中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件：中風(fēng)

中風(fēng)

陜西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室

教學(xué)要求：1.熟記中風(fēng)的病名概念,證侯特征。2.理解中風(fēng)的病因病機(jī)。3.掌握中風(fēng)的診斷,鑒別診斷,辯證要點(diǎn)及各證型的辯治。概說：

1、定義：中風(fēng)是以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼渦斜、語言不利為主證的病證。病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼渦斜等癥狀別名：⑴偏枯：病證名，出自內(nèi)經(jīng)，又名偏風(fēng)。證見一側(cè)上下肢偏廢不用，日久肌肉枯瘦，可有疼痛，神志無異常。⑵痱風(fēng)：又名風(fēng)痱，類似偏枯。表現(xiàn)為肢體癱瘓，身無疼痛，或有神志異常，以手足痿廢而不收引得名。⑶真中：是由外中風(fēng)邪而引起的卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼渦斜、語言不利為主證的病證。⑷類中：多由肝陽上亢化風(fēng)或痰熱生風(fēng)等內(nèi)風(fēng)引起的卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼渦斜、語言不利為主證的病證。源流：１、《內(nèi)經(jīng)》對中風(fēng)的病因和臨床表現(xiàn)論述：昏迷期：仆擊、大厥、薄厥。半身不遂期：偏枯、偏風(fēng)、痱風(fēng)。《素問．調(diào)經(jīng)論》“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死?！?/p>

《素問．生氣通天論》“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯?！?/p>

《素問·通評虛實(shí)論》“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也?！保?、張仲景《金匱要略．中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》首創(chuàng)中風(fēng)的病名及臨證分類法，“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”３、“唐宋”年代是對病因重新認(rèn)識(shí)的分水嶺唐宋以前：認(rèn)為“內(nèi)虛邪中”以

外風(fēng)立論。唐宋以后：以“內(nèi)風(fēng)”立論。金元：劉河間：“心火暴甚”李東垣：“正氣自虛”朱丹溪：“濕痰生熱”王履：“真中風(fēng)”、“類中風(fēng)”明代：張景岳：“內(nèi)傷積損”李中梓：“閉證、脫證”

清代：葉天士：“肝陽化風(fēng)”王清任：“氣虛血瘀”創(chuàng)立補(bǔ)陽還五湯治療偏癱。晚清：張伯龍、張山雷、張錫純中西貫通，認(rèn)識(shí)到中風(fēng)是因年老體衰，陰陽失調(diào),氣血逆亂，直充犯腦。范圍

急性腦血管病缺血類出血類短暫性腦缺血發(fā)作動(dòng)脈硬化性腦梗塞腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

主癥：神昏、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木。

兼癥：頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐、痰多、呃逆、二便失禁或不通。

【證候特征】

昏、癱、喎、謇、麻

【病因病機(jī)】

氣血虧虛→瘀阻腦脈內(nèi)傷積損（年老氣虛)肝腎陰虛→陽亢風(fēng)動(dòng)風(fēng)氣痰勞欲過度→陽氣升張→陽化風(fēng)動(dòng)火血瘀→橫竄經(jīng)絡(luò)→中五志化火→心火暴盛情志所傷相上互→蒙蔽清竅→風(fēng)肝陽驟亢→肝風(fēng)暴動(dòng)

飲食不節(jié)煽逆結(jié)脾失健運(yùn)→痰濁內(nèi)生→痰熱動(dòng)風(fēng)

病機(jī):1、基本病機(jī)是陰陽失調(diào)，氣血逆亂。病位在心腦，與肝腎有關(guān)。2、病理因素有虛、火、氣、血、風(fēng)、痰六端。

虛（肝腎陰虛、氣虛）

火（肝火、心火）

痰（風(fēng)痰、濕痰）

風(fēng)（肝風(fēng)）

氣（氣逆）

血（血瘀）

3、病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)。

4、病理類型分中經(jīng)絡(luò)和中臟腑【診查要點(diǎn)】

１、診斷依據(jù)：

⒈有突然昏仆，不省人事，半身不遂，麻木，口歪，語言謇澀等表現(xiàn)。輕證無神志障礙。⒉多急性起病，好發(fā)于40歲以上。病前有先兆癥狀⒊有相關(guān)病史和誘因。

2、鑒別診斷：

⒈口僻：口眼歪斜伴耳后疼痛，流涎，言語不清，⒉厥證：突然昏仆，不省人事，四肢逆冷。移時(shí)蘇醒，無半身不遂、口眼歪斜等后遺癥。⒊痙證：四肢抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚則角弓反張。常見于其他疾病的過程中。⒋痿證：起病緩慢，下肢軟弱無力甚則不能運(yùn)動(dòng)，肌肉萎縮。⒌癇證：發(fā)作性昏倒伴兩目上視，四肢抽搐，口吐白沫，口中作聲。

正常眼底視神經(jīng)乳頭水腫【鑒別診斷】

１、中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）與口僻的鑒別。

中樞性面癱周圍性面癱３、中風(fēng)（中臟腑）與痙病的鑒別

痙病以四肢抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓反張為臨床主證，病發(fā)時(shí)可伴高熱、神昏，但無口舌歪斜及肢體偏癱。

４、中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）與痿證的鑒別痿證——指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久不用而致肌肉萎縮或癱瘓的病證。臨床以雙下肢痿軟無力多見，發(fā)病緩慢，病程長。【辯證論治】

一、辨證要點(diǎn)

