aecopd治療策略課件

aecopd治療策略課件第一頁(yè)，共29頁(yè)。COPD定義

COPD

一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)第二頁(yè)，共29頁(yè)。慢性支氣管炎肺氣腫哮喘特征：氣流受限不完全可逆慢性支氣管炎：慢性咳嗽咳痰，每年持續(xù)３個(gè)月、連續(xù)２年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因.肺氣腫：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔永久性擴(kuò)張，伴有肺泡壁破壞而沒(méi)有明顯纖維化.哮喘：哮喘的發(fā)病機(jī)制和治療反應(yīng)與COPD不同，因此被認(rèn)為是不同的臨床疾病。然而部分哮喘患者的氣流受限也可逐漸發(fā)展為部分可逆，這些患者和COPD很難鑒別，但應(yīng)按照哮喘治療.第三頁(yè)，共29頁(yè)。COPD診斷具有以下特點(diǎn)的患者應(yīng)該考慮COPD診斷：咳嗽、咯痰、呼吸困難以及有COPD危險(xiǎn)因素的病史。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1可以確認(rèn)存在不可逆的氣流受限。根據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行功能分級(jí)。

FEV1:1秒呼氣容積FVC：用力肺活量

一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等，均不屬于COPD第四頁(yè)，共29頁(yè)。AECOPD

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseAECOPD)——COPD患者的呼吸困難、咳嗽和/咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案。

（ATS／ERSpositionpaper.EurResirJ.2004,23:932）第五頁(yè)，共29頁(yè)。AECOPD診斷1.病情比較:與既往病史，癥狀，體格檢查，肺功能，動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)進(jìn)行比較。這些指標(biāo)的急性改變較其絕對(duì)值更重要。

①當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降，發(fā)熱和（或）胸部影像異常時(shí)可能是加重的征兆。②痰量增加即出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。③神志變化,輔助呼吸參與呼吸運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺、外周水腫、血壓不穩(wěn)定是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。第六頁(yè)，共29頁(yè)。AECOPD診斷２.肺功能測(cè)定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示嚴(yán)重加重。３.動(dòng)脈血?dú)夥治觯篈ECOPD患者在海平面呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,和/或SaO2<90%,呼吸衰竭診斷可確立PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHG,pH<7.30,提示致命發(fā)作，需密切監(jiān)護(hù)和緊急處理。４.X線有助于加重與其它具有相同癥狀的疾病鑒別；心電圖對(duì)右心室肥大，心律失常及心肌缺血診斷有幫助。螺旋CT掃描和血管造影是診斷和并肺栓塞的主要手段；低血壓和或高流量吸氧后PaO2不能上升至60mmHg以上提示肺栓塞可能。

第七頁(yè)，共29頁(yè)。COPD急性加重的原因1.氣管-支氣管感染，占80%-85%。主要是病毒、細(xì)菌感染。2.自發(fā)性氣胸3.鎮(zhèn)靜劑4.利尿劑5.不合理氧療6.水電解質(zhì)失衡7.部分病例加重的原因尚難以確定。

肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血管栓塞癥、心律失常等可以引起與COPD加重類似癥狀，需加以鑒別。第八頁(yè)，共29頁(yè)。

AECOPD收入ICU的指征嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初期治療反應(yīng)不佳精神紊亂，嗜睡，昏迷經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣,低氧血癥（PaO2<50mmHg）仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg）嚴(yán)重或惡化，和（或）呼吸性酸中毒（）嚴(yán)重或惡化第九頁(yè)，共29頁(yè)。AECOPD處理原則(1)(1)

保持呼吸道通暢(2)根據(jù)癥狀、血?dú)?、胸片等評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度(3)控制性氧療并于30分鐘后復(fù)查血?dú)?4)應(yīng)用支氣管舒張劑：增加劑量或頻度、聯(lián)合應(yīng)用受體興奮劑和抗膽堿能藥物、使用霧化劑、靜脈加用茶堿類藥物(5)糖皮質(zhì)激素

