DB5101T 60-2019成都市長期照護保險成人失能綜合評估規(guī)范

ICS01.040.01A20/39DB5101成都市市場監(jiān)督管理局發(fā)布DB5101/T60—2019IDB5101/T60—2019 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14評估指標 25評估實施 26評估分級 37評估報告 4附錄A（規(guī)范性附錄）成都市長期照護保險成人失能綜合評估量表 5附錄B（規(guī)范性附錄）日常生活功能指數(shù)評價量表 9附錄C（規(guī)范性附錄）成都市長期照護保險成人失能等級評估申請表 附錄D（規(guī)范性附錄）醫(yī)療護理問題評估 附錄E（資料性附錄）成人失能評估量表 附錄F（規(guī)范性附錄）成都市長期照護保險成人失能綜合評估報告 DB5101/T60—2019DB5101/T60—2019本標準按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標準由成都市人力資源和社會保障局提出。本標準主要起草單位：成都市勞動能力鑒定中心、四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心。本標準主要起草人：董碧蓉、黃德斌、韓高、楊小紅、王艷艷、張雪梅、JosephFlaherty、楊永學(xué)、朱斌、楊永紅、吳仕英、高強、陳茜、羅倫、趙藝、李星、溫權(quán)、沈妍交、陳小燕。DB5101/T60—2019DB5101/T60—2019成都市長期照護保險成人失能綜合評估規(guī)范本標準規(guī)定了成都市長期照護保險成人失能綜合評估的術(shù)語和定義、評估指標、評估實施、評估分級、評估報告。本標準適用于成都市長期照護保險的成人失能綜合評估。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。MZ/T039-2013老年人能力評估3術(shù)語和定義[MZ/T039-2013]界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。為了便于使用，以下重復(fù)列出了[MZ/T039-2013]中的某些術(shù)語和定義。3.1日常生活活動(activityofdailyliving)個體為獨立生活而每天必須反復(fù)進行的、最基本的、具有共同性的身體動作群，即進行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等日常活動的基本動作和技巧。[MZ/T039-2013，定義2.2]3.2精神狀態(tài)(mentalstatus)個體在認知功能、行為、情緒等方面的表現(xiàn)。[MZ/T039-2013，定義2.3]3.3感知覺與溝通（sensoryandcommunication）個體在意識水平、視力、聽力、溝通交流等方面的能力。[MZ/T039-2013，定義2.4]3.4社會參與(socialinvolvement)2DB5101/T60—2019個體與周圍人群和環(huán)境的聯(lián)系與交流的能力，包括生活能力、工作能力、時間/空間定向力、人物定向力、社會交往能力。[MZ/T039-2013，定義2.5]4評估指標4.1一級指標共3個，包括基本日常生活活動能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會參與。4.2二級指標共16個，見表1。日常生活活動采用Barthel指數(shù)分級進行評估，包括10個二級指標；精神狀態(tài)包括3個二級指標；感知覺與社會參與包括3個二級指標。各項指標的評分標準見附錄A。表1成都市長期照護保險成人失能綜合評估指標大便控制、小便控制、進食、穿衣、修飾、如廁、洗澡、床椅轉(zhuǎn)5評估實施5.1評估原則5.1.1科學(xué)、合理、可操作性。評估員通過評估工具和方法采集信息，對老年人健康功能進行綜合評估，評估地點以方便申請人為主。5.1.2客觀、公正。評估員對申請人在評估過程中進行客觀、公正的記錄。5.2評估提供方5.2.1評估機構(gòu)應(yīng)獲得行業(yè)主管部門的委托，負責(zé)評估人員的組織、管理和監(jiān)督。5.2.2評估人員應(yīng)為經(jīng)過專門培訓(xùn)合格的專業(yè)人員，對申請人進行評估。5.3評估方法5.3.1自評初篩法：又稱自評法，申請人通過填寫日常生活功能指數(shù)評價量表對自己日常生活能力進行評估，見附錄B；同時如實填寫成都市長期照護保險成人失能等級評估申請表，見附錄C。5.3.2他評法：評估人員對符合條件的申請人進行評估，評估內(nèi)容包括基本日常生活活動能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會參與、醫(yī)療護理問題，見附錄D。具體評估方法分為直接觀察法和間接評估法：a)直接觀察法:由評估人員直接觀察申請人完成各項活動的狀況。評估人員通過直接觀察申請人各項活動的實際完成情況來進行評估。評估地點可以在申請人實際生活環(huán)境中，也可以在評估訓(xùn)練室內(nèi)，評估訓(xùn)練室的設(shè)計應(yīng)盡量接近申請人實際生活環(huán)境，設(shè)置有臥室、浴室、廁所、廚房及家具、家用電器、餐具、炊具等；b)間接評估法：向申請人或其代理人、朋友等了解情況，用來評估其功能狀態(tài)。如果申請人不能回答問題（如體力虛弱、認知障礙等）可請代理人或護理人員回答。5.4評估階段DB5101/T60—20195.4.1首次評估：申請人在接受長期照護保險服務(wù)前，相關(guān)部門將根據(jù)申請人失能自我評估結(jié)果，對達到一定失能程度者，進行首次評估。