非心源性胸痛

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非心源性胸痛

（Noncardiacchestpain)

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一．概述非心源性胸痛（NCCP）或不能解釋的胸痛(unexplainedchestpain，UCP)是指在適當(dāng)?shù)脑u估之后，與心臟無關(guān)的復(fù)發(fā)性心絞痛樣的或胸骨后的胸痛。UCP這個術(shù)語可能更恰當(dāng)些，因為即使在冠狀血管造影正常的病人偶而也發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的證據(jù)(即微血管的心絞痛或x綜合征)。UCP的長期的死亡率低,10年約＜1%。第3頁/共53頁常見的非心源性胸痛微血管性心絞痛消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)精神性其他第4頁/共53頁微血管性心絞痛臨床上約20％有胸痛癥狀者其冠狀動脈造影正常，如果患者同時表現(xiàn)為運(yùn)動心電圖陽性，則稱之為“x綜合征”。1967年Likoff等首先報道了一組病例，1973年Kemp將此癥候群命名為“x綜合征”。1985年Cannon等將有胸痛癥狀、冠狀動脈造影正常而冠狀動脈血流儲備降低的患者稱為“微血管性心絞痛”，認(rèn)為其病變部位位于微血管。第5頁/共53頁冠脈造影未顯示任何壁外大的冠脈痙攣的征象，表明此類患者主要是由于小冠脈儲備功能下降而導(dǎo)致的心肌缺血。故推測病變的部位在目前造影技術(shù)尚不能顯示的直徑0.6cm以下的小冠脈血管，即冠脈微循環(huán)，因此，稱之為微血管性心絞痛。第6頁/共53頁微血管性心絞痛特點(diǎn)：勞力性胸痛冠造正常鈣通道阻滯劑治療有效預(yù)后良好診斷：對于冠造陰性的患者應(yīng)該考慮該診但應(yīng)尋找可能的食管原因。有典型的勞力性胸痛運(yùn)動試驗陽性左室功能及冠脈造影正常麥角新堿激發(fā)試驗陰性（排除大的冠脈痙攣）第7頁/共53頁微血管性心絞痛治療：CCB也有人認(rèn)為68%使用硝酸鹽治療癥狀減輕或緩解中醫(yī)藥治療針灸治療第8頁/共53頁消化系統(tǒng)食管疾病消化性潰瘍膽心綜合征其他第9頁/共53頁食管性疾病1892年Osler首先提出食管可能是發(fā)作性胸痛的原因。23％一80%UCP的病人有食管的異常。也有人認(rèn)為，NCCP中最常見的原因是食管疾病，約占60%以上?？旅涝茖?2例不明原因胸痛患者經(jīng)心血管造影及食管功能檢查表明，92.7%的胸痛是由于食管運(yùn)動障礙引起。第10頁/共53頁食管性疾病常見原因

1.胃食管反流（GERD）2.食管動力障礙(EMDs)賁門失遲緩癥彌漫性食管痙攣胡桃夾食管非特異性食管動力障礙

.食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當(dāng)食管粘膜上皮的化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時,可引起心絞痛樣癥狀第11頁/共53頁食管性疾病胃食管返流性疾?。╣astro-esophagealrefluxdisease，GERD）

指病理性胃及十二指腸內(nèi)容物反流到食管引起的食管粘膜損傷及所引起的一系列臨床癥狀和消化性炎癥表現(xiàn)的統(tǒng)稱，包括返流性食管炎及食管裂孔疝等，實際上是上消化道運(yùn)動功能障礙性疾病。病因：a.食管裂孔疝b.原發(fā)性食管下括約肌關(guān)閉不全（老年人多見）c.嘔吐、胃插管、麻醉后、長期打嗝和昏迷，以上情況引起賁門口長期處于開放狀態(tài)d.妊娠，腹壓增高e.外科手術(shù)，如食管肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)），迷走神經(jīng)切斷術(shù)，胃大部切除及胃食管吻合術(shù)，賁門成形術(shù)，破壞賁門下括約肌功能f.先天發(fā)育不良g.其他，如顱腦損傷、腦膜炎、腦腫瘤、燒傷、糖尿病、惡性貧血、食管下段腫瘤、食道靜脈曲張等。第12頁/共53頁

