頸椎病腰椎間盤突出癥康復(fù)

頸椎病腰椎間盤突出癥康復(fù)第1頁/共137頁教學(xué)內(nèi)容—頸椎病康復(fù)基本概念和概述康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療其他問題的處理康復(fù)教育教學(xué)內(nèi)容—腰椎間盤突出癥康復(fù)第2頁/共137頁頸椎病康復(fù)第3頁/共137頁基本概念和概述第4頁/共137頁頸椎病頸椎病是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患，是因頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性病理改變刺激或壓迫周圍的神經(jīng)根、脊髓、血管或其他相關(guān)組織，并引起相應(yīng)的臨床癥狀和體征。頸椎病好發(fā)于中老年人，以40～60歲者為多。頸椎病在長期從事伏案工作者中多見。第5頁/共137頁解剖生理頸椎有七個(gè)、椎間盤六個(gè)；椎體與椎弓構(gòu)成椎管，其中容納八對(duì)頸神經(jīng)與頸髓；在枕骨與第一頸椎之間和第一與第二頸椎之間無間盤，也無椎間孔；第一、第二頸神經(jīng)根不通過椎間孔，此二對(duì)神經(jīng)根受刺激或壓迫的情況極少見。第6頁/共137頁1.頸椎的椎體

頸椎1.2的椎體除外頸椎3～7的椎體特點(diǎn)為椎體較小，其橫徑大于前后徑。椎體的前上緣形成凹面，其前下緣則形成凸緣與下一椎體的前上緣相接觸，防止下椎體向前滑移。其上面兩側(cè)構(gòu)成鉤狀突，其下面兩側(cè)形成凹面與下一椎體的相應(yīng)部分構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)。椎體的后部高前部較低，相應(yīng)的間盤的前部厚而后部則薄。第7頁/共137頁頸椎的特點(diǎn)第一頸椎無棘突第二頸椎棘突大--查體時(shí)頸椎定位第七頸椎棘突長，可活動(dòng)--查體時(shí)頸椎定位頸椎橫突孔：椎動(dòng)脈穿第六頸椎橫突孔上行椎體上面在橫徑上凹陷，兩側(cè)突起稱鉤突，下面在矢狀徑上凹陷，兩側(cè)呈斜坡鉤椎和斜坡構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)，增加穩(wěn)定性，為非負(fù)重部位，容易出現(xiàn)增生鉤椎：前后徑11.7mm，斜面寬度5.9mm，高5.1mm。第8頁/共137頁2.椎間盤頸椎1.2之間沒有椎間盤，整個(gè)頸椎只有六個(gè)椎間盤；椎間盤起緩沖外力的作用；頸椎間盤的總高度約為頸脊椎總高度的20～25％；頸椎間盤的前部較后部高,從而構(gòu)成頸部的向前曲度；椎間盤受到壓力時(shí),水外溢致含水量減少；壓力解除后含水量又恢復(fù)；第9頁/共137頁3.頸椎的關(guān)節(jié)各個(gè)頸椎之間以五個(gè)關(guān)節(jié)相互連接，其中包括：兩個(gè)后關(guān)節(jié)一個(gè)椎間盤兩個(gè)鉤椎關(guān)節(jié)第10頁/共137頁

4.頸椎的椎間孔

頸椎的椎間孔為斜行的骨性管，其頂部與底部為上與下椎體的椎弓組成，前壁為相鄰上、下二椎體的后部和鉤椎關(guān)節(jié)，后壁為后關(guān)節(jié)突，其中大部為下椎體的上關(guān)節(jié)突；各個(gè)椎間孔均為卵圓形，上大下小，其上下徑大于前后徑。神經(jīng)根占據(jù)椎間孔的下3/4，其上1/4充填以脂肪組織與小靜脈。第11頁/共137頁5.頸椎的椎管

椎管的前壁為椎體與椎間盤，兩側(cè)方為椎弓根，后方為椎板及關(guān)節(jié)突。第12頁/共137頁6.頸椎的后縱韌帶

頸椎的后縱韌帶強(qiáng)韌堅(jiān)固，分為深淺二層，能夠防止椎間盤向后突出；淺層起自顱底，是覆膜的延續(xù)，附著于椎體和深層的韌帶；深層在胸椎與腰椎是齒狀的，在椎體部狹窄，在頸椎間盤處則向外擴(kuò)張，它牢固的附著于椎體椎間盤與鉤椎關(guān)節(jié)；鉤椎關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊韌帶起自深層后縱韌帶與椎體，此韌帶向外下抵止于下一椎體的鉤狀突起。第13頁/共137頁

