外科學(xué)編寫(尺橈骨骨折)

第六節(jié)尺橈骨骨折山目的要求掌握尺橈骨骨折的臨床表現(xiàn)和診斷，以及尺橈骨骨折的治療原則。熟悉尺橈骨骨折的病因及發(fā)生機(jī)制。了解骨折分類及移位情況。m基礎(chǔ)知識(shí)尺橈骨干骨折多為雙骨折，單發(fā)骨折較少見，且常見于青少年，尺橈骨雙骨折可發(fā)生重疊、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位四種畸形。尺/橈骨骨干單骨折較少見，因有尺骨/橈骨支持，骨折端重疊移位較少，主要發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。若發(fā)生重疊移位，多合并有下尺橈關(guān)節(jié)脫位或橈骨頭脫位。［解剖概要］前臂由尺骨及橈骨并行組成。尺橈骨之間由堅(jiān)韌的骨間膜相連。當(dāng)單一尺骨或橈骨骨折時(shí)，暴力可由骨間膜傳遞到另一骨干，引起不同平面的雙骨折，或發(fā)生一側(cè)骨干骨折，另一骨的上端或下端脫位。尺、橈骨干有多個(gè)肌肉附著，且起止部位分布分散。當(dāng)骨折時(shí)，由于肌的牽拉，常導(dǎo)致復(fù)雜的移位，使復(fù)位時(shí)十分困難（圖45-6-1）。骨間膜結(jié)構(gòu)使前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)限制在一定范圍內(nèi)，避免過度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致尺、橈上或下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。若骨間膜發(fā)生攣縮，必然導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。

