麻醉深監(jiān)測與調控新

麻醉深度監(jiān)測與調控濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科賈樹山目前一頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點請問：麻醉？1麻醉深度？2目前二頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點一、概念-麻醉目前三頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點一世紀，希臘哲學家Dioscorides首先使用ANESTHESIA來描述毒參茄屬植物引起的昏睡狀態(tài)。1846年，OliverWendellHolmes使用ANESTHESIA描述一種能實施外科手術的新現(xiàn)象，即病人對手術創(chuàng)傷不能感知。至此，“麻醉”概念正式形成。目前四頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點1987年Prys-Roberts

傷害性刺激軀體反應自主反應感覺運動呼吸血流動力學反應催汗反應內分泌反應麻醉（阿片類藥）疼痛肌松藥體動反應（阿片類藥）呼吸椎管內阻滯動脈血壓和心率出汗應激反應機體對傷害性刺激的反應目前五頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點目前六頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點意識消失就是全身麻醉的開始意識恢復就是全身麻醉的結束因而無所謂深度與否目前七頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點哲學層面的麻醉不代表可以完成手術逃避反射交感興奮神經(jīng)內分泌反應過度患者疼痛嗎？目前八頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點全麻狀態(tài)的組成成分從臨床作用的角度:意識喪失（Unconsciousness）制動（Immobility）鎮(zhèn)痛（Analgesia）對病人的無傷害(Notharmingthepatient)從全麻臨床實施的角度:全麻的實施多是不同藥物的組合，以使藥物的副作用盡可能地降低并達到最佳的麻醉效果。現(xiàn)代全麻技術主要是催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及肌松藥的聯(lián)合應用。藥物的不同組合主要是依賴于所擁有藥物的種類、給藥的方式和所給藥物各自相對應的量。目前九頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點一、概念-麻醉深度目前十頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點1847年，Plomley首先明確提出“麻醉深度”：陶醉興奮深麻醉。Guedel經(jīng)典的乙醚麻醉分期：痛覺消失期（Analgesia），興奮譫妄期（Delirium），外科手術期（4級）（Surgicalstage）和呼吸麻痹期（Respiratoryanalysis）。此后許多麻醉工作者開始描述一些體征來反映一定的麻醉深度，而這些體征大多均與肌肉張力和反射有關。1942年，肌松藥開始在臨床廣泛應用，以前的判斷標準已不再適用。麻醉深度目前十一頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點術中知曉1945年Lancet社論為標志麻醉危險在此之前100年是過深麻醉危險在此之后是過淺目前十二頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點認知功能

1990年～1993年，Griffins和Jessop：有意識的知曉，有顯性記憶有意識的知曉，無顯性記憶無意識的知曉，無顯性記憶，有隱性記憶無知曉目前十三頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點合適的麻醉深度?1990年Stanski:

當一種或幾種麻醉藥的濃度達到足以滿足手術并使病人舒適的效應時目前十四頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點關于疼痛的概念

意識消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有生物學反應而已。目前十五頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點MAC的概念和意義0.6MAC意識消失1MAC50％患者不發(fā)生體動反應95%患者對切皮刺激無反應1.7MAC完全抑制插管時心血管反應目前十六頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點臨床所謂“麻醉深度”是指麻醉后抑制傷害性刺激所需要的麻醉用藥量從意識消失到達到臨床滿意的麻醉深度間所使用的麻醉藥物，主要不是為了“麻醉”，而是為了控制交感-內分泌反應和血流動力學的波動通過上面的分析可以明白，如果我們重新設計新的用藥組合，將有可能會改變傳統(tǒng)的麻醉方法目前十七頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點通過外周神經(jīng)或脊髓神經(jīng)阻滯來阻斷傷害性刺激的上傳，則只要0.6MAC的吸入麻醉濃度即可使患者進入臨床麻醉狀態(tài)當意識消失時，患者已進入麻醉狀態(tài)；以后所謂的臨床麻醉深度調控，只是對傷害性刺激和機體應激反應兩者間的平衡而已目前十八頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點個人理解麻醉深度是麻醉與刺激共同作用于人體而產(chǎn)生的一種人體受抑制狀態(tài)的程度。隨著麻醉與刺激強度各自消長，麻醉深度處于相應的動態(tài)變化之中。