7.黃韌帶

黃韌帶也叫椎板間韌帶，橋架于上下椎板之間；它起于上一椎板下緣的前面，抵止于下一椎板上緣的背側(cè)。在中緣處有一裂隙通過靜脈，此靜脈與椎管內(nèi)后靜脈叢連接。此韌帶向外達(dá)到后關(guān)節(jié)囊，但不參與關(guān)節(jié)囊的組成。此韌帶富有彈性，屈頸時(shí)韌帶拉長；伸頸時(shí)韌帶短縮不向椎管內(nèi)打摺，也不會(huì)嵌夾于椎板之間。但退變時(shí)則向椎管內(nèi)打摺突出，壓迫頸髓成為髓型頸椎病的主要原因之一。第14頁/共137頁

8.頸神經(jīng)根

頸神經(jīng)根含有前根與背根兩種神經(jīng)纖維，發(fā)自各相應(yīng)平面的頸髓。其纖維斜行向下并逐漸減少其傾斜度，最后至椎間孔附近與脊髓呈直角方向離開椎管。有時(shí)另外發(fā)出一束在椎管內(nèi)向下走行與下一神經(jīng)根結(jié)合。第15頁/共137頁9.頸部的交感神經(jīng)頸髓內(nèi)沒有交感神經(jīng)細(xì)胞，頸部的交感神經(jīng)系統(tǒng)均來自頸交感神經(jīng)節(jié)━頸上節(jié)、頸中節(jié)、頸下節(jié)。它們的節(jié)前纖維來自胸髓1.2段（新的觀點(diǎn)：節(jié)前纖維來自C5～8的前根）；節(jié)后纖維━灰交通枝━分別加入頸神經(jīng)根的前枝與頸神經(jīng)共同分布；第16頁/共137頁頸部的交感神經(jīng)有的節(jié)后纖維直接或者間接加入顱神經(jīng)，其末梢到咽部、心臟、頭、頸、臂的動(dòng)脈；有的節(jié)后纖維加入腦脊膜返枝進(jìn)入椎間孔，分布到硬膜、韌帶、椎間盤等處；有的節(jié)后纖維分布到頸內(nèi)動(dòng)脈，發(fā)出分枝到眼窩后部、擴(kuò)瞳肌與上瞼的平滑?。灰灿幸徊糠止?jié)后纖維圍繞著椎動(dòng)脈上行分枝到內(nèi)耳的前庭部分。從頭、頸上肢血管來的痛覺神經(jīng)纖維也通過交感干與交通枝，因此反射性的刺激交感神經(jīng)可以引起頭、頸、上肢的疼痛。第17頁/共137頁11.椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈從頸總動(dòng)脈的后上方上升，進(jìn)入上6個(gè)頸椎的橫突孔，由寰椎橫突孔上方穿出并在其側(cè)塊部彎轉(zhuǎn)向后方，于枕骨大孔的外緣進(jìn)入顱腔。穿透硬膜后走行很短一段即與對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈匯合成基底動(dòng)脈，分枝至小腦、橋腦基底、延腦、大腦枕葉及內(nèi)耳。當(dāng)頭向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，右側(cè)的椎動(dòng)脈發(fā)生扭曲可使管腔變窄、血流量減少，產(chǎn)生供血部位的腦組織缺血。第18頁/共137頁椎動(dòng)脈在正常情況下，由左側(cè)的椎動(dòng)脈可以代償性的血流量增加，不致造成腦缺血；但左側(cè)椎動(dòng)脈由于硬化或受骨刺的壓迫而狹窄時(shí)，不能起代償作用，因而出現(xiàn)腦缺血的癥狀，如惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、視物不清等癥狀。第19頁/共137頁病因病理（一）頸源性疼痛的致病因素1.解剖學(xué)結(jié)構(gòu)與力學(xué)2.日常生活活動(dòng)3.生物力學(xué)損傷4.內(nèi)在因素和誘發(fā)因素5.頸肩痛病因的臨床分類第20頁/共137頁4.內(nèi)在因素和誘發(fā)因素4.1內(nèi)在因素：脊柱軟組織、骨關(guān)節(jié)及脊柱椎管內(nèi)的外傷或病變?nèi)纾貉装Y、腫瘤、壓迫性病變、其他疾患；生理解剖學(xué)上的缺陷，可影響生物力學(xué)間的平衡，過早地引起組織退變；還有生理性因素：如月經(jīng)前后或懷孕期。4.2誘發(fā)因素：天氣溫度、濕度的變化、體位不良、姿勢不正確、疲勞、精神過度緊張、肥胖、體力不足、情緒低落均可誘發(fā)頸肩腰腿痛。第21頁/共137頁5.頸肩痛病因的臨床分類5.1由于脊柱骨關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的疾患引起（1）軟組織性疼痛（2）脊柱骨軟骨及關(guān)節(jié)組織的改變（3）繼發(fā)性頸肌改變5.2由于脊髓或脊神經(jīng)疾患所引起5.3由于內(nèi)臟器官疾患所引起5.4由于精神因素所引起（神經(jīng)衰弱或癔癥）第22頁/共137頁臨床表現(xiàn)

