2型糖尿病的外科治療

2型糖尿病的外科治療第一頁，共53頁。

內(nèi)容

2型糖尿病概況歷史溯源術(shù)式比較適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥機制探討現(xiàn)狀、展望第二頁，共53頁。2型糖尿病是全球性問題

占糖尿病的85%～90%

發(fā)病率中國已達(dá)5000萬患病率、致殘率和病死率居慢性非傳染性疾病的第3位第三頁，共53頁。排名國家1印度2中國3俄羅斯4巴西5印度尼西亞6巴基斯坦7墨西哥8烏克蘭9埃及10日本糖尿病大國糖尿病常合并高血脂和高血壓，它所帶來的心血管疾病、腎功損害、肢端壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量與預(yù)期壽命，給患者、家庭及社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)。第四頁，共53頁。糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病性眼病：視網(wǎng)膜病變和白內(nèi)障---視力下降、雙目失明糖尿病性心臟?。汗谛牟　⑿募」Ｈ?--糖尿病患者50%以上因心血管疾病者致死糖尿病性神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)病變---頑固性疼痛糖尿病腎?。耗I臟功能衰竭---透析、腎移植糖尿病足：糖尿病末梢血管病變---截肢糖尿病腦血管病變：腦血栓、腦出血等----占腦血管意外90％免疫功能低下：容易繼發(fā)各種嚴(yán)重感染，如呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚及軟組織感染等第五頁，共53頁。

治療現(xiàn)狀飲食治療運動與生活方式調(diào)節(jié)口服各種降糖藥物注射胰島素特點：基本無創(chuàng)傷不能根治易致生活質(zhì)量下降傳統(tǒng)方法第六頁，共53頁。常用降糖藥物的副作用

低血糖水鈉潴留貧血視力模糊腹瀉頭痛共濟失調(diào)過敏肝腎毒性胃腸功能紊亂剝脫性皮炎心衰第七頁，共53頁。困惑胰島素使不少患者受益，到后期會出現(xiàn)胰島素抵抗，使治療面臨困境。胰島或胰腺移植臨床效果很不理想，處于動物實驗階段。2型糖尿病具有進(jìn)展性，研究證實糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能以每年20%的速度迅速下降，因此大多數(shù)患者使用藥物治療5年后，即使聯(lián)合應(yīng)用降血糖藥物，也難以保證病人血糖恢復(fù)正常和避免糖尿病所致的各種嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。第八頁，共53頁。第九頁，共53頁。意外發(fā)現(xiàn)！上世紀(jì)50年代，減肥手術(shù)開始用于治療肥胖癥病人，長期隨訪發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)后肥胖癥病人的體重減輕，同時伴隨的糖尿病也獲得改善。第十頁，共53頁。歷史溯源Pories

608例GBP（肥胖癥）

其中146例2型糖尿病83％152例糖耐量異常％術(shù)后血糖血清胰島素糖化血紅蛋白均恢復(fù)正常隨訪14年，上述指標(biāo)長期正常Pories，Whowouldhavethoughtit？Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitus[J].AnnSurg,1995,222(3):339-350.第十一頁，共53頁。歷史溯源Scopinano2241例BPD（肥胖癥）

140例2型糖尿病術(shù)后均不需服用降糖藥物血糖和胰島素水平恢復(fù)正常Scopinaro,Biliopancreaticdiversion[J].WorldJSurg,1998,22(9):936-946.第十二頁，共53頁。歷史溯源Cummings3568例胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)（肥胖癥）

2型糖尿病完全緩解率：82%～98%

糖耐量減低者完全緩解率：100%Cummings.Gastricbypassforobesity:mechanismsofweightlossanddiabetesresolution[J].JClinEndocMetab,2004,89(6):2608-2615.第十三頁，共53頁。常規(guī)治療手術(shù)治療第十四頁，共53頁。手術(shù)國外國內(nèi)多為老年人多為35-40歲左右手術(shù)治療的良好指征!開展了10多年，效果確切，術(shù)后糖尿病治愈率達(dá)95%。初步開展，但已有了良好開局，治療效果與國外相當(dāng)。工作忙應(yīng)酬多生活不規(guī)律內(nèi)科治療血糖控制有一定難度5.明顯的胰島素抵抗第十五頁，共53頁。第十六頁，共53頁。胃袖套式切除，距回盲部250cm切斷回腸，遠(yuǎn)端回腸與殘胃吻合，近端回腸與距回盲瓣100cm回腸作端側(cè)吻合。

膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)(BPD)第十七頁，共53頁。游離胃大彎和胃小彎，沿小彎側(cè)賁門下6cm垂直至大彎側(cè)的聯(lián)線橫行閉合胃體部，近側(cè)胃腔容積約為原胃的30%，按照BMI和HOMA-IR計算轉(zhuǎn)流腸攀的長度，在一定部位離斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與近側(cè)胃腔吻合，近端空腸與遠(yuǎn)段小腸吻合，重建消化道。

胃旁路術(shù)(GBP)

血漿空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)水平。采用Homamodel：計算胰島素抵抗指數(shù)

胃腸＝10（BMI－19）腸腸＝20（HomaIR＋1）第十八頁，共53頁。第十九頁，共53頁。用索帶捆扎胃底接近賁門處，將胃分隔為近端胃小囊和遠(yuǎn)端胃，胃小囊成為有效進(jìn)食容積，帶內(nèi)置硅膠內(nèi)囊，并與埋入皮下的調(diào)節(jié)泵連接，通過調(diào)節(jié)泵的抽水/注水調(diào)節(jié)內(nèi)囊的口徑，從而實現(xiàn)對輸出口大小的調(diào)節(jié)。胃捆扎術(shù)第二十頁，共53頁。三種術(shù)式比較術(shù)式術(shù)式并發(fā)癥優(yōu)缺點效

果膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)胃潴留、胰腺炎、慢性營養(yǎng)不良、脂溶性維生素缺乏操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多、病死率約1.1%術(shù)后體重下降明顯，約75%，降糖效果較佳胃旁路術(shù)吻合口漏、吻合口狹窄、潰瘍、傾倒綜合征、微量元素及維生素的缺乏病死率約0.5%左右降糖效果及體重下降程度(約60%)均介入膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)和胃捆扎術(shù)之間胃捆扎術(shù)并發(fā)癥較少：捆扎帶滑動、移位，持續(xù)嘔吐、返酸等操作簡單、且未破壞胃腸道解剖結(jié)構(gòu)及功能，具有可逆性和可調(diào)節(jié)性。病死率<0.1%體重下降程度(約47%)及降糖效果不如上述兩種術(shù)式。第二十一頁，共53頁。第二十二頁，共53頁。上世紀(jì)90年代微創(chuàng)外科術(shù)式：1994年，Wittgrove等實施了第一例腹腔鏡Roux-en-Y胃腸旁路術(shù)

(LRYGBP)，殘胃完全與胃遠(yuǎn)端分離，殘胃容積限制在15-20ml，圓形吻合器行結(jié)腸后近端胃—空腸側(cè)側(cè)吻合。LRYGBP的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且安全有效，目前在美國被認(rèn)為是減肥手術(shù)的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”。上世紀(jì)80年代后期的小腸功能限制術(shù)式：研究Y型小腸腸袢長短對腸道吸收功能的影響機制上世紀(jì)70年代初期的限制性胃容積術(shù)式：采用吻合器將胃分成遠(yuǎn)近兩部分而不切斷胃

上世紀(jì)60年代的傳統(tǒng)術(shù)式：

橫斷胃體，殘胃保留較少，

殘胃—空腸吻合口較大，

可達(dá)12cm

GBP手術(shù)的演變

1234第二十三頁，共53頁。病史男性，49歲主訴：發(fā)現(xiàn)2型糖尿病9年，要求手術(shù)治療病史：9年前臨床診斷為2型糖尿病，藥物治療效果較差，空腹血糖最高值大于20mmol/L合并癥：高血壓第二十四頁，共53頁。

術(shù)前資料術(shù)前糖耐量試驗：如圖2總膽固醇甘油三酯糖化血紅蛋白11%術(shù)前使用常規(guī)胰島素（34U/天）控制血糖術(shù)后早期采用胰島素泵控制血糖，開始進(jìn)食后即停止使用任何降糖藥物。第二十五頁，共53頁。治療：腹腔鏡Roux-en-Y

胃腸旁路術(shù)第二十六頁，共53頁。

治療效果第二十七頁，共53頁。腹腔鏡下Roux－en－Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比手術(shù)時間短創(chuàng)傷小恢復(fù)快并發(fā)癥少第二十八頁，共53頁。

胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)證肥胖癥并2型糖尿??；不肥胖的2型糖尿病患者，術(shù)前患者血清胰島素和C肽值升高或在正常值；經(jīng)久不愈的皮膚感染、并發(fā)高血壓等不是手術(shù)禁忌。禁忌證胰島素和C肽值降低(常提示胰島功能不全或衰竭，應(yīng)屬1型糖尿病或是2型糖尿病晚期轉(zhuǎn)變?yōu)?型糖尿病)第二十九頁，共53頁。胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)近期并發(fā)癥吻合口漏出血梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥營養(yǎng)不良或缺乏慢性貧血第三十頁，共53頁。機制一體重？與體重減輕有關(guān)

與體重減輕無關(guān)意大利熱那亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院Scopinaro等的研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后10天內(nèi)，血糖即可恢復(fù)到正常水平，此時尚未發(fā)生體重減輕。術(shù)后1個月，雖然BMI仍然超出正常標(biāo)準(zhǔn)80％，血糖已經(jīng)恢復(fù)正常。國內(nèi)武警總醫(yī)院的臨床研究發(fā)現(xiàn)：

術(shù)后1個月，體重減輕的效果尚不明顯時，糖耐量已經(jīng)明顯改善。第三十一頁，共53頁。機制二進(jìn)食量減少？與患者術(shù)后進(jìn)食量減少有關(guān)控制飲食、減少熱量攝入是糖尿病綜合治療方案的基本組成部分垂直胃成型術(shù)和可調(diào)節(jié)式胃束帶術(shù)(AGB)僅僅依靠限制食物攝入也可以改善T2DM病情術(shù)后進(jìn)食減少不是其主要機制從臨床研究的角度，限制攝食量作用最強的減肥手術(shù)不是GBP手術(shù)，而是AGB，但是AGB對T2DM治療的有效率(40％～47％)明顯低于GBP手術(shù)(83％)。動物實驗研究的角度，紐約西奈山醫(yī)院微創(chuàng)外科中心RubinoFrancesco研究小組采用GK大鼠(T2DM動物模型)實施保留全胃的轉(zhuǎn)流手術(shù)，術(shù)后葡萄糖耐量明顯改善。第三十二頁，共53頁。腸道在食物特別是碳水化合物的刺激下通過釋放內(nèi)分泌遞質(zhì)來促使胰島素釋放，這種胃腸激素與胰島素分泌之間的關(guān)系稱為“腸-胰島軸”。腸-胰島軸GBP和BPD對糖尿病的影響由胃腸道激素分泌的改變介導(dǎo)所致？第三十三頁，共53頁。

腸道對食物消化的復(fù)雜內(nèi)分泌反應(yīng)包括兩類因子的產(chǎn)生

腸降血糖素(刺激胰島素的分泌和作用)

其他未知因子(負(fù)反饋抑制腸降血糖素作用)葡萄糖和脂肪的消化抗腸降血糖樣因子leptin、adiponectin···腸降血糖素

GLP-1、GIP、IGF-1、ghrelin

···早期胰島素分泌胰島素的作用++--GLP-1:胰高血糖素樣肽-1GIP：抑胃肽IGF-1：胰島素樣生長因子-1ghrelin：生長激素釋放多肽leptin：瘦素adiponectin

：脂聯(lián)素第三十四頁，共53頁。2型糖尿病可能是抗腸降血糖素因子和腸降血糖素之間失去平衡的結(jié)果腸降血糖素抗腸降血糖素因子+++延遲胰島素反應(yīng)損害胰島素作用高胰島素血癥第三十五頁，共53頁。細(xì)胞分泌腸降血糖素（回腸、十二指腸、空腸）細(xì)胞分泌具有抗腸降血糖樣作用的未知因子++++第三十六頁，共53頁。刺激胰島素分泌的激素抑胃肽胃泌素胰泌素胰高血糖素樣肽-1第三十七頁，共53頁。GLP-1肽類腸道激素，末段回腸L細(xì)胞分泌促進(jìn)糖原合成促進(jìn)脂肪分解抑制胃排空抑制胰高血糖素分泌增加胰島素的基因表達(dá)和胰島素前體的合成促進(jìn)β細(xì)胞增生與抑制凋亡降低食欲第三十八頁，共53頁。nutrient/glucose：食物、葡萄糖GLP-1：胰高血糖素樣肽-1satiety：飽食感g(shù)astricemptying：胃排空insulinsecretion：胰島素分泌batacellneogenesis：胰島β細(xì)胞生成增多reducedapoptosis：胰島β細(xì)胞死亡減少第三十九頁，共53頁。瘦素(Leptin)一種脂肪特異性激素，可能直接影響糖和脂肪代謝。使血清脂肪酸濃度和肝內(nèi)葡萄糖流量的改變提高葡萄糖的利用，從而影響胰島素的敏感性。第四十頁，共53頁。瘦素當(dāng)2型糖尿病患者進(jìn)食后刺激十二指腸和近端空腸產(chǎn)生某種未知因子，該因子具有瘦素拮抗作用，從而代償性增高血清瘦素水平。當(dāng)胃轉(zhuǎn)流術(shù)后十二指腸和近端空腸被排除在“腸胰島軸”之外，血清瘦素抵抗的根源被大大減少甚至排除，導(dǎo)致血清瘦素水平下降。