目前十九頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點二、麻醉深度監(jiān)測目前二十頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點當前臨床常用指標血流動力學指標瞳孔大小流淚出汗呼出末二氧化碳波形目前二十一頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點麻醉深度監(jiān)測技術BISAEPEEG(pEEG)EMGHRVIFT(isolatedforearmtechnique)SLEC(spontaneousloweresophagealcontractions)目前二十二頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點腦電雙頻指數(shù)(Bispectralindex，BIS)BIS來源于雙額腦電圖的記錄，并計算腦電圖的雙譜和能量譜參數(shù)(傅立葉轉換)，再與臨床資料進行相關分析，使用多因素回歸模型將每個特性參數(shù)在達到臨床麻醉目標點中的相對作用最后轉換為線性數(shù)字化指數(shù)。目前二十三頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點BIS分析計算流程EEGBIS

功率譜分析

雙頻分析

爆發(fā)抑制基于以前麻醉數(shù)據(jù)庫的經(jīng)驗性分析目前二十四頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點用0—100分度表示，通常認為80～100為清醒狀態(tài)，60～79為淺麻醉狀態(tài)，40～59為臨床麻醉狀態(tài)，低于40為深麻醉狀態(tài)。BIS主要反映大腦皮質的興奮和抑制狀態(tài)，能很好地監(jiān)測麻醉深度中的鎮(zhèn)靜成份。目前二十五頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點BIS是第一個得到FDA批準的用于監(jiān)測藥物鎮(zhèn)靜催眠作用的特殊技術。目前二十六頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點聽覺誘發(fā)電位(auditoryevokedpotential，AEP)目前二十七頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點2聽覺通道目前二十八頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點聽覺誘發(fā)電位(auditoryevokedpotential，AEP)近年來的研究認為，MLAEP形態(tài)學變化與麻醉深度有很好的相關性，個體差異小，且與大多數(shù)麻醉藥的作用呈劑量依賴性，受麻醉藥和過度通氣等生理因素影響的改變，適用于監(jiān)測麻醉和鎮(zhèn)靜深度。目前二十九頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點

MLAEP在監(jiān)測鎮(zhèn)靜/麻醉方面較自發(fā)腦電有解剖學和生理學上的優(yōu)點：MLAEP是大腦對聲音刺激的主動反應；MLAEP波形有明確的解剖學定位。目前三十頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點許多研究均顯示MLAEP是監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度極具前途的方法目前三十一頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點AEPindex也分為0～100，清醒狀態(tài)時為60～100，睡眠狀態(tài)為40—60，淺麻醉狀態(tài)為30～40，30以下為臨床麻醉狀態(tài)。AEPindex在麻醉蘇醒期的突然升高表明其能監(jiān)測喚醒中樞活動。它比BIS更敏感，反映速度更快，尤其在誘導期和蘇醒期。目前三十二頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點Danmeter公司采用外源輸入自回歸模型將AEP進行量化，轉換為一個與麻醉深度成正比，由0～100分度的指數(shù)(AAI)。AAI清醒狀態(tài)時為60～100，睡眠狀態(tài)為40-60，淺麻醉狀態(tài)為30-40，30以下為臨床麻醉狀態(tài)。目前三十三頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點經(jīng)典的移動時間平均數(shù)模式（MTAmodel），耗時約45s；提取并計算出MLAEP指數(shù)的模式有兩種新型的外因輸入自動回歸模式（ARXmodel），耗時約2~6

s

。近來，外因輸入自動回歸模式提取的聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）已逐漸試用于臨床監(jiān)測麻醉/鎮(zhèn)靜深度。目前三十四頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點LitvanH,JensenEW等：ActaAnaesthesiolScand.2002;46:245-251.目前三十五頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點StruysMM,JensenEW等：Anesthesiology.2002;96:803-816.

目前三十六頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點AAIBIS與N2OBarrG,AndersonR等：無論單用或與其他麻醉藥聯(lián)合運用，N2O均不改變BIS值（BrJAnaesth.1999;82:827-830.