（一）頸椎病分型1.頸型2.神經(jīng)根型3.脊髓型4.椎動(dòng)脈型5.交感神經(jīng)型6.其它第23頁/共137頁（二）頸椎病臨床表現(xiàn)第24頁/共137頁1.臨床癥狀

1.1神經(jīng)根受累癥狀神經(jīng)根受累時(shí)頭、頸、肩、臂、手的疼痛與麻木為本病的特點(diǎn)；疼痛向不同部位放射，有的放射至頭部；有的放射至耳后或眼窩后部；有的放射至肩、背、前胸沿上臂前臂至手和手指。第25頁/共137頁神經(jīng)根受累癥狀手和手指有麻木觸電感，頸部活動(dòng)或腹部增壓時(shí)癥狀加重；但當(dāng)病人變換體位、壓迫痛點(diǎn)、局部熱敷也可使癥狀有所緩解；患側(cè)上肢沉重、無力、握力減退、持物墜落等現(xiàn)象；支配區(qū)感覺改變支配區(qū)機(jī)肌力改變支配區(qū)反射改變不同平面神經(jīng)根受壓則其癥狀表現(xiàn)也不同。第26頁/共137頁1.2脊髓受累--癥狀脊髓的前方受壓則出現(xiàn)兩下肢沉重、活動(dòng)不靈、步態(tài)笨拙，逐漸出現(xiàn)痙攣性步態(tài)，走路不穩(wěn)、軟弱無力，痙攣及強(qiáng)直多出現(xiàn)在伸肌及內(nèi)收肌群膝、跟腱反射亢進(jìn),髕與踝陣攣陽性Babinski征陽性或陰性壓迫重者則腹壁及提睪反射消失，一般無括約肌的改變感覺的改變沒有一定平面，痛覺可減退或消失第27頁/共137頁

脊髓的后方受壓則出現(xiàn)兩下肢沉重、踩棉花感、步態(tài)漂浮，象喝醉酒；單側(cè)脊髓受壓則出現(xiàn)Brown━Sequard征，同側(cè)肢體痙孿、軟弱無力、自主運(yùn)動(dòng)消失；對(duì)側(cè)的感覺障礙，痛覺與溫度覺消失，感覺消失平面與患病平面多不一致。第28頁/共137頁1.3椎動(dòng)脈受累癥狀主要表現(xiàn)為椎動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)腦組織缺血的癥狀：頸性眩暈、惡心、耳鳴、耳聾、視物不清、頭痛，甚至摔倒；在扭轉(zhuǎn)頸部和頸后伸時(shí)癥狀加重。第29頁/共137頁

1.4交感神經(jīng)受累癥狀主要表現(xiàn)交感神經(jīng)受刺激癥狀：瞳孔放大、視力模糊、平衡失調(diào)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐呼吸短促心悸、心前區(qū)痛有時(shí)往往誤診為其它內(nèi)科疾病--冠心病第30頁/共137頁

2.頸、肩、上肢痛的臨床體征第31頁/共137頁

2.1頸部活動(dòng)及外形

頸部可以有不同程度的畸形及僵硬現(xiàn)象；頸部肌肉緊張，頸部活動(dòng)受限；頸椎后伸和向病側(cè)彎曲活動(dòng)受限。

2.2壓痛點(diǎn)多位于受累的脊神經(jīng)根及其背枝支配的區(qū)域，如耳后、肩頂、臂外側(cè)、胸前部、肩胛骨內(nèi)上角、棘突旁等部位；病變部位的棘突及棘突旁常有壓痛。第32頁/共137頁2.3臂叢神經(jīng)牽拉、椎間孔擠壓與叩頂試驗(yàn)在患者屈曲頸椎的位置，術(shù)者一手扶患者頭部，另一手握患肢腕部，二手呈反方向牽引；若患者有放射性疼痛和麻木感即為陽性，說明神經(jīng)根有受壓現(xiàn)象；患者頭部向病側(cè)稍偏，術(shù)者用左手掌放于患者頭頂，右手握拳叩擊左手手背；用雙手在患者頭上加壓使椎間孔壓縮變小，使已經(jīng)受壓的神經(jīng)根進(jìn)一步受到較大的擠壓，患肢出現(xiàn)放射性疼痛為陽性體征。第33頁/共137頁2.4感覺改變

頸神經(jīng)根受刺激時(shí)其所分布的皮區(qū)出現(xiàn)疼痛過敏；當(dāng)產(chǎn)生壓迫時(shí)則表現(xiàn)為麻木或感覺消失；

2.5腱反射的改變上肢以檢查肱二頭肌與肱三頭肌腱反射為主；支配該肌腱的主要神經(jīng)受到刺激時(shí)腱反射活躍或亢進(jìn)；減退或者消失；第34頁/共137頁2.6肌力及肌容積的改變神經(jīng)長期受到壓迫后，輕者其所支配的肌肉力量減弱，重者則肌肉明顯萎縮；用卷尺在特定部位測量雙側(cè)上肢的周徑，可以發(fā)現(xiàn)肌容積的改變。第35頁/共137頁3.