發(fā)病機(jī)制：a.食管抗反流機(jī)制減弱（食管下括約肌、食管清楚、食管粘膜）b.胃因素，如胃-食管壓差、胃容積、胃液分泌、胃內(nèi)容物成分等臨床表現(xiàn)：吞咽困難、反胃（胃內(nèi)容物、膽汁，出現(xiàn)口苦、口臭）、燒灼感和胸痛（常在心前區(qū)和胸骨后，也可向側(cè)胸、頸、背、肩、前臂及手部放射，經(jīng)直立走動或服用抗酸藥物能得到緩解，疼痛較劇烈，易與心絞痛混淆）；食管外癥狀如消瘦、貧血、發(fā)音困難、聲嘶、咽部異物感、刺激性咳嗽等特點(diǎn)：－10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛為唯一癥狀.能產(chǎn)生擠壓樣、壓縮樣、燒灼樣胸骨下胸痛可放射到頜、頸、臂、或背部可用硝酸鹽類或鈣通道阻滯劑改善可為勞累性胃食管反流可被包括活動平板測試在內(nèi)的運(yùn)動所激發(fā)第13頁/共53頁食管性疾病胡桃夾食管（nutcrackeresophagus）

由Benjamin于1979年首次提出，又稱癥狀性食管蠕動異常，病因不明，是食管源性胸痛最常見的疾病。癥狀以胸痛為主，類似心絞痛。由于食管蠕動性收縮的振幅增加和或收縮時間延長造成，發(fā)生率較彌漫性食管痙攣或賁門失弛緩癥為多。診斷主要依靠食管測壓檢查，特點(diǎn)是高振幅蠕動收縮波并伴有收縮時間延長?？捎名溄切蔓|激惹試驗判別胸痛是否與食管異常收縮有關(guān)。第14頁/共53頁食管性疾病賁門失弛緩癥（achalasia）

食管神經(jīng)源性疾病之一，1674年由ThomasWillis首次報道。發(fā)病與迷走神經(jīng)改變有一定關(guān)系，概括有機(jī)械性因素、神經(jīng)肌肉學(xué)說、先天因素等。特征是吞咽動作時，食管體部缺乏蠕動，食管下括約肌無松弛或弛緩不良而繼發(fā)的食管擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)為：吞咽困難、反胃、嘔吐、胸骨后悶脹痛（早期為滯留食物刺激迷走神經(jīng)，引起食管肌肉收縮，發(fā)展階段則表現(xiàn)與飲食無關(guān)的胸骨后或劍突下悶脹隱痛或絞痛樣。晚期則逐漸消失。此胸痛可發(fā)于夜間，約40％向頸部或肩胛下方放射）或上腹痛。吞咽時伴胸痛，嘔吐后可緩解。第15頁/共53頁食管性疾病彌漫性食管痙攣

發(fā)生于食管中下段，以在同一時間內(nèi)有重復(fù)的非蠕動性的強(qiáng)烈收縮為特點(diǎn)的食管功能性障礙，被認(rèn)為是一種非共濟(jì)性食管運(yùn)動亢進(jìn)疾病。Osgood于1889年通過X線特點(diǎn)受限描述的，1934年由Moersch和Camp正式命名。病因多于迷走神經(jīng)分支異常與作用、神經(jīng)肌肉變性、精神因素等有關(guān)。臨床可表現(xiàn)為反流、胸骨后不適、疼痛，陣發(fā)性絞痛，酷似心肌缺血癥狀，可放射至頸、肩、背部及上臂，或伴有心律失常（竇緩或結(jié)性心律），甚至發(fā)生“食管性暈厥”，疼痛常由精神刺激或進(jìn)食不當(dāng)所誘發(fā)，部分患者服用硝酸甘油可緩解。第16頁/共53頁食管性疾病非特異性食管動力障礙多數(shù)患有通過障礙或心絞痛樣胸痛病人中，測壓顯示紊亂的食管運(yùn)動波形不是典型的失弛癥、食管痙攣或胡桃夾食管時，就用（非特異性食管動力障礙）一詞。食管下括約肌高壓癥（hypertensiveloweresophagealsphincter）易激惹性食管：對酸性反流和運(yùn)動失調(diào)高度敏感

第17頁/共53頁食管性疾病診斷X線鋇餐內(nèi)鏡24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”)酸灌注試驗酸清除試驗食管閃爍照相技術(shù)胃電圖疑診GERD者，可試用PPI疑診EMDs者，可考慮一些激發(fā)試驗，如食管內(nèi)酸灌注試驗、騰喜龍試驗、食管氣囊擴(kuò)張試驗等。

可與冠心病同時存在警惕！第18頁/共53頁食管性疾病Lee等對9例心絞痛的冠心病患者行食管測壓和（或）乙酰膽堿激發(fā)試驗時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)食管壓力改變時患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛和心肌缺血性心電圖改變。Mellow等對冠心病患者行食管酸灌注期間，心肌缺血與心電圖一致。第19頁/共53頁食管性疾病胸痛（仔細(xì)詢問病史、體檢、胸片）除外心臟疾患（心電圖、核素、彩超、心導(dǎo)管、平板試驗）除外上消化道器質(zhì)性疾?。ㄉ舷涝煊?、內(nèi)鏡加活檢、腹部B超）胃食管返流性疾?。ㄔ囼炐钥寡字委煛⑺峁嘧⒃囼?、24h食管PH監(jiān)測）食管動力障礙性疾?。ㄊ彻軠y壓、便攜式食管測壓）食管敏感性增加（食管激發(fā)試驗、食管內(nèi)球囊擴(kuò)張試驗）其他疾?。–T、精神因素）第20頁/共53頁食管性疾病_治療治療

