2第二章瀉下劑

2第二章瀉下劑第一頁，共59頁。分類：寒下→里熱積滯實(shí)證●寒下藥＋行氣藥溫下→里寒積滯實(shí)證●通下藥＋溫里藥（辛熱/甘溫）潤下→腸燥便秘證●潤下藥（寒下/溫腎）＋行氣或開降肺氣藥逐水→水飲壅盛于里的實(shí)證●逐水藥＋扶正藥攻補(bǔ)兼施→里實(shí)積滯正虛證●瀉下藥＋補(bǔ)益藥第二頁，共59頁。注意事項(xiàng)：1、瀉下劑是為里實(shí)證而設(shè)，若表證未解，里實(shí)不甚，應(yīng)根據(jù)先表后里的原則，先解表邪，待表解里實(shí)已成，方可純用瀉下。若表證未除，里實(shí)較甚，宜用表里雙解之法。2、年老體弱，新產(chǎn)血虧，經(jīng)期，病后津傷者，雖有大便秘結(jié)，亦不可專事攻下，或先予攻下，兼顧其虛；或攻補(bǔ)兼施，虛實(shí)兼顧。3、瀉下劑易傷胃氣，得效即止，慎勿過劑。4、服瀉下劑后，不宜早進(jìn)油膩或不消化食物，以免影響脾胃功能的恢復(fù)。5、孕婦當(dāng)慎用瀉下劑，以防墮胎。第三頁，共59頁。第一節(jié)寒下大承氣湯(《傷寒論》)組成大黃四兩芒硝三合厚樸半斤枳實(shí)五枚

主治

陽明腑實(shí)證。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，潮熱，神昏譫語，手足濈然汗出，舌紅苔黃燥起刺，脈沉實(shí)。（痞、滿、燥、實(shí)）熱結(jié)旁流，下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊。里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。第四頁，共59頁。主證病機(jī)分析：陽明腑實(shí)證熱實(shí)互結(jié)于胃腸痞：自覺胸脘悶塞不舒。滿：脘腹脹滿，按之有抵抗感。燥：腸中燥屎干結(jié)不下，舌苔黃燥。實(shí)：腹痛拒按，大便秘結(jié)，脈實(shí)有力。第五頁，共59頁。

熱結(jié)旁流證：下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)。

熱結(jié)為本質(zhì)，旁流為假象。以大承氣湯治療熱結(jié)旁流，屬“通因通用”治法。第六頁，共59頁。

熱厥：系由實(shí)熱內(nèi)結(jié)，阻滯氣機(jī)，陽氣不能布達(dá)四肢所致，為真熱假寒證。以本方治療，屬“寒因寒用”治法。第七頁，共59頁。痙?。河蔁崾颍蠲}失養(yǎng)而攣急所致。發(fā)狂：為胃腸實(shí)熱上擾心神所致。病機(jī)實(shí)熱積滯內(nèi)結(jié)腸胃，

腑氣閉阻，熱盛傷津。第八頁，共59頁。功效：峻下熱結(jié)。方解：君臣佐大黃：苦寒通降，瀉下實(shí)熱積滯。芒硝：咸寒潤降，瀉熱通便，軟堅(jiān)潤燥。厚樸：下氣除滿。枳實(shí)：行氣消痞。第九頁，共59頁。特點(diǎn)：

配伍：瀉下與行氣并重

煎法：先煎枳實(shí)厚樸，后下大黃，芒硝溶服。“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩?！?/p>

……（《傷寒來蘇集》）第十頁，共59頁。臨床應(yīng)用：用方要點(diǎn)：痞滿燥實(shí)俱全，舌紅苔老黃，甚黑起芒刺，脈沉實(shí)。使用注意：1、熱結(jié)不甚、年老體弱及孕婦不宜用。2、中病即止。第十一頁，共59頁。臨證加減：氣虛，加人參適量；津虧，加玄參、生地。第十二頁，共59頁。附方：1、小承氣湯（《傷寒論》）組成：大黃四兩厚樸二兩枳實(shí)三枚大者功效：輕下熱結(jié)。主治：陽明腑實(shí)輕證。譫語潮熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。第十三頁，共59頁。2、調(diào)胃承氣湯（《傷寒論》）組成：大黃四兩甘草二兩芒硝半升功效：緩下熱結(jié)。主治：陽明病胃腸燥熱證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，舌苔正黃，脈滑數(shù)；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。第十四頁，共59頁。三承氣湯比較（組成、用法、功用、主治）大承氣湯大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸。先煎枳、樸，后下大黃，芒硝溶服。瀉下與行氣并重，為峻下。主治痞、滿、燥、實(shí)俱備之陽明腑實(shí)重證。小承氣湯大黃、枳實(shí)、厚樸量減。三味同煎。瀉下與行氣并輕，為輕下。主治痞、滿、實(shí)而燥證不明顯的陽明腑實(shí)輕證。調(diào)胃承氣湯大黃、芒硝、炙甘草。大黃與甘草同煮，芒硝溶服。瀉下與甘緩配伍，為緩下。主治陽明燥實(shí)內(nèi)結(jié)而無痞滿之證。第十五頁，共59頁。第二節(jié)溫下適應(yīng)證：里寒積滯實(shí)證。癥見大便秘結(jié)，腹部脹滿，腹痛喜溫，手足不溫，苔白滑，脈沉緊等。藥物配伍：溫里散寒與通下并用。第十六頁，共59頁。大黃附子湯（《金匱要略》）組成大黃三兩附子三枚，炮細(xì)辛二兩主治寒積里實(shí)證。腹痛便秘，或脅下偏痛，發(fā)熱，手足不溫，舌苔白膩，脈弦緊。

