急救護(hù)理常規(guī)及搶救流程

PAGEPAGE10第一章急救護(hù)理常規(guī)目錄第一章急救護(hù)理常規(guī)11第三節(jié)心力衰竭護(hù)理常規(guī)34第五節(jié)急性過敏護(hù)理常規(guī)5第六節(jié)急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)5第七節(jié)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)6第八節(jié)急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)7第九節(jié)中暑護(hù)理常規(guī)8第十節(jié)昏迷護(hù)理常規(guī)9第十一節(jié)休克護(hù)理常規(guī)9第十二節(jié)急性一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī)12第二章?lián)尵攘鞒虉D錯(cuò)誤!未定義書簽。一、小兒心力衰竭搶救流程圖13二、小兒驚厥急診搶救流程圖錯(cuò)誤!未定義書簽。三、小兒急性中毒搶救流程圖錯(cuò)誤!未定義書簽。四、小兒休克急診搶救流程圖錯(cuò)誤!未定義書簽。第一節(jié)急診一般護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1、觀察患者的入院方式根據(jù)病情的輕重緩急，分科就診。病情危重者，直接送人搶救室,并通知醫(yī)生。2、觀察患者的生命體征，神志及瞳孔.3、觀察患者有無疼痛，疼痛的部位，持續(xù)時(shí)間，性質(zhì)和程序等。4、觀察患者有無發(fā)熱或體溫過低。5、外傷患者,查看傷口的部位、大小、深度，出血量。6、查看患者的面色，詢問大小便的情況,有無消化道等疾病?！局饕o(hù)理問題及護(hù)理措施】：1、;(2）主動(dòng)向患者及家屬介紹急診科的設(shè)施和布局，急診科的就使其盡快就診消除陌生和恐懼感。密切協(xié)助家屬做好患者的基和安慰。（6）傾聽家屬的訴說，并及時(shí)予以回答，盡量消除顧慮，促進(jìn)理解。2知識(shí)缺乏：（1）.（2）在救護(hù)中向患者解釋檢查的必要性，得到理解,取得患者的配合。第二節(jié) 呼吸衰竭的護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1、評(píng)估患者的呼吸頻率，、節(jié)律盒深度，使用輔助呼吸機(jī)呼吸的情況,呼吸困難的程度2、監(jiān)測(cè)生命體征尤其是心率和心侓失常的情況。3、注意觀察痰的顏色、質(zhì)、量味及痰液的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并及時(shí)做好記錄.4、觀察缺氧及二氧化碳潴留的癥狀和體征，如：有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫，肺部有無異常呼吸音、啰音。5、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?，技術(shù)了解尿常規(guī)，學(xué)電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果。6、評(píng)估意識(shí)狀況及神經(jīng)精神癥狀，觀察有無肺性腦病的表現(xiàn)。7、觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。【主要護(hù)理問題及護(hù)理措施】1、低效性呼吸形態(tài)：,并密切觀察氧療效果。促進(jìn)和指導(dǎo)患者有效的呼吸。指導(dǎo)患者安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量。.遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，并觀察療效及不良反應(yīng)。.做好機(jī)械通氣的護(hù)理。2、清理呼吸道無效：.進(jìn)行痰的觀察和記錄。遵醫(yī)囑正確使用抗生素，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。3、自理能力缺陷（1)向患者講解疾病的恢復(fù)過程。（2)加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者的日常生活。(3)將患者所需物品放于易取到的地方。,,逐漸恢復(fù)自理能力。4營(yíng)養(yǎng)不良：(1）評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食攝入情況，制定飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者少食多餐。(4）.第三節(jié) 心力衰竭護(hù)理常規(guī)【病情觀察藥點(diǎn)】1、觀察患者出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)間，誘因是否伴隨出汗、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰及情緒緊張，坐位或半坐臥位能否緩解。2,24先兆及時(shí)通知醫(yī)生緊急處理。3、觀察記錄24小時(shí)甚至每小時(shí)的尿量,注意身體低垂部位有無對(duì)稱性，壓陷性水腫。