GERD生活方式改變避免使用CCB等制酸、促胃腸動力EMDs平滑肌松弛劑：CCB、消心痛；食管擴(kuò)張－非特異性運(yùn)動失調(diào)的治療經(jīng)常是試驗性的和錯誤的。解釋和安慰是重要的。如果食管收縮太強(qiáng)或持續(xù)時間太長，可以試用硝酸甘油或像硫氮卓酮或硝苯地平等鈣離子拮抗劑，以松弛平滑肌。另一方面，如果收縮太弱，應(yīng)當(dāng)采用西沙必利、嗎丁啉或胃復(fù)安等刺激食管運(yùn)動的方法。第21頁/共53頁食管性疾病_治療GERD治療－治療目標(biāo)：減輕或消除反流癥狀、防治嚴(yán)重并發(fā)癥、防止反流復(fù)發(fā)、必要時抗炎－非藥物治療：體位、飲食結(jié)構(gòu)（減少脂肪，增加牛奶）、戒煙酒、飲食習(xí)慣（避免睡前飲食）、－藥物治療：

抗酸藥：氫氧化鋁、樂得胃、胃得樂等抗酸分泌藥：H2受體抑制劑，如西米、替丁、法莫替丁等；質(zhì)子泵抑制劑（PPI），如洛賽克、蘭索拉唑等促動力藥：氯貝膽堿、胃復(fù)安、馬丁啉、西沙必利等粘膜覆蓋藥：硫糖鋁、藻酸鹽抗酸藥、三鉀二枸櫞酸鉍（德諾）等中藥：小柴胡湯、旋覆代赭湯等－食管擴(kuò)張術(shù)及外科手術(shù)：Nissen胃底折疊術(shù)、Collis胃切開成形術(shù)、高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)第22頁/共53頁食管性疾病_治療－胡桃夾食管：降低高振幅的食管收縮達(dá)到改善胸痛和吞咽困難癥狀。應(yīng)用長效亞硝酸鹽、抗膽堿酯酶藥或CCB，若合并食管反流，應(yīng)用制酸藥或H2受體阻滯劑可改善；食管肌層切開手術(shù)。－彌漫性食管痙攣：飲食習(xí)慣；疼痛發(fā)作時含服硝酸甘油或亞硝酸異戊酯，口服CCB（硝苯地平餐前15min，10mg口服，連續(xù)2周、異搏定等）禁用抗膽堿酯酶藥，防止加重運(yùn)動失調(diào)或引起食物反流；心理治療，抗焦慮及鎮(zhèn)靜藥物；食管擴(kuò)張治療；手術(shù)治療：食管全肌層縱行切開術(shù)結(jié)合抗反流手術(shù)。以上二者可以并存，24小時pH值監(jiān)測是一種有效的排除這類疾病所引起疼痛的方法。

第23頁/共53頁食管性疾病_治療心理治療有作者指出，告知病人一個病因（是食管問題而不是心臟?。┘由习参縿┳饔每赡鼙人幬锉旧砀行А＃忉尠Y狀的原因是重要的，一旦病人知道疼痛是來源于食管而不是心臟，他或她可安心并更早地容耐發(fā)作。第24頁/共53頁消化性潰瘍也有人稱之為“胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作第25頁/共53頁膽心綜合征1981年Schwarts等報道,在109例膽囊炎膽石癥患者中，63％有冠心病癥狀，而同期無膽囊炎的對照組中僅41％的病例出現(xiàn)冠心病癥狀、兩組病例的冠心病發(fā)生率有顯著性差異、提示膽囊炎可誘發(fā)冠心病的癥狀。第26頁/共53頁膽心綜合征定義：膽道疾?。ò?、慢性膽囊炎，膽石癥）引起的酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變。第27頁/共53頁膽心綜合征機(jī)制：由于心臟、膽囊感覺神經(jīng)在第四、第五胸神經(jīng)處發(fā)生交叉、在第五至第八胸神經(jīng)處相重疊、當(dāng)膽管內(nèi)壓力增高、膽管痙攣，或膽酸鹽刺激產(chǎn)生的沖動、通過脊髓同節(jié)神經(jīng)反射、由迷走神經(jīng)引起冠狀動脈血管間接的收縮；冠狀動脈血流量減少，心肌收縮受到一定的抑制，心搏血量減少，血壓下降．可使冠狀動脈血流量進(jìn)一步減少．最終導(dǎo)致心肌缺氧，從而誘發(fā)心絞痛、心律失常等。第28頁/共53頁膽心綜合征特點(diǎn)：可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀CCB治療可能有效可有心律失常和非特異性ST-T改變膽心綜合征的患者無心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。診斷：B超除外心血管疾病第29頁/共53頁膽心綜合征治療：

