第四章溫病的辨證

第四章溫病的辨證第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/20231第四章溫病的辨證

[目的要求]1、了解溫病辨證體系是如何創(chuàng)立的？

2、了解溫病辨證的內容和臨床意義。

3、熟悉溫病衛(wèi)氣營血與上、中、下三焦的病理變化、病位淺深、傳變、治療大法及轉歸概況。

4、掌握衛(wèi)氣營血與三焦辨證的實際運用。第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/20232第四章溫病的辨證

一、概述

(一)溫病辨證體系的創(chuàng)立

(二)溫病辨證的臨床意義

1、是分析溫病病機變化的理論基礎。

2、作為辨別不同證候類型的大綱要領。

3、是識別證候傳變的重要準則。

4、作為確定治療大法的主要依據(jù)。第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/20233第四章溫病的辨證

二、衛(wèi)氣營血辨證

(一)衛(wèi)氣營血辨證的涵義：以溫邪傷害衛(wèi)、氣、營、血的病理表現(xiàn)，來辨認溫病之淺深層次、證情輕重及其相互傳變之一般規(guī)律，以之指導溫病的辨證論治．

第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/20234第四章溫病的辨證

(二)衛(wèi)氣營血辨證的運用

1、代表證候和病機

(1)衛(wèi)分證病機：溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣證候表現(xiàn)：發(fā)熱、微惡風寒——

頭痛——

無汗或少汗——第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/20235第四章溫病的辨證咳嗽——

口微渴——

苔薄白欠潤，舌邊尖紅，脈浮數(shù)——

辨證要點：發(fā)熱與微惡風寒并見，口微渴。溫病：發(fā)熱重（且為必見之癥）傷寒：惡寒重（且為必見之癥）

(2)氣分證病機來路：凡病邪由表入里，而未入營動血的一切病證，皆屬氣分范圍。第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/20236第四章溫病的辨證

病機：邪正劇爭，臟腑機能失調亢奮—氣熱熏蒸郁阻—熱郁氣機

證候表現(xiàn)：因病機不同而異

（１）氣熱熏蒸—壯熱，不惡寒，反惡熱，汗多，渴喜涼飲，尿赤，舌質紅，苔

黃，脈數(shù)有力—無形邪熱亢盛于內，熏蒸于外．（２）熱郁氣機：隨熱邪所犯臟腑病變部不同，臨床表現(xiàn)也各異．如：第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/20237第四章溫病的辨證

邪熱壅肺，肺氣閉郁——身熱汗出，咳喘鼻煽，痰黃稠等。

熱擾胸膈，胸膈氣郁——身熱心煩，懊憹等。

熱結腸腑，腑氣不通——潮熱，汗出，大便秘結，腹脹滿硬痛拒按，苔黃燥甚則焦黑起芒刺，脈沉實或滑數(shù)。

——濕熱郁阻脾、膜原、膽腑、腸腑等。

辨證要點：

壯熱，不惡寒，口渴，苔黃。

(3)營分證病機來路：第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/20238第四章溫病的辨證

病機：營熱熾盛，熱灼營陰，心神被擾。

證候表現(xiàn)：

身熱夜甚——

口干不甚渴飲——“陽津陰液說”——津屬陽，分布在衛(wèi)氣，以滋養(yǎng)衛(wèi)氣，邪熱在衛(wèi)氣，只是灼傷陽津，陽津與水同類，其質稀、味淡、氣薄，溫邪灼傷陽津，可引水自救，故邪在衛(wèi)氣分，見口渴欲飲或大渴引飲；液屬陰，分布在營血，以滋養(yǎng)營血，熱入營血灼傷陰液，陰液非同于水，其質稠、味厚、氣濃，溫邪灼傷陰液，飲水不足以自救，故口反不渴。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/20239第四章溫病的辨證

——輸液中的“晶體”與“膠體”心煩不寐或時有譫語——

斑疹隱隱——

舌質紅絳——

脈細數(shù)——

辨證要點：身熱夜甚，心煩譫語，舌質紅絳。

(4)血分證病機來路：病機：血熱熾盛，迫血妄行，熱瘀交結。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/202310第四章溫病的辨證

證候表現(xiàn)：張志聰：“營為血之氣，舉血可以賅營”，故血分證的表現(xiàn)具備了營分證的臨床特點，而以出血癥狀顯著、斑疹密布、神志癥狀嚴重、舌質深絳等而又有別于營分證。身熱灼手，躁擾不安，昏狂譫妄——

吐血、衄血、便血、尿血、斑疹密布——

舌質深絳——

辨證要點：斑疹、出血見癥、舌質深絳。

——虛實夾雜第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/202311第四章溫病的辨證

2、說明病情的淺深輕重和傳變規(guī)律

(1)淺深輕重——病在衛(wèi)分淺于氣分，病在血分深于營分。

(2)傳變規(guī)律

傳變形式：

A、不傳：

B、一般傳變：順傳——衛(wèi)、氣、營、血依次傳變。逆?zhèn)鳌坝煞涡l(wèi)逆?zhèn)餍陌?/p>

C、特殊傳變：第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/202312第四章溫病的辨證由里達表——

傳變不分表里漸次——

傳變條件：邪正力量的對比——

感邪性質的差異——

治療是否及時恰當——

傳變的判斷依據(jù)：臨床證候表現(xiàn)——

衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律——

第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/202313第四章溫病的辨證

3、作為確立治則的依據(jù)

衛(wèi)分證——辛涼輕清宣透，清透衛(wèi)分，使熱透微汗而解。

氣分證——清泄氣熱，以清、下二法為主，和解、分消諸法亦在其中。

營分證——清營透熱轉氣。

血分證——涼血解毒，散血止血(活血以散血，滋陰以散血).