5.4.2復(fù)核評估：對評估有異議者進行復(fù)核評估。原則上由評估專家進行評估，評估內(nèi)容在評估員評估內(nèi)容基礎(chǔ)上增加成人失能評估量表，見附錄E。5.4.3持續(xù)評估：接受長期照護保險服務(wù)后，若無特殊變化，原則上每12個月評估一次。5.4.4即時評估：出現(xiàn)特殊情況導(dǎo)致能力發(fā)生變化時，應(yīng)進行即時評估。6評估分級6.1成人失能一級指標等級劃分6.1.1通過對日常生活活動能力10個二級指標的評估得出等級，等級劃分見表2。表2日常生活活動能力等級劃分6.1.2通過對精神狀態(tài)3個二級指標的評估得出等級，等級劃分見表3。表3精神狀態(tài)等級劃分6.1.3通過對感知覺與社會參與3個二級指標的評估得出等級，等級劃分見表4。表4感知覺與社會參與等級劃分6.2成人失能綜合評估等級劃分日常生活活動能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會參與3個一級指標的分級將成人失能劃分為能力完好、輕度失能、中度一級失能、中度二級失能、中度三級失能、重度一級失能、重度二級失能、重度三級失能共計8個等級，等級劃分標準見表5。34DB5101/T60—2019表5成人失能綜合評估等級劃分輕度缺損、中度缺損、重度缺損，精神狀態(tài)精神狀態(tài)重度缺損且感知覺與社會參與表中度缺損且感知覺與社會參與重度缺損；精神狀精神狀態(tài)能力完好、輕度缺損、中度缺損、社會參與能力完好、輕度缺損；感知覺與社會度缺損、中度缺損、重度缺損且認知與精神狀精神狀態(tài)重度缺損且感知覺與社會參與中度缺損且感知覺與社會參與重度缺損；精神狀7評估報告經(jīng)過綜合評估，應(yīng)出具評估報告，見附錄F。DB5101/T60—2019A（規(guī)范性附錄）成都市長期照護保險成人失能綜合評估量表A.1成人失能綜合評估量表中日常生活活動能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會參與見表A.1、表A.2、表A.3。A.2表A.2的12～16條不單獨計分，僅用于與表A.1、表A.3相應(yīng)條目復(fù)核對照，各表對應(yīng)統(tǒng)計分見表A.4，當兩次評分不一致時，以高分為準。表A.1日常生活活動能力12345678坐9人攙扶(≥2人），或坐人56DB5101/T60—2019表A.2精神狀態(tài)“我說三樣?xùn)|西，請重復(fù)一遍，并記住，一會兒會問您”(1)畫鐘測驗：“請在這兒畫一個圓形時鐘，在時鐘上標出10點45分”(2)回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什部分有誤或全部錯誤或判斷力及執(zhí)行8.能否完成評估者交代的指令（起立、直走、左轉(zhuǎn)or右個人自交流溝17.是否能夠與人溝通表達自己想法以及理解對方的意思DB5101/T60—2019表A.2（續(xù)）22.是否有聽見有人說話（實際沒有）或看見常人看不到的東西的情況注：認知功能為0分或申請人提供三甲醫(yī)院出具的認知功能障礙（癡呆）證明表A.3感知覺與社會參與若平日帶老花鏡戴眼鏡的情況下能看清書報上的但看不清書報上小物體有一定困難辨認任何較大的辨認較大物體有不能跟隨物體移若平時佩戴助聽輕聲說話或說話距離超過2米時的環(huán)靜或大聲說講話者大聲說話與他人和外界環(huán)力一定的適應(yīng)社會勉強能夠表達自己的需要及理解要增加時間或給表達需要或理解繁重復(fù)或簡化口頭表達；脫離社不能表達需要或表A.4復(fù)核校正表條目表A.2條目分值對照為表A.1、表A.3分值進食00152穿衣0015278DB5101/T60—2019表A.4（續(xù)）條目表A.2條目分值對照為表A.1、表A.3分值如廁00152修飾00152活動00/512溝通00/11223DB5101/T60—2019B（規(guī)范性附錄）日常生活功能指數(shù)評價量表Katz日常生活功能指數(shù)評價見表B.1。表B.1Katz日常生活功能指數(shù)評價量表部分獨立（1需要制9DB5101/T60—2019C（規(guī)范性附錄）成都市長期照護保險成人失能等級評估申請表失能評估申請表中基本信息、目前生活情況、就醫(yī)及健康狀況見表C.1、C.2、C.3。表C.1基本信息他表C.2目前生活情況），DB5101/T60—2019表C.3就醫(yī)及健康狀況金淋巴瘤□脾功能異?！醺剐瓦^敏性紫內(nèi)分泌系統(tǒng)及營養(yǎng)代謝性疾病：□糖尿病□高脂血癥□甲狀腺功能亢進癥□甲狀腺機能減退表C.3（續(xù)）DB5101/T60—2019DB5101/T60—2019（規(guī)范性附錄）醫(yī)療護理問題評估表D.1醫(yī)療護理問題評估）：：＿＿＿；＿＿＿＿；□單手拐杖□助行器□腋下拐杖□輪椅□義肢□氣墊床□吸痰器DB5101/T60—2019D（資料性附錄）成人失能評估量表成人失能評估量表、成人失能評估等級劃分見表E.1、E.2。表E.1成人失能評估量表（AdulDisabilityAssessmentScale,ADAS）123456789）？DB5101/T60—2019表E.1（續(xù)）表E.2成人失能評估量表（AdultDisabilityAssessmentScale,ADAS）等級劃分注：成人失能評估量表（AdulDisabilityAssessmentScale,ADAS）僅用于復(fù)核評估時參考，不作為成人失能綜合評估最終結(jié)論。DB5101/T60—2019（規(guī)范性附錄）成都市長期照護保險成人失能綜合評估報告失能等級評估結(jié)論書、失能等級復(fù)評結(jié)論書見表F.1、F.2。表F.1成都市長期照護保險失能等級評估結(jié)論書