第五章心律失常三

第五章心律失常三1第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三一、心房撲動（一）心電圖特征：

P波消失，代之以F波，F(xiàn)波頻率250~300次/分，

F波之間的等電位線消失；

QRS波群形態(tài)正常（伴室內(nèi)差傳、束支阻滯或預(yù)激綜合征者QRS波群寬大畸形）；心室率的快慢取決于房室傳導(dǎo)比例，心律是否則取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定；2第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三心房撲動（3：1）3第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三基本心率為心房撲動，頻率300次/分，房室傳導(dǎo)比值為4：1與2：1交替。FR間期不等，2：1的FR間期較長，而4：1的FR間期較短。4第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三基本心律為房撲，心房撲動波頻率為214次/分。QRS波群形態(tài)正常，R-R間期相等，但FR間期不等，提示為Ⅲ0房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律。5第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三（二）病因陣發(fā)性房撲偶可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者；持續(xù)性房撲大多發(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病，如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心臟病、慢性肺源性心臟病、心包炎、心肌病以及預(yù)激綜合征等。心外病因包括甲亢、洋地黃等藥物過量及酒精中毒、肺栓塞等。6第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三（三）臨床表現(xiàn)

癥狀主要取決于心室率的快慢。心室率不快且規(guī)則者，患者可無癥狀。心室率快或不規(guī)則時可致心悸。極快的心室率可以誘發(fā)心功能不全與心腦供血不足癥狀，如心絞痛、頭暈和暈厥等。房撲時心房收縮功能尚有保存，栓塞發(fā)生率較心房顫動為低。7第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三

體征

房室傳導(dǎo)比例恒定時，心臟聽診心音規(guī)則，S1強(qiáng)度一致。如果房室傳導(dǎo)比例不恒定，則心室律不規(guī)則，S1強(qiáng)弱不等。8第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三（四）治療

1、病因治療：治療原發(fā)病因，如風(fēng)濕熱、甲亢、心衰等。

2、終止房撲：①直流電復(fù)律：房撲伴極快心室率、血流動力學(xué)障礙者，首選直流電復(fù)律，終止房撲安全、有效。起始能量通常小于50J。②藥物復(fù)律：IA類（奎尼?。?、IC類（普羅帕酮）、Ⅲ類（氨碘酮）等。③食道心房調(diào)搏：9第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三

3、控制房撲心室率：如房撲持續(xù)發(fā)作，上述處理不能轉(zhuǎn)復(fù)，則治療目標(biāo)旨在控制心室率，主要是洋地黃、β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑。

4、抗凝治療：對伴有高危因素者推薦抗凝治療。10第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三二、心房顫動（一）心電圖特征：

P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔各不相同的小f波，f波頻率350~600次/分；

RR絕對不齊；

QRS波群形態(tài)通常正常。11第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三心房顫動f12第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三竇性P波消失，心房顫動波很不明顯，R-R間隔極不規(guī)則，心室率較快，160次/分，QRS波群正常。本圖雖然心房顫動波不很清楚，但根據(jù)R-R間隔極不規(guī)則，仍可診斷為心房顫動。13第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三QRS波群增寬，大于0.12s，T波與R波的方向相反，R-R間隔極不規(guī)則，心室率約220次/分，酷似陣發(fā)性室性心動過速；但室速的頻率一般不超過200次/分。第3、4、9、11、13等QRS波群的起始部比較粗鈍，極似預(yù)激波，此例心動過速終止后心電圖證實為預(yù)激綜合征。心電圖診斷：預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動。14第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三竇性P波消失，代之以較纖細(xì)的心房顫動波，第1、4、7、10、13個QRS波群正常，系房性激動下傳所引起。其余QRS波群呈QS型，時間增寬，T波直立，系室性期前收縮，其后一代償間間歇，形成三聯(lián)律。在應(yīng)用洋地黃的過程中出現(xiàn)這種心律失常，提示洋地黃中毒。15第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三（二）病因器質(zhì)性心臟病：風(fēng)心病、冠心病、高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、心肌病等；心肺疾患發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動力學(xué)障礙時；正常人情緒激動、手術(shù)后、急性酒精中毒；孤立性房顫（無心臟病變基礎(chǔ)者）。16第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三▼陣發(fā)性房顫(paroxysmal)-可自行復(fù)竇,持續(xù)時間多小于1周；▼持續(xù)性房顫(persistent)-不能自行復(fù)竇,需藥物或電轉(zhuǎn)律,持續(xù)<1年；▼永久性房顫(permanent)-不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律,抗心律失常藥物無效。（三）分類：按房顫持續(xù)的時間分為(3P分類）17第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三（四）臨床表現(xiàn)

