TURP手術(shù)麻醉管理

TURP手術(shù)麻醉管理第一頁，共25頁。解剖特點：形狀如栗，質(zhì)堅實。上部為前列腺底，與膀胱頸鄰接，前部有尿道穿入，后部有雙側(cè)輸精管向前下穿入，下端尖細(xì)，為前列腺尖，與尿生殖膈上面接觸，兩側(cè)有前列腺提肌繞過，尿道從尖穿出。尖與底之間為前列腺體。第二頁，共25頁。第三頁，共25頁。前列腺生理功能：外分泌功能前列腺是男性最大的附屬性腺，亦屬人體外分泌性腺之一。具有內(nèi)分泌功能前列腺內(nèi)含有豐富的5a-還原酶，可將睪酮轉(zhuǎn)化為更有生理活性的雙氫睪酮具有控制排尿功能具有運輸功能前列腺在人體內(nèi)發(fā)揮重要作用，但在老年人上述功能逐漸減退，且有的功能會成為排尿困難的原因。第四頁，共25頁。前列腺增生臨床癥狀：膀胱刺激癥狀尿路梗阻癥狀第五頁，共25頁。手術(shù)指證：對藥物治療無效或效果不佳的中重度下尿路梗阻綜合征，前列腺疾病所致的持續(xù)肉眼血尿，反復(fù)的泌尿系統(tǒng)感染，腎功能不全與膀胱結(jié)石。第六頁，共25頁。手術(shù)方式：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP)，經(jīng)尿道前列腺氣化切除術(shù)，經(jīng)尿道膀胱頸切除，經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù)，恥骨上前列腺切除，經(jīng)會陰前列腺切除，恥骨后前列腺切除術(shù)等前列腺體積在40-50ml以下的多選擇經(jīng)尿道切除的方式。超過80ml則選擇開放性手術(shù)第七頁，共25頁。術(shù)前訪視：老年患者居多，按老年患者麻醉要求處理。要了解老年人的生理變化與麻醉的關(guān)系。術(shù)前合并癥多：高血壓，冠心病，糖尿病，COPD等，注意盡可能將機體功能調(diào)整在最佳狀態(tài)伴有血尿和貧血及術(shù)前全身情況較差的患者，應(yīng)給與糾正貧血和低蛋白狀態(tài)。尿路梗阻并發(fā)感染，抗生素治療。第八頁，共25頁。麻醉方式選擇：低位椎管內(nèi)麻醉效果滿意，膀胱松弛，容積增多，可防止膀胱痙攣，改善術(shù)野，患者清醒，能及時發(fā)現(xiàn)TURP綜合征的癥狀和體征，在臨床廣泛應(yīng)用，但需控制好麻醉平面，注意術(shù)中血壓和呼吸的變化。全身麻醉用于存在椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，患者不合作或者合并其他嚴(yán)重疾病的患者，麻醉要求足夠的深度，以免體動造成膀胱或前列腺穿孔，用藥選擇對循環(huán)抑制較小的藥物。第九頁，共25頁。術(shù)中監(jiān)測：清醒患者的意識水平是TURP綜合征與膀胱穿孔的最佳監(jiān)測指標(biāo)。動脈血氧飽和度降低是容量負(fù)荷過多的早期信號。心電圖監(jiān)測注意心肌缺血的改變。長時間手術(shù)應(yīng)檢測體溫防止低溫。大量沖洗液灌注，術(shù)中失血不易估計，術(shù)中平均出血量3-5ml/min，手術(shù)時間超過90分鐘，切除的前列腺組織大于45g可能需要輸血第十頁，共25頁。并發(fā)癥及防治TURP綜合征：大量非電解質(zhì)沖洗液吸收使血容量劇增，導(dǎo)致左心衰竭，血液稀釋引起低鈉血癥，使?jié)B透壓下降致肺水腫。當(dāng)血鈉<125mmol/L時，出現(xiàn)不同程度的腦水腫。發(fā)生率10%-15%，死亡率0.2%-0.8%。常用沖洗液：4%-5%葡萄糖，5%甘露醇，3%山梨醇，1.5%甘氨酸，Cytol溶液（0.55%甘露醇+2.7%山梨醇），蒸餾水第十一頁，共25頁。沖洗液進(jìn)入體循環(huán)的途徑:前列腺創(chuàng)面上開放的靜脈系統(tǒng)前列腺組織的包膜層前列腺包膜或膀胱穿孔處灌洗液吸收量達(dá)10-30ml/min第十二頁，共25頁。影響灌洗液進(jìn)入體循環(huán)速度的因素：靜脈系統(tǒng)開放的數(shù)量，尤其是靜脈叢被切開時及包膜穿孔灌洗液的壓力，液柱高度不超過患者70cm手術(shù)時切除前列腺組織的量外科醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)第十三頁，共25頁。