病機(jī)寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陽氣不通，腸腑傳化失職功效溫里散寒，通便止痛第十七頁，共59頁。主證病機(jī)分析：寒積里實(shí)證寒邪積滯阻于腸道——腹痛便秘寒滯厥陰——脅下偏痛寒凝氣滯——發(fā)熱，手足厥冷寒實(shí)佐證——苔白膩，脈弦緊。第十八頁，共59頁。

功效：溫里散寒，通便止痛方解：君附子——溫陽祛寒臣大黃——瀉下通便攻積大黃借附子之大熱，其寒性去而走瀉之用存，蕩滌胃腸，攻下寒積。佐細(xì)辛——辛散溫通，既助附子溫里散寒而止痛，又可宣通陽氣而除郁熱。第十九頁，共59頁。本方用藥特點(diǎn)：1、大黃、附子同用，屬“去性取用”之法。2、附子用量較大，體現(xiàn)以溫為主，屬溫下之法。第二十頁，共59頁。臨床應(yīng)用：用方要點(diǎn)：腹痛便秘，手足厥冷，苔白膩，脈弦緊。使用注意：大黃量一般不超過附子。第二十一頁，共59頁。臨證加減：腹痛甚，喜溫，加肉桂；腹脹痛，加厚樸、木香；體虛或積滯較輕，可用制大黃；體虛氣血弱者，加黨參、當(dāng)歸。第二十二頁，共59頁。溫脾湯(《備急千金要方》)組成附子大者一枚大黃四兩干姜二兩人參二兩甘草二兩

主治脾陽不足，冷積內(nèi)停證。便秘，或久利赤白，腹痛，手足不溫，舌淡苔白，脈沉遲。第二十三頁，共59頁。主證病機(jī)分析：寒積阻于腸道——腹痛（臍下）便秘。脾陽不足——手足不溫，苔白不渴，脈沉遲。第二十四頁，共59頁。病機(jī)：脾陽不足，冷積內(nèi)阻，虛中夾實(shí)

功用：溫補(bǔ)脾陽，攻下冷積

方解：

君：附子——溫壯脾陽以散寒凝

大黃——瀉下通便以蕩積滯

二藥配伍，去性取用(去大黃寒涼之性，取大黃攻下之用)，溫下冷積。

第二十五頁，共59頁。臣：干姜——溫中祛寒，助附子溫陽散寒。佐：人參——補(bǔ)脾益氣，合附子、干姜溫補(bǔ)陽氣以扶脾陽（助陽先須補(bǔ)氣，氣旺促陽復(fù)）。

佐使：甘草——助人參健脾益氣，防大黃瀉下傷中，調(diào)和諸藥。第二十六頁，共59頁。特點(diǎn)：

溫補(bǔ)（辛熱與甘溫）與瀉下（苦瀉與甘緩）二法兼?zhèn)洌匮a(bǔ)于攻下之中，溫陽以祛寒，攻下不傷正。附子與大黃配伍附子、干姜的量大于大黃第二十七頁，共59頁。大黃附子湯與溫脾湯之比較：溫脾湯

虛中夾實(shí)手足不溫脈沉遲溫下＋甘溫補(bǔ)氣大黃附子湯

實(shí)發(fā)熱脈弦緊溫下＋溫散第二十八頁，共59頁。臨床應(yīng)用：用方要點(diǎn)：便秘或久利赤白，腹痛，手足不溫，舌淡苔白，脈沉遲。第二十九頁，共59頁。臨證加減：腹中脹痛，加厚樸、木香。腹中冷痛，加肉桂、吳茱萸。使用注意：熱結(jié)便秘或陰虧便秘者忌用。第三十頁，共59頁。尿毒寧組成：溫脾湯去干姜，加半夏、桃仁。主治：脾腎陽虛，濕滯瘀阻之慢性腎功能衰竭第三十一頁，共59頁。第三節(jié)潤下麻子仁丸(《傷寒論》)組成麻子仁二升芍藥半斤枳實(shí)半斤大黃一斤厚樸一尺杏仁一升蜂蜜主治

脾約證（腸胃燥熱之便秘）。大便干結(jié)，小便頻數(shù)，苔微黃，脈細(xì)澀。第三十二頁，共59頁。主證病機(jī)分析：“脾約”：“約束津液不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便秘，故曰其脾為約?！?--------------------《傷寒明理論》第三十三頁，共59頁。病機(jī)：胃腸燥熱內(nèi)結(jié)，脾約不能布津，腸失濡潤。