影像學(xué)改變

3.1X線平片：在輔助診斷上有重要意義。一般多采用正、側(cè)、斜三種投照方法。必要時(shí)可附加前屈位和后伸位的側(cè)位X線照片；3.2MRI或CT：對(duì)診斷頸椎綜合征有重要意義?？稍\斷發(fā)育性椎管狹窄及間盤突出，并可以定位。第36頁/共137頁頸椎病的診斷第37頁/共137頁（一）病史信息1.疼痛史疼痛現(xiàn)病史疼痛既往史疼痛的誘因疼痛治療史第38頁/共137頁2.臨床癥狀有無眩暈、耳鳴、頭痛；有無上肢癥狀；有無下肢癥狀；有無鞍區(qū)癥狀；有無頭頸部外傷史；有無感冒史。第39頁/共137頁（二）臨床檢查

1.?？茩z查（1）姿勢檢查1）坐位姿勢2）站立位姿勢第40頁/共137頁2.常規(guī)檢查（1）頸、肩部運(yùn)動(dòng)功能檢查頸前屈、側(cè)屈活動(dòng)范圍頸部伸展運(yùn)動(dòng)范圍頸部左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍（2）神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查

感覺—28對(duì)感覺關(guān)鍵點(diǎn)肌力--上肢5對(duì)關(guān)鍵肌反射--上肢3對(duì)反射第41頁/共137頁3.影像學(xué)檢查X線片MRICT4.其他檢查TCDBMDESRCRPHLA-B27第42頁/共137頁康復(fù)評(píng)定第43頁/共137頁康復(fù)評(píng)定

1.疼痛評(píng)定

（1）VAS評(píng)定(目測類比量表法)--10分

0|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|10

無痛劇痛

?在此線段上表示出自己的疼痛點(diǎn)第44頁/共137頁（2）簡化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）MPQ評(píng)定根據(jù)疼痛的生理感覺、病人的情感因素和認(rèn)識(shí)成分等因素設(shè)計(jì),能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)疼痛的性質(zhì)和強(qiáng)度。

SF-MPQ是在MPQ基礎(chǔ)上簡化而來，由11個(gè)感覺類和4個(gè)情感類對(duì)疼痛的描述詞及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI）和VAS組成。SF-MPQ評(píng)定法是國際上常用的疼痛評(píng)定法。

第45頁/共137頁2.根型頸椎病評(píng)定表（總評(píng)分20分）3.脊髓型頸椎病評(píng)定表（總評(píng)分17分）4.頸殘疾指數(shù)表頸殘疾指數(shù)（NeckDisabilityIndexNDI）表--Vernon，Mior，1987第46頁/共137頁康復(fù)診斷感覺功能運(yùn)動(dòng)功能ADL能力社會(huì)參與能力第47頁/共137頁康復(fù)治療第48頁/共137頁（一）康復(fù)教育1.良姿位2.低枕3.運(yùn)動(dòng)療法4.自我保健第49頁/共137頁（二）康復(fù)治療1.物理治療2.中醫(yī)中藥3.藥物治療4.矯形支具--頸領(lǐng)或頸托5.封閉療法第50頁/共137頁

1.物理治療1.1頸椎牽引技術(shù)牽引治療參數(shù)牽引體位坐位斜臥位：適用于心肺功能不好的患者平臥位：平臥時(shí)全身肌肉松弛時(shí)牽引效果好牽引角度使患者頭部向前微屈，并與身體垂直軸呈15～30度，牽引力應(yīng)來自患者額前方，使?fàn)恳ψ饔糜陬i椎后關(guān)節(jié)。第51頁/共137頁

牽引重量一般從輕重量（2.5～3kg）開始；逐漸增加牽引重量至體重的10％或以病員能耐受為限。牽引時(shí)間、牽引頻度每次15～30分鐘；每日1～2次。第52頁/共137頁1.2關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)1.2

Maitland技術(shù)（關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)）分離牽引垂直按壓脊突側(cè)方推脊突垂直按壓橫突垂直松動(dòng)椎間關(guān)節(jié)屈伸擺動(dòng)側(cè)屈擺動(dòng)旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)第53頁/共137頁1.3McKenzie力學(xué)治療技術(shù)頸后縮與后縮加壓頸后縮伸展運(yùn)動(dòng)臥位頸后縮伸展運(yùn)動(dòng)頸牽引與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)頸伸展松動(dòng)術(shù)頸后縮與側(cè)屈運(yùn)動(dòng)頸側(cè)屈松動(dòng)術(shù)頸后縮與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)頸旋轉(zhuǎn)松動(dòng)術(shù)頸屈曲運(yùn)動(dòng)頸屈曲松動(dòng)術(shù)頸椎牽引第54頁/共137頁1.4Mulligan治療技術(shù)自然體位下小關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)維持自然體位下小關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)）自然體位下小關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)（自我運(yùn)動(dòng)）第55頁/共137頁