[附]衛(wèi)氣營血理論研究進展

1、研究范圍逐漸擴大；2、研究方法更新；3、實驗室技術的引進。第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/202314第四章溫病的辨證

三、三焦辨證

(一)三焦的概念

1、三焦的生理概念

(1)人體原氣運行的通道

(2)人體水液運行的通道

(3)劃分人體上、中、下三個部位

(4)人體傳化之腑中的一腑第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/202315第四章溫病的辨證

2、三焦的病理概念三焦辨證，是用三焦（包括上焦肺與心、中焦胃與脾、下焦肝與腎）以闡述溫邪在病變過程中由上及下，由淺入深所引起各種病證的發(fā)展變化規(guī)律，并用以說明病邪所犯臟腑的病理變化及其證候特點，作為指導溫病臨床辨證論治的依據(jù)?！贡孀C實際上就是臟腑辨證在溫病學上的運用。

(二)三焦辨證的運用

1、代表證候和病機

(1)上焦證包括手太陰肺、手厥陰心包的溫熱與濕熱兩大類證。第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/202316第四章溫病的辨證

溫熱：手太陰肺的病證——

邪襲肺衛(wèi)：與衛(wèi)分證同(參上3、4、6條)

熱熾肺氣：與氣分證中“熱邪壅肺”同(參上-7)

手厥陰心包的病證——邪陷心包，機竅阻閉(參上17)：舌絳，神昏譫語或昏憒不語，舌蹇肢厥等。濕熱：手太陰肺的病證——第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/202317第四章溫病的辨證

濕重：濕遏衛(wèi)氣(參上43)：身熱不揚，頭痛惡寒，胸悶咳嗽，身重脘痞，不渴不饑，苔白膩，脈濡緩－－三仁湯證。熱重：濕熱蘊結咽喉(參上45)：以喉阻咽痛、頭脹為主——銀翹馬勃散證。手厥陰心包病證——

濕重：濕溫邪戀氣分，濕熱釀痰，蒙蔽心包：神識昏蒙+氣分濕阻證——菖蒲郁金湯證。熱重：濕溫邪入營分，化燥內陷心包證(參上-44)：清營湯去蓮心、麥冬，加銀花、赤小豆皮煎送至寶丹或紫雪丹。

第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/202318第四章溫病的辨證

(2)中焦證溫熱足陽明胃病證(陽明熱盛)——胃熱熾盛，熏蒸于外，與氣分證中“氣熱熏蒸”同。(參中-1)

手陽明大腸病證——腸道熱結，腑氣不通，與氣分證中“熱結腸道“同(參中-1、3、4、5、6、7）

濕熱偏陽明病證(熱重濕輕證)——陽明熱熾，兼太陰濕滯(參上26、薛37)第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/202319第四章溫病的辨證偏太陰病證(濕重熱輕證)——濕熱困脾，氣機郁滯(參中-58、59、60)(3)下焦證溫熱——肝腎病證腎陰耗損——熱邪久羈，腎陰耗損(參下1、3、4、

5、6、7、8)

陰虛風動——水不涵木，虛風內動(參下13、14、

15、16)

濕熱——大、小腸、膀胱病證濕阻大腸——邪阻大腸，傳導失職(參下55)——宣清導濁湯證濕阻膀胱(小腸)——濕阻小腸，泌別失職(參中56)第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/202320第四章溫病的辨證

2、說明病程和傳變

(1)病程階段

(2)傳變趨向上焦(肺)→中焦(脾胃)→下焦（肝腎)_--順傳

(衛(wèi))(氣)(氣）血↓逆?zhèn)魃辖梗ㄐ陌?(營)“邪從氣分下行為順”第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/202321第四章溫病的辨證

3、作為確立治則的依據(jù)

(1)上焦——“如羽”“羽”即羽毛，喻上焦治法、用藥宜如羽毛一般輕清宣揚。溫病初起，首犯上焦肺衛(wèi)，邪在上焦，地位最高，所以其治宜：

A、法取輕清透達；

B、用藥宜氣清味薄，走上達表，如桑菊、梔豉類，切勿操之過急，而用苦重之劑，過重反過病所；

C、上焦病方藥用量宜輕，煎藥時間宜短而不宜久煎。第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/202322第四章溫病的辨證

(2)中焦——“如衡”“衡”即古之秤桿。喻中焦病治法、用藥宜如秤桿之平衡，不偏不倚，以平為宜。邪在中焦，邪勢較盛，必須：

A、以祛邪為主，以削平其邪，如承氣、白虎類；

B、中焦病證有濕與燥的不同，治療上或用清胃熱(保津)，或用化脾濕(扶陽)，或以下燥結(存陰)，以求平衡；

C、濕熱為患時，須清熱化濕兼顧，權衡輕重，平調適中，以歸平衡；

D、用藥氣味既不能太厚，亦不能太薄，劑量適中。第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5/5/202323第四章溫病的辨證

(3)下焦——“如權”“權”即秤砣。喻下焦病治法、用藥宜如秤砣之重沉。下焦病證，