4、觀察患者有無腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐及其頭昏、乏力等不適.5、了解電解質(zhì)，地高辛濃度的數(shù)值及心臟B超、胸片結(jié)果。6、用藥過程中注意擴(kuò)血管藥、洋地黃類藥物和利尿要的作用與不良反應(yīng)?！局饕o(hù)理措施】1、急性期絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期活動(dòng)循序漸進(jìn)。2、低鹽低脂飲食，勿飽、保持大便通暢.3、專人護(hù)理、密切觀察病情,發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生,緊急處理。4、遵醫(yī)囑正確給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，并古那次效果與反應(yīng)。5、觀察記錄尿量或出入水量。6、做好皮膚護(hù)理,預(yù)防壓瘡。7、洋地黃中毒的搶救。8.】1.2、飲食應(yīng)清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)，每餐不宜過飽,多吃蔬菜、水果，防止便秘。戒煙、酒.3、合理安排活動(dòng)與休息，避免重體力勞動(dòng)。4.5、囑家屬給予積極支持,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。第四節(jié)急腹癥護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1、詢問病史，注意患者的年齡、性別、職業(yè)誒，有無外傷及手術(shù)史以及疼痛與進(jìn)食、排便、排氣的關(guān)系。2、檢查患者的腹部有無腹膜刺激征,腸鳴音的活動(dòng)情況,同時(shí)注意全身的情況。3、注意患者的神志、瞳孔、生命體征,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無休克.4B超CT.5、治療過程中觀察患者疼痛有無控制，是否有腹腔內(nèi)病變。6、疑有腹腔出血的患者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生及時(shí)行腹腔穿刺.【主要護(hù)理問題及護(hù)理措施】1、疼痛：對(duì)以明確診斷,如泌尿系結(jié)石所致的腎絞痛的患者,遵醫(yī)囑采取解痙鎮(zhèn)痛治療，做相應(yīng)檢查以便進(jìn)一步治療。.在患者急性疼痛發(fā)作時(shí)分散注意力，如默念數(shù)字、有節(jié)律地呼吸、聽音樂等。,增加舒適感。2、焦慮：予以關(guān)心，穩(wěn)定患者情緒。3:.在治療過程中告知患者藥物的治療作用及不良反應(yīng)。4、體液不足的危險(xiǎn)：迅速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑合理安排輸液順序及輸液速度。應(yīng)遵醫(yī)囑輸注平衡液。,輸血。根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液速度及量。5、潛在并發(fā)癥—腹腔內(nèi)出血或感染及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無休克。.若體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性細(xì)胞比例上升，多為感染征象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。第五節(jié)急性過敏護(hù)理常規(guī)1、用藥前了解患者的診斷、病情、用藥史、家族史.2、備好急救準(zhǔn)備：腎上腺素、地塞米松、氧氣裝置、吸引裝置。3、停藥一天以上，用藥過程中藥物廠家或批號(hào)更換時(shí),須重做過敏試驗(yàn)方可再用藥.4、試驗(yàn)結(jié)果陽性者禁用止藥，同時(shí)在醫(yī)囑單、體溫單、病歷卡、門診卡、注射卡上醒目地注明藥物陽性反應(yīng).并告知患者及其家屬。5、過敏性休克的急救措施:對(duì)過敏性休克患者的搶救，必須迅速及時(shí)、爭(zhēng)分奪秒.(1)立即停藥，就地?fù)尵??；颊呷∑脚P位，以利于腦部血液供應(yīng)，并注意保暖。立即皮下注射01%鹽酸腎上腺素0.5—1ml,或靜脈注射0.5ml,增加外周阻力、興奮心肌、增加心排血量及松弛支氣管平滑肌的作用。(4）,米或ft..5-10mg200mg5％-10%500ml靜脈如多巴胺、間羥胺等），中毒合抗組織胺類藥物等。(6）.,,.第六節(jié)急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、及時(shí)了解中毒物的種類、名稱、劑量、用途和接觸時(shí)間。2、評(píng)估患者生命體征的變化，注意y皮膚粘膜顏色、溫度、濕度、及有無腐征象。3、觀察呼吸的頻率、深度、評(píng)估呼出的氣體是否有特殊氣味。4、觀察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測(cè)尿量，了解腎功能?！咀o(hù)理措施】1、立即終止接觸毒物.2、迅速清除體內(nèi)尚未備吸收的毒物。3氧化碳排除。4、建立靜脈通道，予以對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)以吸收毒物的排除.5、鼓勵(lì)患者大量飲水,同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物的排除。