1.5理療技術(shù)高頻電療：超短波、微波低中頻電療：低周波、中頻電療、干擾電療光療：遠(yuǎn)紅外線、偏振紅外光傳導(dǎo)熱療法：蠟療、局部熱敷冷療法：局部冰敷直流電離子導(dǎo)入等療法

第56頁/共137頁2.中醫(yī)中藥2.1中醫(yī)推拿2.2中藥外治2.3針刺、灸法2.4拔罐2.5穴位注射2.6中藥熏蒸第57頁/共137頁

3.藥物治療常用藥物消炎鎮(zhèn)痛藥解除痙攣藥神經(jīng)營養(yǎng)藥中藥

4.矯形支具--頸領(lǐng)或頸托

5.封閉療法第58頁/共137頁腰椎間盤突出癥康復(fù)第59頁/共137頁基本概念和概述第60頁/共137頁

一、基本知識(shí)腰椎間盤突出癥又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核脫出癥。腰椎間盤突出癥是由于創(chuàng)傷、勞損、退變等多種原因，使纖維環(huán)破裂、髓核內(nèi)容物突出，壓迫神經(jīng)根所引起的綜合癥。腰椎間盤突出癥是最常見的腰腿痛疾病之一。第61頁/共137頁

一、基本知識(shí)1886年，Kocher首次發(fā)現(xiàn)了椎間盤突出。1911、1922年，Middleton、Adson先后單例報(bào)道。1934年，Mixter,et報(bào)道了19例手術(shù)，腰椎間盤突出癥開始為醫(yī)學(xué)界所重視。

第62頁/共137頁（一）腰椎間盤突出與腰痛◆人的一生中，70～80％有過腰痛的經(jīng)歷，在45

歲以下人群中最常見的引起限制活動(dòng)的原因是腰痛；◆

腰痛的首次發(fā)作在25歲左右，35歲時(shí)明顯，

40～45歲達(dá)到高峰，發(fā)病率呈上升趨勢；◆腰椎間盤突出是引起腰痛的主要因素之一。第63頁/共137頁（二）流行病學(xué)國內(nèi)有人統(tǒng)計(jì)：腰椎間盤突出癥患病率為0.16%；腰椎間盤突出癥約占腰腿痛門診病人的20%左右；發(fā)病年齡以35-55歲最多見；男與女之比約為6～8：1；發(fā)病部位多為腰4-5和腰5-骶1椎間盤突出；國外統(tǒng)計(jì)：5800萬人中，一年內(nèi)因此病而手術(shù)者占0.1‰。第64頁/共137頁二、解剖生理（一）解剖結(jié)構(gòu)1.腰椎2.椎間盤

第65頁/共137頁1.腰椎腰椎特點(diǎn)第66頁/共137頁2.椎間盤由玻璃樣軟骨盤、纖維環(huán)和髓核組成占脊柱全長的1/4第67頁/共137頁椎間盤

第68頁/共137頁（1）軟骨盤上下各一,與椎體緊密相連可防止髓核突入椎體（2）纖維環(huán)堅(jiān)強(qiáng)富有彈性的纖維軟骨組織圍繞在上下軟骨盤的周圍纖維環(huán)的前部由前縱韌帶加強(qiáng)，最厚后部由后縱韌帶加強(qiáng)，略薄后側(cè)方最薄，髓核常在該處突出第69頁/共137頁（3）髓核富有彈性的膠樣液體含有大量水分(86％)其形態(tài)可隨體位而改變。第70頁/共137頁（4）椎間盤作用保持脊柱的高度連接椎間盤的上下兩個(gè)椎體使脊柱有一定的活動(dòng)度使椎體表面承受相同的壓力對(duì)縱向負(fù)荷起緩沖作用保持椎間孔的大小維持脊柱的生理曲度第71頁/共137頁（5）髓核脫出原因暴力直接導(dǎo)致：跑跳或負(fù)重壓力纖維環(huán)退變：外因誘發(fā)（6）髓核脫出部位腰4-5、腰5-骶1最多見其次是腰3-4和腰1-2第72頁/共137頁（二）腰椎間盤突出癥病因1.椎間盤退變2.損傷（1）外傷與過度負(fù)荷（2）累積勞損（3）肌肉和韌帶的緊張性增加第73頁/共137頁3.其他因素（1）脊柱畸形和腰骶椎先天性異常（2）長期震動(dòng)（3）不經(jīng)意活動(dòng)（4）妊娠（5）遺傳因素（6）年齡、身高第74頁/共137頁3.其他因素（7）糖尿?。?）血液粘度（9）吸煙（10）醫(yī)源性損傷：腰穿和腰麻誤傷椎間盤（11）心理因素第75頁/共137頁（三）病理