臨床表現(xiàn)：患者頭痛頭暈，呼吸急促，繼而出現(xiàn)吐白色或粉色泡沫痰，頸外靜脈怒張，雙肺濕羅音，惡心嘔吐，視力障礙或意識模糊，進(jìn)一步發(fā)展為昏睡、昏迷、抽搐，心血管虛脫，甚至死亡。全麻患者癥狀不明顯，如出現(xiàn)不能解釋的血壓高或者低，嚴(yán)重心動過緩，心電圖改變有QRS波群增寬，ST段抬高，室性早搏或室性心動過速。第十四頁，共25頁。預(yù)防和監(jiān)測：低壓持續(xù)灌洗，盡量縮短手術(shù)時間術(shù)中加強監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測BPECGSPO2CVP，對手術(shù)時間長的患者定時監(jiān)測電解質(zhì)、血漿滲透壓、血糖、血細(xì)胞比容、體溫，凝血功能等預(yù)防性使用利尿劑第十五頁，共25頁。治療原則：將病情告知手術(shù)醫(yī)師。盡快停止手術(shù)操作，充分供氧維持呼吸，強心，利尿，糾正低血鈉，5%NaCL5ml/kg補充，監(jiān)測血鈉，逐步提高。維持酸堿平衡。預(yù)防腦水腫，應(yīng)用滲透性利尿劑和激素。第十六頁，共25頁。出血：由于大量灌洗液而導(dǎo)致術(shù)中出血難以估計，出血量取決于：前列腺大小，前列腺組織內(nèi)血管損傷的程度，手術(shù)時間的長短，外科醫(yī)生的技術(shù)。術(shù)中前列腺組織釋放尿激酶，活化纖維蛋白溶酶，而發(fā)生纖溶，腎功能不全伴血小板功能異常手術(shù)過程中要嚴(yán)密觀察出血情況，輸液，輸血，應(yīng)用止血藥，抗纖溶，和輸血小板，必要時檢查DIC指標(biāo)第十七頁，共25頁。膀胱穿孔：一旦發(fā)生膀胱穿孔，灌洗液可通過穿孔處外溢。常見有三個部位，腹腔臨床特征出現(xiàn)肩胛部疼痛及腹痛，腹膜外，出現(xiàn)惡心，腹肌緊張，腹痛。前列腺周圍，系由于前列腺包膜穿破，有恥骨上疼痛及下腹緊張大穿孔使大量低電解質(zhì)液進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致心動過速，低血壓及休克。全麻患者無主訴，應(yīng)隨時觀察腹部體征，早期診斷。第十八頁，共25頁。處理：穿孔較小，且液體吸收不多，多不伴有嚴(yán)重出血，故不做特殊處理，但應(yīng)盡快完成手術(shù)，嚴(yán)密止血，注意灌注壓力不宜過大。大穿孔時停止手術(shù)，并嚴(yán)密止血，置入導(dǎo)尿管，用氣囊牽拉壓迫。適當(dāng)應(yīng)用利尿劑防TURP綜合征第十九頁，共25頁。低體溫：原因：老年患者體溫調(diào)節(jié)功能低下環(huán)境溫度低，尤其在冬天應(yīng)用大量室溫灌洗液低溫對老年患者生理影響大，呼吸和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥增加采取保溫措施，室溫22~240C，術(shù)中監(jiān)測體溫，灌洗液加溫，縮短手術(shù)時間。第二十頁，共25頁。凝血異常TURP手術(shù)引起的DIC非常罕見，與前列腺組織中促凝血酶原激酶進(jìn)入循環(huán)有關(guān)。6%以上的患者有亞臨床DIC表現(xiàn)。灌洗液吸收也造成凝血因子稀釋導(dǎo)致凝血異常。前列腺癌患者腫瘤因子引起纖溶亢進(jìn)。纖溶亢進(jìn)治療使用6-氨基乙酸靜脈注射。DIC肝素，凝血因子，血小板治療，請血液科會診第二十一頁，共25頁。敗血癥：前列腺組織易滋生細(xì)菌并遷延成慢性感染。手術(shù)操作與靜脈竇使細(xì)菌直接入血。手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可降低菌血癥與敗血癥的發(fā)生。第二十二頁，共25頁。TURP外科新技術(shù)雙極TURP：設(shè)備的內(nèi)鏡含有流入和流出兩個電極，電流流動在兩個電極之間，可以防止電流通過患者機體，可以使用含電解質(zhì)的溶液如生理鹽水作