表面激素普米克

FEV1＜50%預(yù)計(jì)值者除使用支氣管擴(kuò)張劑外，應(yīng)考慮應(yīng)用皮質(zhì)激素，推薦使用強(qiáng)的松龍每日40mg，使用10天。牢記第十頁(yè)，共29頁(yè)。AECOPD處理原則(2)(6)細(xì)菌感染是AECOPD的重要原因，應(yīng)仔細(xì)觀察病程、發(fā)熱、咳嗽、痰量、顏色、血象、胸片等感染跡象積極合理使用抗生素(7)積極實(shí)施無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣(8)認(rèn)真識(shí)別可能發(fā)生的合并癥如：心力衰竭、心律失常、自發(fā)性氣胸，休克，上消化道出血(9)積極糾正水電解質(zhì)失衡(10)抗凝治療牢記第十一頁(yè)，共29頁(yè)。AECOPD治療方法（1）控制性氧療目的——維持PaO2＞8kPa(60mmHg)或SaO2＞90%以避免組織缺氧方式——可鼻導(dǎo)管給氧，或Venturi面罩吸氧。Venturi面罩更能精確調(diào)節(jié)吸入氧濃度。吸入氧濃度28-30%,氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖汛_認(rèn)氧療效果，避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留。氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療第十二頁(yè)，共29頁(yè)。（2）保持氣道通暢體位引流患者排痰功能健全時(shí)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰，注意氣道的濕化和痰液的稀釋。排痰功能障礙或喪失時(shí)應(yīng)用人工吸引的方法來(lái)排痰。對(duì)于大量分泌物積聚不易排除者，可考慮通過(guò)纖支鏡吸引。AECOPD治療方法第十三頁(yè)，共29頁(yè)。（3）支氣管舒張劑治療

AECOPD時(shí)應(yīng)用短效受體激動(dòng)劑并可加用抗膽堿能藥物通過(guò)霧化劑霧化吸入喘息嚴(yán)重時(shí)可加大劑量，如沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug吸入（或可必特氣霧劑1mg/2mlbid）以緩解癥狀。嚴(yán)重的AECOPD者靜脈滴注小劑量茶堿類藥物。AECOPD治療方法第十四頁(yè)，共29頁(yè)。

AECOPD抗感染治療大多數(shù)AECOPD有細(xì)菌感染而誘發(fā)，抗感染在治療AECOPD患者至關(guān)重要。應(yīng)結(jié)合患者以往病原菌或所在地常見(jiàn)病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素

AECOPD

經(jīng)驗(yàn)用藥：新喹諾酮，大環(huán)內(nèi)酯類加B內(nèi)酰胺類

注意濃度依耐和時(shí)間依耐型抗生素用藥規(guī)則

感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)盡快給予有效的，足量，廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)治療如碳青霉烯類、四代頭孢等，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予目的性治療，以減輕病死率及降低耐藥性(降階梯治療)

第十五頁(yè)，共29頁(yè)。

銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素糖皮質(zhì)激素治療(潑尼松每天＞10mg近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、近1個(gè)月廣譜抗生素治療＞7天以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史營(yíng)養(yǎng)不良。結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴(kuò)張)第十六頁(yè)，共29頁(yè)。對(duì)銅綠假單孢菌有效的抗生素第十七頁(yè)，共29頁(yè)。提高急性肺血栓栓塞的認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷患者出現(xiàn)低血壓和高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上提示肺栓塞可能，可進(jìn)一步確診，一經(jīng)確診應(yīng)進(jìn)行溶栓或抗凝治療。

COPD合并血栓栓塞，必要時(shí)給予皮下注射肝素進(jìn)行預(yù)防。對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水者無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史均需考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素。