胃轉(zhuǎn)流手術(shù)對血清瘦素的影響可以解釋其對病理性肥胖癥和糖尿病的作用。第四十一頁，共53頁。腸胰島軸的調(diào)節(jié)機制后腸學(xué)說(hindguthypothesis)：食物刺激誘導(dǎo)腸源性內(nèi)分泌激素合成和（或）分泌增加，如GLP-1，通過腸-胰島軸調(diào)控胰島內(nèi)分泌功能，增加胰島素的合成和（或）釋放，減少胰島細(xì)胞凋亡，改善外周組織對胰島素敏感性。前腸學(xué)說(foreguthypothesis)：即營養(yǎng)物質(zhì)避開對胃十二指腸的刺激，減少“胰島素抵抗因子”等物質(zhì)的釋放。第四十二頁，共53頁。

胃轉(zhuǎn)流手術(shù)對2型糖尿病控制機制的假說可能的作用機制：前腸假說：避免刺激細(xì)胞產(chǎn)生具有抗腸降血糖素效應(yīng)的未知因子；后腸假說：促使GLP-1早分泌或增加+++GLP-1和其他激素提高胰島素反應(yīng)和作用血糖和血清胰島素正?？鼓c降血糖素因子---第四十三頁，共53頁。第四十四頁，共53頁。GBP手術(shù)發(fā)展趨勢2000年，美國FDA批準(zhǔn)加州Intuitive外科公司生產(chǎn)的DaVinci外科系統(tǒng)用于腹腔鏡外科三維成像系統(tǒng)開闊的視野可變換不同角度的手臂計算機系統(tǒng)進(jìn)行遙控非常精細(xì)的切割和縫合第四十五頁，共53頁。第四十六頁，共53頁。NOTES微創(chuàng)外科的進(jìn)一步發(fā)展給外科醫(yī)生提出了更高的要求，即進(jìn)行無瘢痕手術(shù)的操作—經(jīng)胃內(nèi)胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)，即利用內(nèi)鏡經(jīng)自然通道包括直腸、陰道和口腔-食管-胃進(jìn)行腹腔內(nèi)的外科操作。美國的Kalloo醫(yī)生首次成功實施胃空腸吻合試驗，并提出經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科的概念(NOTES)。第四十七頁，共53頁。國內(nèi)外的研究證明GBP手術(shù)是一種有效治療2型糖尿病的新方法，其治療機制尚待進(jìn)一步深入研究，相信隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，將為2型糖尿病的治療開辟一個嶄新的領(lǐng)域!第四十八頁，共53頁。手術(shù)治療糖尿病的術(shù)后飲食及營養(yǎng)指導(dǎo)接受過糖尿病手術(shù)后的患者，胃腸道改道重建后，短期（1月內(nèi)）內(nèi)胃腸動力會受到影響，需要服用胃腸動力藥以幫助消化。要了解患者的身體發(fā)生的改變，并了解如何去調(diào)整飲食習(xí)慣，以適應(yīng)手術(shù)造成的影響。術(shù)后必須要學(xué)習(xí)適當(dāng)?shù)娘嬍常岳?，才能避免不舒服，達(dá)到最大的吸收效果，盡快恢復(fù)正常飲食。第四十九頁，共53頁。術(shù)后飲食原則：（一）飲食進(jìn)展及進(jìn)食速度:1.飲食進(jìn)展應(yīng)采漸進(jìn)式階段飲食