6、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，入神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。78、及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測(cè)。9、重度中毒需著透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作。【健康指導(dǎo)】做好患者思想工作，解除顧慮。告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng).向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。第七節(jié)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1、重點(diǎn)詢問職業(yè)史，詢問途徑.2、皮膚粘膜有無發(fā)紺、大汗、潮濕等。3、瞳孔的變化：縮小常見于有機(jī)磷重毒等，擴(kuò)大常見阿托品重毒等。4、呼吸系統(tǒng)的癥狀:呼吸的氣味及呼吸的頻率等。5、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：有無心律失常，休克及心搏驟停等。6、有無口腔粘膜的變化，嘔吐物的顏色和氣味，有無黃疸，腹水等肝功能損害的征象.7、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:有無頭疼、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等。8流淚、流涕等。9、有無煙堿樣表現(xiàn):如面部、眼瞼、舌、四肢金額全身橫紋肌纖維顫動(dòng)甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣等?！咀o(hù)理措施】1、觀察患者的神志、瞳孔及生命體征變化。2、保持呼吸道通暢,必要時(shí)行氣管切開或插管。3、根據(jù)所服毒物，盡早洗胃。4、保持皮膚的完整和整潔，干燥。5、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥?！窘】抵笇?dǎo)】1、加強(qiáng)防毒宣傳：根據(jù)實(shí)際情況,向群眾介紹有關(guān)中毒的預(yù)防和急救知識(shí)。2、嚴(yán)格遵守有關(guān)毒物防護(hù)和管理制度，加強(qiáng)毒物保管。3、向食性中毒的患者講解洗胃的必要性。4、了解中毒后的緊急救護(hù)。5、加強(qiáng)心理護(hù)理.第八節(jié)急性酒精中毒護(hù)理常規(guī),是由一次飲入過量的酒精或酒類飲料引起的中所涉及系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制的狀態(tài),嚴(yán)重者發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭。學(xué)沉中乙醇濃度達(dá)到100mg%,以上者，則不醒人事甚至昏迷。輕度中毒者一般不,.1、按科內(nèi)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。2、催吐、必要時(shí)用1%碳酸氫鈉洗胃,對(duì)煩躁不安或過度興奮者，可用小劑量地西泮，避免用嗎啡，氯丙嗪苯巴比妥類鎮(zhèn)靜劑。3、呼吸淺表緩慢有呼吸衰竭現(xiàn)象者給予鼻導(dǎo)管高流量給氧（6—8L/分鐘)或氣管插管呼吸機(jī)輔助給氧,必要時(shí)給予呼吸興奮劑（尼可殺米或絡(luò)貝林）。4、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以藥物治療。5、嚴(yán)重中毒者，可用腹膜透析或血液透析促使體內(nèi)乙醇排除.6、保持呼吸道通暢，催吐或洗胃時(shí)注意預(yù)防吸入性肺炎和窒息發(fā)生，對(duì)躁動(dòng)者加床欄保護(hù)，昏迷者預(yù)防自傷盒誤傷。7、嚴(yán)密觀察患者呼吸、血壓、脈搏、瞳孔及神志情況,并做好病情及出入量記錄。第九節(jié)中暑護(hù)理常規(guī)【評(píng)估】1、生命體征、神態(tài)、皮膚的顏色、溫度、濕度、受傷的環(huán)境，停留的時(shí)間、勞動(dòng)強(qiáng)度,病人的心理狀態(tài).2、中暑的程度5面色潮紅或蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)弱、血壓下降、心率加快。重癥中暑B中暑衰竭：腋溫低，肛溫在38.5C中暑痙攣：體溫正常、陣法性肌肉痙攣、少尿。D日射病：劇烈頭痛、煩躁不安、意識(shí)障礙?！炯本茸o(hù)理】1、迅速脫離高溫環(huán)境，將病人置于陰涼通風(fēng)處，解開衣服、安靜休息.2、先兆及輕癥中暑者給予清涼的含鹽飲料口服,酌情輸入糖鹽。3、迅速降溫，降溫過程注意血壓,心率變化，監(jiān)測(cè)肛溫變化，如降至38℃左右,應(yīng)暫停降溫。4、嚴(yán)密觀察生命體征、神志、皮膚顏色、溫度、濕度、尿量。5、重度中暑病人,持續(xù)給氧，維持呼吸道通暢，開放靜脈。6、出現(xiàn)肌肉痙攣者遵醫(yī)囑緩慢靜脈推注10%葡萄糖酸鈣。7、日射病者頭部給予冰袋/冷水濕敷。8、遵醫(yī)囑補(bǔ)充糖、氨基酸、電解質(zhì)等。