抗凝治療第十八頁(yè)，共29頁(yè)。AECOPD之機(jī)械通氣篇第十九頁(yè)，共29頁(yè)。無(wú)創(chuàng)正壓通氣NIPPV首選急性加重患者在經(jīng)過(guò)最佳的藥物治療和氧療后，有呼吸性酸中毒pH＜和（或）嚴(yán)重呼吸困難持續(xù)存在，應(yīng)使用NIPPV(Noninvasivepositive-pressureventilation)第二十頁(yè)，共29頁(yè)。NIPPVNIPPV適應(yīng)證中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸中至重度酸中毒（）和高碳酸血癥（PaO245-60mmHg）呼吸頻率〉25次/minNIPPV禁忌證（有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證）呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）；嗜睡神志不清及不合格者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血；）痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或食道手術(shù)；頭面部外傷，固有鼻咽部異常；極度肥胖；嚴(yán)重的胃腸道脹氣；第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。NIPPV參數(shù)設(shè)置

雙水平正壓通氣（BIPAP）——一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式:呼氣相壓力(EPAP)從2－4cmH2O開(kāi)始,逐漸上調(diào)壓力水平,以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣;吸氣相壓力(IPAP)從4－8cmH2O開(kāi)始,待患者耐受后再逐漸上調(diào),直至達(dá)到滿意的通氣水平,或患者可能耐受的最高通氣支持水平。第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理注意！NIPPV并發(fā)癥及對(duì)策嚴(yán)重胃腸脹氣——控制吸氣壓在25cmH2O以內(nèi)誤吸——半坐臥位，避免胃腸脹氣口鼻干燥——間歇喝水，加溫濕化面罩壓迫鼻面部皮膚損傷——選擇適合患者臉型的面罩，調(diào)節(jié)固定帶張力，間歇松開(kāi)面罩或更換使用不同的面罩排痰障礙——補(bǔ)液，喝水，濕化，間歇鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽排痰，體位引流，胸部物理治療恐懼（幽閉綜合征）——解釋氣壓傷——有肺大皰的患者慎重，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)膲毫Φ诙?yè)，共29頁(yè)。有創(chuàng)正壓通氣IPPV第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。適應(yīng)證嚴(yán)重呼吸窘迫，矛盾呼吸，呼吸抑制；呼吸頻率﹥40次/min，或<8次/min危及生命的低氧血癥PaO2<50mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（）及高碳酸血癥；呼吸抑制或停止嗜睡，意識(shí)障礙血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓，休克，心力衰竭）氣道分泌物多且引流障礙,氣道保護(hù)功能喪失NIPPV失敗或存在NIPPV的排除指征IPPV

在積極藥物治療及積極NIPPV治療條件下患者呼吸仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸鹼失衡和神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣第二十五頁(yè)，共29頁(yè)。模式選擇IPPV參數(shù)設(shè)置AECOPD病人常用的潮氣量6－8ml/Kg呼吸頻率10－15次／分吸氣流速40－60L/min(容量輔助或控制通氣)，流速波形選擇遞減波PEEP的設(shè)定：在定容通氣條件下從低水平開(kāi)始逐漸地增加PEEPe,同時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓,以不引起平臺(tái)壓明顯升高的最大PEEPe為宜吸氧濃度（FiO2）調(diào)至維持動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）≧90％第二十六頁(yè)，共29頁(yè)。有創(chuàng)正壓通氣的撤離①引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制:這是撤機(jī)的先決條件②神志清楚,可主動(dòng)配合③自主呼吸能力有所恢復(fù)④通氣及氧合功能良好:氧合指數(shù)>250,PEEP<5-8cmH2O,pH>7.35,PaCO2達(dá)緩解期水平;⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:無(wú)活動(dòng)性心肌缺血,未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小自主呼吸實(shí)驗(yàn)--OK—脫機(jī)第二十七頁(yè)，共29頁(yè)。

定義——對(duì)于COPD慢性呼衰急性加重時(shí)接受有創(chuàng)通氣的患者，當(dāng)呼吸衰歇得到一定程度的緩解，但尚未達(dá)到傳統(tǒng)的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，代以NIPPV，稱為有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫治療有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫治療可減少有創(chuàng)通氣時(shí)間，早期脫機(jī)，減少患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。以感染控制窗的出現(xiàn)為切換點(diǎn)，去掉氣管內(nèi)導(dǎo)管，改有