1．腰椎間盤退變的形態(tài)學(xué)變化纖維環(huán)磨損部分產(chǎn)生網(wǎng)狀變性與玻璃樣變性，失去原來清晰層次及韌性，并產(chǎn)生不同形狀裂隙，累及纖維環(huán)不同層次與深度，尤以椎間盤后外側(cè)區(qū)為明顯，是髓核突出的病理基礎(chǔ)。第76頁/共137頁2.腰椎間盤退變的組織學(xué)改變

及病理分型

（1）組織學(xué)改變髓核：水分減少、蛋白多糖丟失，逐漸被纖維組織和軟骨細(xì)胞所代替，甚至破裂纖維環(huán)：纖維變性與玻璃樣變、糖胺多糖含量降低、形成各種裂隙終板：透明軟骨變性、使椎間盤彈性降低。第77頁/共137頁（2）病理分型1）前3型為未破裂型，約占椎間盤突出的73%2）后3型為破裂型3）前4型可做多方位牽引4）后兩型一般不主張牽引第78頁/共137頁3．繼發(fā)病理改變

（1）后關(guān)節(jié)最早的改變是滑膜炎關(guān)節(jié)囊變得松弛關(guān)節(jié)軟骨逐漸退變關(guān)節(jié)突半脫位關(guān)節(jié)突周圍骨贅形成關(guān)節(jié)軟骨完全脫落第79頁/共137頁（2）韌帶松弛肥厚、鈣化→椎管狹窄后縱韌帶與椎體間的連接處骨贅纖維環(huán)與椎體的連接處骨贅

第80頁/共137頁

（四）腰腿痛機(jī)制1．機(jī)械受壓（1）牽張機(jī)制突出物壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)根，由于神經(jīng)根外膜相對(duì)固定，突出的椎間盤將神經(jīng)根頂起，造成神經(jīng)損傷（2）壓迫機(jī)制若神經(jīng)根管狹窄或突出物較大，將神經(jīng)根或硬膜內(nèi)馬尾神經(jīng)壓至椎管或神經(jīng)根管后壁，造成神經(jīng)的損害，而無任何神經(jīng)牽張第81頁/共137頁（3）壓迫的影響機(jī)械效應(yīng)+損害神經(jīng)血液供應(yīng)而產(chǎn)生間接效應(yīng)壓迫到達(dá)平均動(dòng)脈壓時(shí)，神經(jīng)內(nèi)部血管系統(tǒng)的血流終止，神經(jīng)節(jié)段發(fā)生缺血更高的壓力即使壓迫時(shí)間很短，也會(huì)引起神經(jīng)結(jié)構(gòu)的改變和功能障礙導(dǎo)致神經(jīng)根傳導(dǎo)功能障礙：感覺和運(yùn)動(dòng)缺失第82頁/共137頁2．炎癥

（1）神經(jīng)根受壓后靜脈回流受阻，炎性水腫提高了疼痛敏感性；（2）突出的椎間盤碎片所釋放的磷脂酶A2引起神經(jīng)根外膜的直接損傷；（3）椎管內(nèi)脂肪、韌帶變性肥厚，產(chǎn)生無菌性炎癥釋放各種炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)根產(chǎn)生炎癥并引起疼痛；第83頁/共137頁（4）髓核內(nèi)的β-蛋白質(zhì)、糖蛋白和組織胺經(jīng)通道漏入硬膜外間隙和神經(jīng)根周圍刺激炎性反應(yīng)。（5）局部炎性反應(yīng)組織所釋放的內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)：緩激肽、血清素、乙酰膽堿、前列腺素E1、E2和白三烯；靜脈充血、神經(jīng)內(nèi)水腫和電生理改變。（6）參與椎間盤突出的炎性介質(zhì)還有：P物質(zhì)(SP)、血管源性腸多肽(VIP)、神經(jīng)肽Y、鈣基因相關(guān)肽、胃泌素、強(qiáng)啡肽、腦啡肽、Y等。

第84頁/共137頁3．自身免疫反應(yīng)

機(jī)理可能為：椎間盤髓核突出后，蛋白多糖及β-蛋白釋放，抗原成分暴露；與血液循環(huán)接觸后，即可引起細(xì)胞免疫和體液免疫；實(shí)驗(yàn)檢測發(fā)現(xiàn)：細(xì)胞免疫和體液免疫水平的升高。