原發(fā)病的治療內(nèi)科利膽抗炎解痙CCB外科第30頁/共53頁呼吸系統(tǒng)肺血栓栓塞癥胸膜炎其他第31頁/共53頁肺血栓栓塞癥定義肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特點(diǎn)心絞痛樣胸痛有4-12%。有肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）者不足30%。第32頁/共53頁肺血栓栓塞癥VTE的原發(fā)性危險因素抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征纖溶酶原激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏V因子Leiden突變纖溶酶原缺乏纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏第33頁/共53頁肺血栓栓塞癥癥狀呼吸困難及氣促（80-90%）胸痛：胸膜炎性（40-70%）、心絞痛樣（4-12%）暈厥（11-20%）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）咯血（11-30%）咳嗽（20-37%）心悸（10-18%）第34頁/共53頁肺血栓栓塞癥診斷：疑診危險因素臨床癥狀、體征心電圖、X線動脈血?dú)夥治鯠-二聚體超聲進(jìn)一步明確核素肺通氣/灌注掃描或單純灌注掃描螺旋CT/ECT或MRI肺動脈造影（“金標(biāo)準(zhǔn)”）第35頁/共53頁心電圖/X線胸片病史、物理檢查肺通氣/灌注掃描中或低度可能動脈血?dú)夥治稣８叨瓤赡蹹二聚體無肺栓塞肺栓塞治療肺血管造影下肢超聲正常超聲心動如正常正常增高第36頁/共53頁肺血栓栓塞癥治療急性PTE一般處理呼吸循環(huán)支持溶栓

UK、SK、rtPA抗凝肝素、低分子肝素、華法林肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓靜脈濾器第37頁/共53頁肺血栓栓塞癥治療慢性栓塞性肺動脈高壓肺動脈血栓內(nèi)膜剝離術(shù)介入治療華法林下腔靜脈濾器血管擴(kuò)張劑降低肺動脈壓治療心力衰竭第38頁/共53頁肺血栓栓塞癥診斷治療等可參見《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》——《中國臨床醫(yī)生》2002年4期、5期第39頁/共53頁精神障礙所致胸痛有作者認(rèn)為非食管性NCCP中約有30-50%為精神障礙所致。大多數(shù)結(jié)果陰性的患者在導(dǎo)管檢查后癥狀自行消失或減輕。甚至有心臟學(xué)權(quán)威曾說“胸痛最常見的原因不是心血管疾病，而與焦慮有關(guān)”。第40頁/共53頁精神障礙所致胸痛診斷：排除心源性、食管源性等器質(zhì)性疾病評估病人的精神狀態(tài)癥狀量表（問卷調(diào)查）癥狀量表診斷量表自評量表Zung、Beck第41頁/共53頁精神障礙所致胸痛診斷：抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)出悶悶不樂或悲痛欲絕，持續(xù)至少2周，伴有下列癥狀中的4項：對生活喪失興趣、無愉快感精力明顯減退、無原因的持續(xù)疲乏感精神運(yùn)動性遲滯或激越自我評價過低或自責(zé)、有內(nèi)疚感聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降失眠、或早醒、或睡眠過多食欲不振、或體重明顯減輕性欲明顯減退反復(fù)出現(xiàn)想死念頭、或有自殺行為Zung抑郁自評量表總分40分可考慮抗抑郁治療第42頁/共53頁精神障礙所致胸痛治療：根據(jù)病情適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗抑郁藥如百憂解、賽樂特等，宜從小劑量開始，適應(yīng)后再逐漸加量。抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。第43頁/共53頁精神障礙所致胸痛有報道對包括20例冠心病在內(nèi)的55例主訴胸痛的焦慮患者抗焦慮治療28天，54例胸痛消失，焦慮評分平均下降10分以上。另一項研究也顯示小劑量阿普唑侖治療焦慮、抑郁所引起的胸痛有效率達(dá)到92．0％，焦慮和抑郁評分也有明顯下降。第44頁/共53頁頸椎病老年人常見的疾病據(jù)統(tǒng)計約18.4-53.6%的頸椎病患者合并有冠心病可表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、心悸等部分患者的胸痛可為硝酸甘油緩解，或部分緩解第45頁/共53頁頸椎病原因頸椎病引起椎動脈受壓導(dǎo)椎基底動脈供血不足，延髓血管