跖骨頭缺血性壞死

山東大學(xué)第二醫(yī)院手足外科山東大學(xué)足踝外科中心

黃政跖骨頭缺血壞死

Freiberg病目前一頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于六點(diǎn)提綱定義流行病學(xué)病因病理臨床表現(xiàn)診斷治療目前二頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于六點(diǎn)概述

Freiberg病——又稱(chēng)跖骨頭無(wú)菌性壞死或跖骨頭骨軟骨病，由Freiberg于1914年首次報(bào)道6例第二跖骨頭“梗死”的病例后命名，其共同病理變化包括跖骨頭扁平、塌陷，繼而發(fā)生跖趾關(guān)節(jié)的退行性變，并最終演變?yōu)轷胖宏P(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病，其臨床表現(xiàn)主要為受累的跖趾關(guān)節(jié)腫脹，疼痛及活動(dòng)受限。由于臨床進(jìn)展緩慢．容易被忽略，一旦到了晚期，往往會(huì)因嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病而需要手術(shù)治療．因此，早期干預(yù)對(duì)Freiberg病的預(yù)后具有重要意義。目前三頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于六點(diǎn)流行病學(xué)較為罕見(jiàn)，好發(fā)于11～17歲的青少年女性．男女比例約為1：5多見(jiàn)于需要多走或久站工作的人群，舞蹈演員、運(yùn)動(dòng)員等特殊人群更是本病的高危人群雙足患病的幾率沒(méi)有明顯差異，但也有學(xué)者認(rèn)為，優(yōu)勢(shì)足較非優(yōu)勢(shì)足更易發(fā)病，通常只累及單足的一個(gè)跖列，約7％會(huì)同時(shí)累及雙足或多個(gè)跖列。一般好發(fā)于第二跖骨頭，其發(fā)生率可高達(dá)68％．在第三跖骨頭．其發(fā)生率約為27％，而在第四、五跖骨頭卻很少發(fā)生。目前四頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于六點(diǎn)病因——不明確創(chuàng)傷足部畸形：踇外翻、錘狀趾全身性疾病：糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病（糖皮質(zhì)激素）遺傳因素其它：教師、護(hù)士、營(yíng)業(yè)員及喜歡穿高跟鞋的女性目前五頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于六點(diǎn)病理—典型病變主要包括缺血、壞死、關(guān)節(jié)面骨折塌陷、吸收和重塑等一系列過(guò)程

I期

干骺端的血供已遭破壞，干骺端出現(xiàn)裂縫骨折，周?chē)乃少|(zhì)骨開(kāi)始硬化，但沒(méi)有明顯的外在表現(xiàn)（MRI骨掃描)II期主要表現(xiàn)為跖骨頭中心硬化的松質(zhì)骨被吸收，導(dǎo)致背側(cè)軟骨開(kāi)始向跖側(cè)塌陷，跖趾關(guān)節(jié)面的輪廓發(fā)生改經(jīng)典的Smillie分期

Ⅱ期Ⅲ期目前六頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于六點(diǎn)病理Ⅲ期隨著骨質(zhì)被進(jìn)一步吸收，軟骨繼續(xù)向跖側(cè)塌陷，但跖側(cè)的軟骨仍相對(duì)完整Ⅳ期整個(gè)跖骨頭全部塌陷，部分關(guān)節(jié)軟骨開(kāi)始脫落，形成游離體,此時(shí)，關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)已無(wú)法重建V期跖骨頭已變扁平畸形,出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)Ⅳ期Ⅴ期目前七頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于六點(diǎn)

臨床表現(xiàn)-因不同的病理階段而有所不同初期可能僅表現(xiàn)為受累跖骨頭處酸脹不適感，休息后能緩解，跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度不受影響。跖骨頭或跖趾關(guān)節(jié)觸痛可能是僅有的體征。中期出現(xiàn)局限于病變跖趾關(guān)節(jié)處的疼痛，站立和行走時(shí)加重。體檢可見(jiàn)部分患趾呈梭形腫脹，并有明顯的壓痛。可出現(xiàn)錘狀趾或疊趾畸形。跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)度下降，Lachman試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。中后期患趾疼痛將更加明顯，部分患者甚至?xí)谝归g痛醒。跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)可出現(xiàn)骨突，第二跖骨頭下也可因過(guò)度角化而形成胼胝，關(guān)節(jié)活動(dòng)度因周?chē)浗M織的攣縮而進(jìn)一步下降，尤以背伸受限明顯，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)可聞及響聲。晚期受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)僵直，影響步行和足部的其他活動(dòng)。目前八頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于六點(diǎn)診斷

早中期—臨床癥狀及X片不典型，核素骨掃描可早期診斷，MRI可確定病變范圍中晚期—臨床癥狀及X片均出現(xiàn)典型表現(xiàn)，CT直觀反映壞死程度目前九頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于六點(diǎn)治療文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)SmillieI—Ⅲ期的患者，如果保守治療得當(dāng)，患者可以長(zhǎng)期沒(méi)有癥狀。保守治療有多種方法，常見(jiàn)的有口服消炎止痛藥、患肢制動(dòng)、穿戴能使跖骨頭減壓的矯形支具或硬底鞋等手術(shù)：目前十頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于六點(diǎn)鉆孔減壓術(shù)——適用于有癥狀但跖骨頭形狀無(wú)明顯變化的早期患者，該方法在股骨頭缺血壞死的早期治療中取得了肯定的療效，但在跖骨頭處的應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道不多病灶清除術(shù)——適用于中、晚期的Freiberg病，可在關(guān)節(jié)鏡下完成術(shù)前術(shù)后2年目前十一頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于六點(diǎn)跖骨截骨術(shù)——a.跖骨頸短縮截骨術(shù)

b.跖骨頭背側(cè)閉合楔形截骨術(shù)（Ⅱ—Ⅲ）ab目前十二頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于六點(diǎn)關(guān)節(jié)成形——對(duì)癥狀明顯，跖骨截骨無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果，關(guān)節(jié)有一定活動(dòng)度目前十三頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于六點(diǎn)自體骨軟骨移植術(shù)目前十四頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于六點(diǎn)晚期嚴(yán)重疼痛并出現(xiàn)跖