癥狀主要取決于心室率的快慢。心室率慢時，患者可無癥狀。心室率＞150次/分，患者感到心悸、氣短，并可發(fā)生心絞痛、充血性心衰等血流動力學(xué)障礙表現(xiàn)。房顫有較高發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險。由于房顫時心房機(jī)械協(xié)調(diào)收縮能力喪失，因此左房/左心耳血流減慢，易導(dǎo)致附壁血栓形成。栓子脫落后可造成腦、腎及肢體動脈等處栓塞。18第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三體征

（主要聽診特點）心尖區(qū)S1

強(qiáng)弱不等；心律絕對不規(guī)則；心室律快于脈率。19第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三動態(tài)觀察：房顫病人，聽診心律規(guī)則且快時（＞100次/分）需考慮：已轉(zhuǎn)為竇性心動過速、非陣發(fā)性房室交界性心動過速、房性心動過速、房室傳導(dǎo)比例固定的房撲、室性心動過速；房顫病人，聽診心律規(guī)則且慢（40~60次/分）時需考慮：Ⅲ0房室傳導(dǎo)阻滯并交界性逸搏心律。20第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三（五）治療

治療策略為恢復(fù)并維持竇性心律；控制心室率；預(yù)防血栓栓塞事件發(fā)生。病因治療復(fù)律并維持竇性心律治療控制心室率預(yù)防血栓栓塞性事件21第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三房顫患者發(fā)生血栓栓塞事件的高危因素：既往有栓塞病史者；高齡＞75歲者；伴有高血壓、糖尿病、嚴(yán)重瓣膜病、冠心病者；左房擴(kuò)大>50mm者；左室功能下降EF＜0.40者。22第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三抗凝治療的方法除非有禁忌證，上述高危患者均應(yīng)長期抗凝治療；口服華法令，從小劑量開始，調(diào)整劑量控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0~3.0之間；低?；?qū)θA法令有禁忌證者，用阿司匹林100~300mg/天替代抗凝藥物治療，大規(guī)模臨床實驗證明300mg療效不優(yōu)于100mg，副作用卻明顯增加。23第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三三、心室撲動與顫動（一）心電圖特點：

1、QRS波群、ST段與T波無法識別；

2、心室撲動時心電圖呈正弦波圖形，其波幅大而規(guī)則；

3、心室顫動時心電圖呈蠕動波，其波形、振幅與頻率均極不規(guī)則。24第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三室撲與室顫25第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三26第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三（二）臨床表現(xiàn)突發(fā)意識喪失、抽搐、呼吸驟停表現(xiàn)為Adams-Stokes綜合征，甚至死亡。心音消失、大動脈搏動消失、血壓測不出。27第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三（三）治療盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇；盡早進(jìn)行非同步直流電除顫（電復(fù)律是處理包括室撲、室顫在內(nèi)的致命性室性心律失常的最迅速有效的方法。同時可經(jīng)靜脈應(yīng)用胺碘酮或利多卡因預(yù)防復(fù)發(fā)）；對易發(fā)生室顫的高?；颊?，可置入埋藏式心臟自動復(fù)律除顫器（ICD）。28第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三思考題

（一）填空題：

1、心房顫動的三個主要聽診特點為：＿＿＿＿＿：＿＿＿＿；＿＿＿＿。

2、治療心房撲動最有效的方法是＿＿。

3、房顫患者，一旦心率緩慢（40~60次/分）且心律規(guī)則，需考慮＿＿＿＿＿。

4、按房顫發(fā)作的特點和對治療的反應(yīng)，可將房顫分為以下三種類型（“三P分類