功效：潤腸瀉熱，行氣通便。

方解：

君：麻子仁——潤腸通便第三十四頁，共59頁。臣：

杏仁——上肅肺氣，下潤大腸芍藥——養(yǎng)陰斂津，緩急和里（柔肝理脾）佐：大黃——瀉熱枳實(shí)——破結(jié)輕下熱結(jié)，除胃腸燥熱厚樸——除滿

佐使：蜂蜜——助麻仁潤腸，緩小承氣攻下，使下不傷正第三十五頁，共59頁。特點(diǎn)：制方：下不傷正，潤不滋膩，攻潤結(jié)合。組方：小承氣湯加火麻仁、杏仁、芍藥、蜂蜜劑型服法：丸劑，每服10小丸。漸加，以知為度。意在緩下。第三十六頁，共59頁。臨床應(yīng)用：用方要點(diǎn)：大便干結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃少津，脈細(xì)澀。使用注意：年老體虛，津虧血少者，不宜久服。孕婦慎用。第三十七頁，共59頁。臨證加減：痔瘡便秘，加桃仁、當(dāng)歸；痔瘡出血，加槐花、地榆；傷津較甚，加生地、玄參、石斛。（湯劑為輕下）第三十八頁，共59頁。OTC中成藥麻仁潤腸丸組成：火麻仁、苦杏仁、大黃、木香、陳皮、白芍主治：腸胃積熱證。麻仁滋脾丸組成：火麻仁、苦杏仁、制大黃、枳實(shí)、厚樸、白芍、當(dāng)歸、郁李仁主治：腸燥津虧證。第三十九頁，共59頁。濟(jì)川煎（《景岳全書》）主證病機(jī)分析：腎虛便秘腎陽不足，氣化無力，津液不布，開合失司。小便清長，大便秘結(jié)，舌淡苔白，脈沉遲。腎精不足腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?。第四十頁，?9頁。功效：溫腎益精，潤腸通便。方解：升麻（炒）澤瀉枳殼牛膝當(dāng)歸肉蓯蓉君臣佐第四十一頁，共59頁。制方特點(diǎn)：一、標(biāo)本兼顧：溫腎益精治其本；潤腸通便治其標(biāo)。二、補(bǔ)中有瀉，降中有升：寓通于補(bǔ)之中，寄降于升之內(nèi)。第四十二頁，共59頁。臨床應(yīng)用：用方要點(diǎn)：大便秘結(jié)，小便清長，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉遲。使用注意：熱結(jié)便秘者忌用。第四十三頁，共59頁。臨證加減：氣虛加人參；腎虛加熟地，虛甚去枳殼。第四十四頁，共59頁。OTC中成藥蓯蓉通便口服液組成：肉蓯蓉、何首烏、枳實(shí)、蜂蜜主治：老年、產(chǎn)后便秘。便秘通組成：白術(shù)、枳殼、肉蓯蓉主治：脾虛及脾腎兩虛證。第四十五頁，共59頁。第四節(jié)逐水十棗湯(《傷寒論》)

組成芫花甘遂大戟各等分

用法三味等份，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，內(nèi)藥末。強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半錢。得快下利后，糜粥自養(yǎng)。

第四十六頁，共59頁。主治：1、懸飲咳唾胸脅引痛，心下痞硬，干嘔短氣，頭痛目眩，胸背掣痛不得息。2、實(shí)水（腹水、胸水）一身悉腫，尤以身半以下腫甚，腹脹喘滿，二便不利，舌苔滑，脈沉弦。第四十七頁，共59頁。病機(jī)與證候分析上干清陽飲停胸脅、肺氣不利飲停心下飲邪犯胃，胃氣上逆飲停脘腹，氣機(jī)不利飲溢肌膚苔白滑，脈沉弦水飲壅盛頭痛目?？韧傩孛{引痛，短氣心下痞硬干嘔腹脹水腫（一身悉腫，下半身尤甚）懸飲實(shí)水第四十八頁，共59頁。病機(jī)：水飲內(nèi)停胸脅脘腹，

外溢經(jīng)隧肌膚

功效：攻逐水飲。第四十九頁，共59頁。甘遂——善逐經(jīng)隧水濕大戟——善泄臟腑之水芫花——善消胸脅伏飲痰癖大棗——培土制水，并緩和諸藥峻烈和毒性，使邪去而正不傷，減少藥后反應(yīng)。第五十頁，共59頁。本方用法：1、三藥為散，大棗煎湯送服。2、清晨空腹服，小量開始。每日一次，各等分。每次0.5~1g。服后下水量少，次日加量，最多至1.5g。3、服藥得快利后停服，宜食糜粥養(yǎng)胃。4、老年體弱慎用，孕婦忌服。第五十一頁，共59頁。臨床應(yīng)用：用方要點(diǎn)：咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦。注意事項(xiàng)：