）;呼氣末N2O濃度在40%以上時的AAI值顯著小于濃度在10%以下的值（Anaesthesia.2002;57:736-739.

）。目前三十七頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點AAI和BIS均不能準確地反映氯胺酮的麻醉作用目前三十八頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點目前三十九頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點BIS反映整個大腦皮層的抑制程度，是一種綜合性計算結果；AAI反映從內側膝狀體和初級聽覺皮層產(chǎn)生的中潛伏期聽覺誘發(fā)電位波幅與潛伏期的變化，是大腦對聲音刺激的主動反應；波形有明確的解剖學定位。目前四十頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點Aspect產(chǎn)品:BISXP技術:雙頻指數(shù)，指示意識水平市場:1996年美國1997年歐洲2000年日本優(yōu)點

進入市場較早通過OEM認證缺點原理不明

Danmeter產(chǎn)品:A-LineAEP監(jiān)護儀技術:

聽覺誘發(fā)電位，指示意識水平市場:

2000年9月引入歐洲2001年進入中國2001年進入美國等市場優(yōu)點

已證實的技術麻醉藥品生產(chǎn)商接受的技術ALARIS銷售網(wǎng)絡遍布全美國歐洲CE認證中國SDA(1)20012210221美國FDA510(K)：K010965缺點目前國內外臨床報告相對較少競爭狀態(tài)一覽目前四十一頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點熵（Entropy）熵于1948年由Shannon提出用于信息技術和通訊。簡單地講，熵描述了信號的不規(guī)則性、復雜性、不可預測性。目前四十二頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點熵—理解在正弦波模型中如果所有的波的振幅和波長都是相同的，那它的熵值就是0。如果信號高度復雜、不規(guī)則、并且?guī)缀醪豢深A測，熵就會很高，或者說無序性很高，熵接近于1。對于EEG和鎮(zhèn)靜的程度假設一個人處于清醒狀態(tài)，他有可能進入任何一種微觀狀態(tài)，非常無序和不可預測。在麻醉中，次序增加，突觸通道的數(shù)量減少，熵值減小。目前四十三頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點參數(shù)兩個參數(shù)：反應熵和狀態(tài)熵。反映熵(RE)對面部肌肉的活動敏感。面部肌肉可以對蘇醒做出早期的提示，而在RE，則反應在RE的快速升高。狀態(tài)熵(SE)是由EEG得到的。SE與麻醉藥物在皮層所引起的睡眠效果相關。目前四十四頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點熵與疼痛刺激在全麻期間，如果麻醉是適宜的，RE和SE是相等的。如果監(jiān)測結果分離，可能是由于面部肌肉的活動，例如由于疼痛刺激。由于面部肌肉是高頻活動，通過反應熵能夠快速地探測到此種變化。目前四十五頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點RE，SE值85～100代表正常清醒狀態(tài)，40～60代表麻醉狀態(tài)，40以下為深麻醉狀態(tài)。目前四十六頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點三、麻醉深度調控目前四十七頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點AAI和BIS能有效監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度外在刺激的質與量內在刺激的質與量中樞鎮(zhèn)靜程度鎮(zhèn)靜安定藥/麻醉藥

目前四十八頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點刺激麻醉麻醉深度AAIBIS麻醉干預鎮(zhèn)痛內環(huán)境穩(wěn)定肌松意識喪失麻醉狀態(tài)/深度外在刺激內在刺激？目前四十九頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點刺激體動麻醉深度AAIBIS麻醉干預體動外在刺激內在刺激？目前五十頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點①無意識、無知曉、無術后回憶：如BIS<50，或AEP<30；②抗傷害反應抑制適度：包括血壓、心率的標準心臟應激反應的標準：s—T<0．2Mv、組織灌注的標準：Pleth（灌注指數(shù)），尿量>2ml（kg·h或>100ml/h，血氣，無酸中毒；應激激素水平?抗逃避反射抑制適度，即肌肉松弛良好。

目前五十一頁\總數(shù)五十三頁\編于二十三點