第85頁/共137頁

三、臨床表現(xiàn)（一）臨床癥狀腰腿痛、麻、脹負(fù)重、行走加重第86頁/共137頁（二）臨床體征1.側(cè)凸畸形痛側(cè)側(cè)凸80%健側(cè)凸<20%少數(shù)無側(cè)凸脊柱側(cè)彎

第87頁/共137頁2.壓痛與放射痛

（1）壓痛壓痛點(diǎn)可位于椎板間隙，絕大多數(shù)為L4-5/L5-S1，后正中線外側(cè)棘突旁2-3cm壓痛可出現(xiàn)在棘突間、棘突上腰椎間盤突出癥的壓痛多為深壓痛（2）放射痛手指按壓可使神經(jīng)根壓在突出物上產(chǎn)生劇痛并能沿神經(jīng)根向下走行到達(dá)所分布區(qū)域第88頁/共137頁

3.步態(tài)較重者行走時(shí)姿態(tài)拘謹(jǐn)嚴(yán)重者身體前傾而臀突跛行

4.腰部活動(dòng)度腰活動(dòng)受限脊柱后伸受限時(shí)疼痛明顯第89頁/共137頁

5.神經(jīng)牽拉試驗(yàn)坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)

6.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙可出現(xiàn)相應(yīng)支配肌肉肌力的改變肌力下降第90頁/共137頁

7．感覺障礙急性期多為感覺過敏（痛、觸痛）慢性期多為感覺減弱

8．反射功能障礙反射亢進(jìn)（較少見）反射減弱或消失第91頁/共137頁四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷1.病史信息2.臨床表現(xiàn)3.影像學(xué)診斷第92頁/共137頁

診斷

4.McCulloch診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)腿痛比腰痛明顯，疼痛沿坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)分布放射；（2）坐骨神經(jīng)分布區(qū)皮膚麻木；（3）直腿抬高試驗(yàn)呈抬高減少，為正常的50%，或健側(cè)肢體抬高時(shí)，患肢疼痛；（4）有肌力減弱或/肌萎縮、感覺障礙和腱反射改變（減弱或消失）等4個(gè)體征中的兩個(gè)；（5）CT、MRI顯示：椎間盤突出。

前四項(xiàng)中有2項(xiàng)+第5項(xiàng)即可診斷。第93頁/共137頁（二）鑒別診斷表現(xiàn)為腰痛合并坐骨神經(jīng)痛或股神經(jīng)痛的病較多，應(yīng)注意鑒別。

1.骶骼關(guān)節(jié)TB腰部劇痛，翻身及夜晚加重，局部叩壓痛，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。“4”字試驗(yàn)陽性，SR升高，X片，CT可確診。第94頁/共137頁2.骶骼關(guān)節(jié)損傷外傷史，壓痛“4”字試驗(yàn)陽性骨盆擠壓及分離試驗(yàn)均（+）直腿抬高陽性X片（-）

3.骶骼關(guān)節(jié)骨折1-4項(xiàng)同上X片：骨盆有骨移位

第95頁/共137頁

4.骶骼關(guān)節(jié)炎包括：類風(fēng)濕性、硬化性、化膿性骶骼關(guān)節(jié)炎疼痛、活動(dòng)痛“4”字試驗(yàn)陽性骨盆分離試驗(yàn)陽性

第96頁/共137頁5.腰椎結(jié)核較常見，一般只有腰痛骨質(zhì)破壞，寒性膿腫、椎體壓陷后可產(chǎn)生根性癥狀與體征X片、CT可確診

第97頁/共137頁6.腫瘤（1）椎管內(nèi)腫瘤

分硬膜外、硬膜內(nèi)兩種腰痛、放射痛大小便功能障礙感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙直腿抬高陽性（2）脊椎腫瘤中心疼痛、活動(dòng)痛，運(yùn)動(dòng)障礙無明顯神經(jīng)受累癥狀第98頁/共137頁7.臀筋膜勞損臀部痛，可向下肢放射直腿抬高陽性神經(jīng)受累區(qū)域不清晰作臀肌起點(diǎn)處分離推拿即可治愈

第99頁/共137頁8.梨狀肌綜合征占腰腿痛1.02%臀部疼痛，壓痛，放射痛局部可觸及條索狀物直腿抬高60°陽性，大于60°臀腿疼痛反而減輕，被動(dòng)髖內(nèi)旋疼痛加重，主動(dòng)外旋亦加重普魯卡因封閉可消除疼痛

第100頁/共137頁9.椎弓峽部不連與腰椎滑脫腰痛、后伸加重可有下肢放射痛X片：棘突階梯狀改變第101頁/共137頁10.腰椎增生性脊柱炎多見于中老年人或肥胖者青年體力勞動(dòng)者腰痛，后伸加重晨起腰部僵硬X片示：椎間隙變窄、小關(guān)節(jié)突肥大、增生第102頁/共137頁11.腰椎小關(guān)節(jié)紊亂