1、辨中經(jīng)絡(luò)與中臟腑：有無神志障礙是鑒別的關(guān)鍵。

2、中臟腑要辨閉、脫：閉證的特點(diǎn)是神志昏迷、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強(qiáng)痙；脫證的特點(diǎn)是昏憒無知、目合口開、手撒肢冷、二便自遺。

3、閉證要辨陰、陽：陽閉的特點(diǎn)是有瘀熱痰火之象；陰閉的特點(diǎn)是有寒濕痰濁之象。

4。辨病期：（１）急性期：中經(jīng)絡(luò)發(fā)病后１至２周；中臟腑最長不超過１個(gè)月。（２）恢復(fù)期：發(fā)病后２周或１個(gè)月至半年（３）后遺癥期：半年以上。二、治療原則中經(jīng)絡(luò)以平肝熄風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主；中臟腑閉證，要熄風(fēng)清火，豁痰開竅，通腑泄熱；脫證要救陰回陽固脫；恢復(fù)期及后遺癥期，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。

2.察神觀察神志觀察瞳仁

神清——辨中經(jīng)絡(luò)，病位淺，病情輕度。

神昧——辨中腑，病位較深，病情中度。

神昏——辨中臟，病位深，病情重度。

3、辨順逆中經(jīng)絡(luò)中臟腑逆若神志昏憒，雙側(cè)瞳仁大小不等，項(xiàng)強(qiáng)或抽搐，吐血，呃逆頻頻，為病勢逆轉(zhuǎn)。順4、辨閉脫：

閉證：牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強(qiáng)痙、大小便閉。

昏、癱、痙（噤）、閉。脫證：目合口開、鼻鼾息微、手撒肢軟、二便自遺、汗出肢冷、脈微細(xì)欲絕。

閉證脫證

憒、癱、軟、開、遺二、治療原則急性期：治標(biāo)祛邪中經(jīng)絡(luò)：平肝熄風(fēng),清熱滌痰,活血通絡(luò)、通腑瀉熱。

中臟腑：閉證──醒神開竅，滌痰、熄風(fēng)、通腑。脫證──扶正固脫、救陰回陽。三、分證論治（一）中經(jīng)絡(luò)1、風(fēng)陽上擾證

主證：四大主癥＋肝火征象治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)。方藥：天麻勾藤飲

《雜病證治新義》

天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、杜仲、黃芩、桅子、益母草、朱茯神、夜交藤。2、風(fēng)痰入絡(luò)證主證：四大主癥＋風(fēng)痰征象治法：化痰熄風(fēng)通絡(luò)方藥：真方白丸子加減。

《瑞竹堂方》(半夏白附子天南星天麻川烏全蝎木香枳殼)

3、陰虛風(fēng)動(dòng)證

主證：四大主癥＋肝腎陰虛征象

(頭暈頭痛、耳鳴目眩、腰酸腿軟)

治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》

（生龍骨、生牡蠣、代赭石、懷牛膝、龜版、白芍、玄參、天冬、川楝子、麥芽、茵陳篙甘草）（二）中臟腑１、閉證

⑴痰熱腑實(shí)證：四大主證＋閉證特點(diǎn)＋痰熱腑實(shí)之象（頭痛眩暈，心煩易怒，痰多，腹脹，便秘）治法：通腑泄熱，熄風(fēng)化痰。方藥：桃仁承氣湯加減?！秱摗?/p>

（桃仁大黃芒硝桂枝甘草）

2、痰火瘀閉證四大主證＋閉證特點(diǎn)＋痰熱癥（鼻鼾痰鳴，項(xiàng)背身熱，煩躁，便秘）治法：熄風(fēng)清火，豁痰開竅。方藥：羚羊鉤藤湯《通俗傷寒論》

（羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、生地、白芍、竹茹、川貝、茯神、甘草。）3、痰濁瘀閉證(陰閉)

四大主癥＋閉證特點(diǎn)＋痰濕征象（面白唇暗，靜臥不煩，肢軟，四肢不溫，痰涎壅盛）治法：化痰熄風(fēng)，宣郁開竅方藥：滌痰湯《濟(jì)生方》

（法半夏、陳皮、茯苓、膽南星、竹茹、人參、石菖蒲、枳實(shí)、甘草、生姜。）

脫證陰竭陽亡：四大主癥＋五臟敗絕癥候（脫證的特點(diǎn)）治法：益氣回陽、扶正固脫方藥：參附湯合生脈散加味《校注婦人良方》

（人參、熟附子、生姜、大棗、麥冬五味子）

1、風(fēng)痰瘀阻證主證：口眼歪斜，舌強(qiáng)語謇或失語，半身不遂，肢體麻木，苔滑膩，舌暗紫，脈弦滑。治法：搜風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)方藥：解語丹加減《醫(yī)學(xué)心悟》

（白附子石菖蒲遠(yuǎn)志天麻全蝎羌活南星木香甘草）（三）恢復(fù)期

主證：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌淡紫或有瘀斑，苔薄，脈細(xì)澀或細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通竅。方藥：補(bǔ)陽還五湯加減《醫(yī)林改錯(cuò)》（黃芪桃仁紅花川芎當(dāng)歸赤芍地龍）2、氣虛絡(luò)瘀證3、肝腎虧虛證主證：半身不遂，患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃?，舌?qiáng)不語，肢體肌肉萎縮，舌淡或紅，脈細(xì)。治法：滋養(yǎng)肝腎。方藥：左歸丸合地黃飲子加減《景岳全書》（熟地山藥