9、中暑的病人多煩躁不安,以穩(wěn)定情緒為主。第十節(jié)昏迷護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1、嚴(yán)密觀察生命體征，瞳孔大小及對(duì)光反射情況.2、評(píng)估格拉斯哥意識(shí)障礙指數(shù)，及反應(yīng)程度，了解昏迷的深度。3、觀察患者呼吸道是否通暢，觀察患者有無水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常，觀察記錄尿量，必要時(shí)記錄出入量,作為指導(dǎo)每天補(bǔ)液量的依據(jù).4、觀察有無感染（呼吸道、泌尿道等）壓瘡、足下垂等并發(fā)癥。5、藥物治療效果?！咀o(hù)理措施】1向患者家屬解釋操作目的及注意事項(xiàng)。2、患者宜取平臥或側(cè)臥位,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢。3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。4、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，按醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)后完成胃腸外營(yíng)養(yǎng)，并定期更換胃管。5、確保患者安全.6、加強(qiáng)失禁護(hù)理。7、保持肢體處于功能位，定期給予被動(dòng)鍛煉與按摩,早期進(jìn)行康復(fù)。8、加強(qiáng)各類導(dǎo)管的護(hù)理。9、遵醫(yī)囑正確執(zhí)行藥物治療等.10、 心理護(hù)理，主要針對(duì)患者家屬。第十一節(jié)休克護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1、嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)及生命體征變化。2、觀察皮膚情況。3、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓盒尿量等。4、了解檢查化驗(yàn)結(jié)果.5、觀察治療結(jié)果與患者心理狀態(tài).【護(hù)理措施】1、過敏性休克神經(jīng)源性休克。休克的處理原則恢復(fù)人體正常代謝。將患者安置在搶救室或單間病房，室溫22—2870%，保持通風(fēng)，空氣新鮮。20—3015—202保持呼吸道通暢并給氧。循環(huán)、體悟、脈搏、呼吸、瞳孔、血壓與脈壓差、尿量等。準(zhǔn)確記錄水量，味質(zhì)量提供依據(jù)。迅速盡可能去除病因、積極采取相應(yīng)措施。血管活性藥物應(yīng)用護(hù)理，開始用升壓藥或更換升壓藥時(shí)應(yīng)每5—10分鐘測(cè)血壓一次，根據(jù)血壓的高者,24.并注意保護(hù)血管。.備齊各種急救藥品及物品。2、 低血容量性休克的護(hù)理措施:.保持呼吸道通暢，及時(shí)給患者吸氧。乳酸鈉。改善心功能，遵醫(yī)囑使用洋地黃制劑。.:注意神志、瞳孔的變化，每15-30,以及皮膚的溫度、色澤、濕度、末梢循環(huán)、準(zhǔn)確記錄液體出入量及尿量。113、心源性休克的護(hù)理措施：給氧.理。血壓、脈搏、末梢循環(huán)的觀察。心電圖監(jiān)護(hù)。4:盡早應(yīng)用廣譜抗生素，控制感染。動(dòng)態(tài)觀察病情：評(píng)估患者是否有休克的征象或休克是否好轉(zhuǎn)。6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，達(dá)到復(fù)蘇目后，及時(shí)減慢補(bǔ)液速度和減小補(bǔ)液量。及血壓、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)。2次/d,2次/d生。5、過敏性休克的護(hù)理措施:1％1ml（簡(jiǎn)稱靜注）該要0。5ml,直至脫離危險(xiǎn)期。腎上腺素是搶救過敏休克的首選藥物。具有收縮血管,增加外周阻力，提升血壓、興奮心肌，增加心排血量以及松弛支氣管平滑肌等作用.洛貝林、等呼吸興奮藥。條件允許情況下可立即行氣管內(nèi)插管，借助人工呼吸機(jī)輔助呼吸。喉頭水腫引起窒息時(shí)，應(yīng)盡快施行氣管切開。5—10mg200—400mg5%—10500ml靜滴；應(yīng)用抗組胺要。如肌注鹽酸異丙嗪25—50mg40mg.靜滴10滴。PAGEPAGE13步處理提供依據(jù)。6、神經(jīng)源性休克護(hù)理措施:（1)立即平臥吸氧.（2)立即皮下注射或肌注腎上腺素0。5—1mg，必要時(shí)隔5—15分鐘再注射一次。（3)建立靜脈通路，立即靜脈輸液擴(kuò)充學(xué)容量,遵醫(yī)囑用腎上腺素皮質(zhì)激素和血管活性藥物。（4)止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥。（5)治療原發(fā)病。第十二節(jié)急性一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī)【病情觀察要點(diǎn)】1、有無意識(shí)障礙，不進(jìn)食或大、小便失禁等.2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：抽搐、精神癥狀.3、詢問毒物接觸史，中毒時(shí)所處的環(huán)境