炎癥與嵌頓引起劇烈腰痛、放射痛

神經(jīng)癥狀并不明顯12.第3腰椎橫突綜合癥腰骶部彌漫性疼痛，晨起或彎腰時(shí)加重、橫突壓痛有時(shí)可觸及一纖維軟組織硬結(jié)可有股神經(jīng)放射封閉可緩解

第103頁/共137頁康復(fù)評(píng)定第104頁/共137頁康復(fù)評(píng)定（一）疼痛評(píng)定1.VAS疼痛評(píng)定可采用疼痛目測類比評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)定；在紙上或尺上劃10cm長的直線，按毫米劃格，直線左端表示無痛，右端表示極痛；讓病人目測后在直線上用手指出某一點(diǎn)，表示其疼痛程度；可以0-10的數(shù)字表示出疼痛程度，便于治療前后對(duì)比。第105頁/共137頁

VAS疼痛評(píng)定VAS評(píng)定(目測類比量表法)10分

0|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|10

無痛劇痛

?在此線段上表示出自己的疼痛點(diǎn)第106頁/共137頁2.簡化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）MPQ

評(píng)定根據(jù)疼痛的生理感覺、病人的情感因素和認(rèn)識(shí)成分等因素設(shè)計(jì),

能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)疼痛的性質(zhì)和強(qiáng)度。SF-MPQ是在MPQ基礎(chǔ)上簡化而來，由11個(gè)感覺類和4個(gè)情感類對(duì)疼痛的描述詞及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI）和VAS組成。SF-MPQ評(píng)定法是國際上常用的疼痛評(píng)定法。

第107頁/共137頁（二）功能障礙評(píng)定

1.腰椎疾患治療成績平分表日本整形外科會(huì)于1984年制定了腰椎疾患治療成績判斷標(biāo)準(zhǔn)最高總評(píng)分為29分。根據(jù)治療前后評(píng)分可分別計(jì)算出改善指數(shù)和改善率。改善指數(shù)=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/治療后評(píng)分改善率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（正常評(píng)分-治療前評(píng)分）×100%第108頁/共137頁2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定用角度計(jì)測量雙髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度仰臥位測量屈膝和伸膝時(shí)屈髖角度俯臥位測量伸膝時(shí)伸髖角度坐位時(shí)測量髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋的角度用皮尺測量腰的活動(dòng)度第109頁/共137頁（1）腰前屈功能評(píng)定--7級(jí)法治療前：-1012345治療后：-1012345第110頁/共137頁（2）腰椎活動(dòng)度腰前屈：90°腰后伸：30°腰左右側(cè)屈：30°腰左右旋轉(zhuǎn)：30°第111頁/共137頁3.神經(jīng)功能評(píng)定（1）肌力評(píng)定評(píng)定方法：0～5級(jí)下肢5對(duì)關(guān)鍵?。?）感覺功能評(píng)定

28對(duì)感覺關(guān)鍵點(diǎn)（3）反射評(píng)定下肢2對(duì)反射（4）肌容積測量第112頁/共137頁康復(fù)治療第113頁/共137頁（一）康復(fù)治療目標(biāo)與原則1.急性期（1）休息與制動(dòng)，防止椎間盤繼續(xù)突出；（2）消除神經(jīng)根或脊髓的壓迫因素，促進(jìn)椎間盤；（3）改善局部血液循環(huán)促進(jìn)損傷組織修復(fù)；（4）消除局部炎癥及水腫解除疼痛；（5）緩解肌肉痙攣，減輕對(duì)椎間盤的壓力。

第114頁/共137頁2.緩解期（1）松解粘連，消除疼痛；（2）增強(qiáng)腰背肌肌力與耐力、恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性；（3）恢復(fù)腰椎功能性活動(dòng)；（4）鞏固療效，減少復(fù)發(fā)。

第115頁/共137頁

（二）康復(fù)治療方法1.臥硬板床休息仰臥屈髖膝各60°～90°減輕腰椎間盤壓力；防止突出加重和腰椎畸形失穩(wěn)；下床活動(dòng)時(shí)，佩戴腰圍以支持和制動(dòng)；臥床期間，患者在床上做免負(fù)荷運(yùn)動(dòng)。第116頁/共137頁2.康復(fù)治療（1）腰椎牽引

1）作用增大椎間隙及椎孔內(nèi)徑，促進(jìn)椎間盤還納；改善和恢復(fù)腰椎骨關(guān)節(jié)解剖關(guān)系；使后縱韌帶緊張，起到向前推壓椎間盤的作用。第117頁/共137頁

（2）牽引方式持續(xù)牽引、間歇牽引臥位牽引、立位牽引、倒立牽引

（3）牽引時(shí)間、重量時(shí)間：每次20–30min頻度：每日1–2次療程：