛150mg，2.5-3ml/h），選用二聯(lián)用藥預(yù)防惡心嘔吐，拔管1小時(shí)后進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，如鎮(zhèn)痛評(píng)分2-4分，進(jìn)行單次追加，若大于4分即時(shí)啟動(dòng)補(bǔ)救措施（凱紛25-50mgiv）手術(shù)痛高危組術(shù)側(cè)連續(xù)椎旁阻滯或硬膜外阻滯，誘導(dǎo)時(shí)，凱紛50mg，術(shù)中舒芬太尼30-60微克，瑞芬太尼0.5-1μg/kg.h，右美托咪定1-2微克/kg，硬膜外選用0.3%羅哌卡因維持，術(shù)畢1%羅哌卡因局部封閉切口，硬膜外加用單次鎮(zhèn)痛配方（嗎啡2mg+0.3%羅哌卡因5ml）。術(shù)后鎮(zhèn)痛可選擇硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛配方（嗎啡3mg+0.2%羅哌卡因100ml，2ml/h），靜脈鎮(zhèn)痛泵配方（舒芬太尼100微克+凱紛150mg，2.5-3ml/h），選用二聯(lián)用藥預(yù)防惡心嘔吐，拔管1小時(shí)后進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，如鎮(zhèn)痛評(píng)分2-4分，進(jìn)行單次追加，若大于4分即時(shí)啟動(dòng)補(bǔ)救措施（凱紛25-50mgiv）

以上鎮(zhèn)痛方案均實(shí)施術(shù)后6h，12h，24h，36h，48h的隨訪，期間如需緊急的補(bǔ)救或過度措施由病房鎮(zhèn)痛管理組及時(shí)實(shí)施。對(duì)于高危組，必要時(shí)可延長鎮(zhèn)痛泵的使用時(shí)間。目前四十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)探索指標(biāo)分組T0T1T2T3T4T5SBP(mmHg)A組125±10.5111±9.1105±8.7107±9.3106±8.5127±11.0B組121±11.393±8.995±9.391±7.897±9.7110±10.8C組128±13.4105±11.1137±13.2117±10.4108±9.9125±12.1MAP(mmHg)A組90.3±9.995.1±9.778.3±6.980.1±7.189.3±8.592.3±9.3B組88.2±10.367.2±7.369.1±6.865.7±7.168.9±7.778.2±9.1C組96.2±13.1102.2±10.8105.1±12.185.2±10.280.2±9.792.7±10.7HR(次/分)A組81.3±5.9183.2±5.3275.3±5.1278.5±5.5573.3±5.4385.3±6.75B組77.4±5.3772.4±4.8167.7±5.3565.4±5.2168.1±5.1178.5±6.39C組87.7±6.5281.7±7.1291.1±6.5889.7±6.3280.1±5.2992.5±7.32A組B組C組P值舒芬太尼（μg）53.2±10.747.2±10.375.2±10.7＜0.001術(shù)中循環(huán)變化術(shù)中舒芬太尼用量A組：椎旁+全麻B組：硬外+全麻C組：全麻T0：誘導(dǎo)前T1：手術(shù)前15minT2:手術(shù)開始15minT3：手術(shù)開始30minT4：手術(shù)開始1hT5：術(shù)畢目前四十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)探索術(shù)后2h的鎮(zhèn)靜評(píng)分0123A組（21例）18300B組（10例）7210C組（27例）12852術(shù)后4h的鎮(zhèn)靜評(píng)分0123A組（21例）21000B組（10例）9100C組（27例）22500鎮(zhèn)靜程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Levelofsedation,LOS）0清醒，反應(yīng)敏捷；1有些昏昏欲睡，但容易喚醒；2頻繁昏昏欲睡，容易喚醒，但不能持續(xù)處于覺醒狀態(tài)；3難以喚醒，不能處于覺醒狀態(tài)目前四十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)1.院級(jí)監(jiān)督?jīng)Q策層質(zhì)量保證部：指標(biāo)監(jiān)控管理組信息化技術(shù)開發(fā)管理組4.項(xiàng)目組管理層項(xiàng)目管理培訓(xùn)人員；項(xiàng)目監(jiān)督人員2.科室統(tǒng)籌決策層心胸外科、麻醉科、手術(shù)室3.團(tuán)隊(duì)協(xié)助管理層醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（麻醉醫(yī)生、心胸外科）護(hù)理團(tuán)隊(duì)（專科護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士）質(zhì)控團(tuán)隊(duì)（院級(jí)質(zhì)控員、科級(jí)質(zhì)控員）324515.項(xiàng)目組執(zhí)行層鎮(zhèn)痛管理組微創(chuàng)技術(shù)組管道傷口管理組疼痛宣教組體位改良組多學(xué)科疼痛管理模式構(gòu)建目前四十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)醫(yī)院/質(zhì)控部鎮(zhèn)痛管理組心胸外科麻醉科手術(shù)室管道傷口管理組微創(chuàng)技術(shù)組疼痛宣教組體位改良組?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)麻醉科團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目管理培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目監(jiān)督團(tuán)隊(duì)

多學(xué)科疼痛管理項(xiàng)目體系外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)手術(shù)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)目前四十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)

術(shù)前宣教與培訓(xùn)鎮(zhèn)痛方案制定優(yōu)化麻醉方案體位擺放方案手術(shù)方案引流管放置方案術(shù)后疼痛管理術(shù)后管道管理處理惡心嘔吐方案術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉醫(yī)生胸外醫(yī)生胸外護(hù)士麻醉醫(yī)生胸外醫(yī)生手術(shù)室護(hù)士麻醉醫(yī)生胸外醫(yī)生胸外護(hù)士

多學(xué)科疼痛管理流程圖目前四十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)

疼痛管理指標(biāo)監(jiān)控方案目前四十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)術(shù)前監(jiān)控術(shù)中監(jiān)控術(shù)后監(jiān)控

疼痛管理指標(biāo)監(jiān)控方案目前四十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)38.69%于2017/01/01~2017/04/30本科住院肺癌病例58例，其中試驗(yàn)組病例（21例）進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)治療+多學(xué)科疼痛管理模式，對(duì)照組病例（37例）進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)治療

VATS肺癌手術(shù)中疼痛管理模式的應(yīng)用目前五十頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點(diǎn)惡心嘔吐在早期使用發(fā)生率較高，主要由于麻醉方法、術(shù)中用藥及管理、泵速、bolus量及配方等之間的關(guān)系需要摸索一段時(shí)間。使用穩(wěn)定后，發(fā)生率基本控制在5%