圖45-6-1尺橈骨干骨折的移位尺橈骨干骨折［病因與分類］尺橈骨干骨折可由直接暴力、間接暴力、扭轉(zhuǎn)暴力引起，但大部分病人多為復(fù)合暴力致傷。直接暴力暴力直接作用于尺橈骨，如機(jī)器或車輪的直接碾壓、棍棒打擊，或刀砍傷等，尺橈骨骨折線多在同一平面，其形態(tài)多為橫形或粉碎性(圖45-6-2(1))，同時(shí)多伴有不同程度的軟組織損傷，也可為開放性骨折。間接暴力跌倒時(shí)手掌著地，或車禍時(shí)手掌受沖擊，暴力通過腕關(guān)節(jié)向上傳導(dǎo)，導(dǎo)致橈骨中1/3部位骨折，骨折線多為橫形骨折或鋸齒狀，若殘余暴力比較強(qiáng)大，則通過骨間膜向內(nèi)下方傳導(dǎo)，引起低位尺骨斜形骨折(圖45-6-2(2))。間接暴力引起的尺橈骨雙骨折軟組織損傷多不嚴(yán)重。扭轉(zhuǎn)暴力多為向后跌倒時(shí)手掌著地，同時(shí)前臂發(fā)生極度旋轉(zhuǎn)，尺橈骨相互扭轉(zhuǎn)而發(fā)生骨折，骨折線不在同一平面，其形態(tài)為螺旋形或斜形，多為高位尺骨骨折和低位橈骨骨折(圖45-6-2(3))，同時(shí)可伴有嚴(yán)重軟組織損傷或撕脫。(1) (2) (3)圖45-6-2尺橈骨干雙骨折的類型(1)直接暴力引起同一平面骨折；(2)間接暴力引起不同平面骨折；(3)扭轉(zhuǎn)暴力引起不同平面斜形或螺旋形骨折［臨床表現(xiàn)和診斷］傷后前臂疼痛、腫脹、畸形及功能障礙明顯。檢查局部壓痛明顯，可捫及骨折斷端、骨擦感及假關(guān)節(jié)活動(dòng)。在臨床工作中，可不必檢查骨折端的摩擦感及假關(guān)節(jié)活動(dòng)，以免增加創(chuàng)傷及病員痛苦。用聽診器可檢查到骨傳導(dǎo)音減弱或消失。正位及側(cè)位X線照片檢查應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)或腔關(guān)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準(zhǔn)確部位、骨折類型及移位情況，以及是否合并有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。嚴(yán)重尺、橈骨干骨折可合并神經(jīng)血管損傷，或因嚴(yán)重腫脹而發(fā)生骨筋膜室綜合征，應(yīng)仔細(xì)觀察臨床癥狀及檢查手的血液循環(huán)及神經(jīng)功能。［治療］1．手法復(fù)位外固定尺、橈骨干雙骨折由于暴力大小、作用方向、受傷姿勢(shì)及急救方法不同，可發(fā)生多種移位，如重疊、成角及側(cè)方移位等。同時(shí)由于肌肉牽拉，可出現(xiàn)典型的旋轉(zhuǎn)移位。故手法復(fù)位要求較高，且復(fù)位后骨折位置的維持也是一個(gè)難題。手法復(fù)位若治療不當(dāng)可發(fā)生尺、橈骨交叉愈合，影響旋轉(zhuǎn)功能。因此治療的目標(biāo)除了良好的對(duì)位、對(duì)線以外，應(yīng)特別注意防止畸形和旋轉(zhuǎn)。（1）復(fù)位方法：麻醉后，仰臥位，在肩外展90°、屈肘90°位，沿前臂縱軸向遠(yuǎn)端牽引，肘部向上作反牽引。待糾正重疊、旋轉(zhuǎn)畸形之后，用雙手拇指與其余手指在尺橈骨間用力擠壓，使骨間膜分開，緊張的骨間膜牽動(dòng)骨折端復(fù)位。在操作中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：A、 在雙骨折中，若其中一骨干骨折線為橫形穩(wěn)定骨折，另一骨干為不穩(wěn)定的斜形或螺旋形骨折時(shí)，應(yīng)先復(fù)位穩(wěn)定的骨折，通過骨間膜的聯(lián)系，再復(fù)位不穩(wěn)定的骨折則較容易。B、 若尺、橈骨骨折均為不穩(wěn)定型，發(fā)生在上1/3的骨折，先復(fù)位尺骨；發(fā)生在下1/3的骨折先復(fù)位橈骨。發(fā)生在中段的骨折，一般先復(fù)位尺骨。這是因?yàn)槌吖俏恢帽頊\，肌附著較少，移位多不嚴(yán)重，手法復(fù)位相對(duì)較為容易。只要其中的一根骨折復(fù)位且穩(wěn)定，復(fù)位另一骨折較易成功。C、 在X線片上發(fā)現(xiàn)斜形骨折的斜面呈背向靠攏，應(yīng)認(rèn)為是遠(yuǎn)折端有旋轉(zhuǎn)，應(yīng)先按導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)移位的反方向使其糾正，再進(jìn)行骨折端的復(fù)位。（2）固定X線證實(shí)手法復(fù)位成功后可采用小夾板（圖45-6-3A）或石膏固定。A、小夾板固定：維持復(fù)位位置，在尺橈骨之間掌側(cè)及背側(cè)各放置一紙壓墊

以防止斷端之間靠攏，用四塊小夾板分別放置于前臂掌側(cè)、背側(cè)、尺側(cè)和橈側(cè)，用布帶捆扎后，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂中立位，將前臂放在防旋板上固定(圖45-6-3B)，再用三角巾懸吊患肢。B、石膏固定：手法復(fù)位成功后，用上肢前、后石膏夾板固定，待腫脹消退后改為上肢管型石膏固定，禁止在急性腫脹期行管型石膏固定，一般8?12周可達(dá)到骨性愈合。圖45-6-3B前臂防旋板固定圖45-6-3A 圖45-6-3B前臂防旋板固定圖45-6-3A 尺橈骨骨折夾板固定無論是夾板固定還是石膏固定，固定后均應(yīng)密切觀察患肢的感覺及血循情況，以防止夾板或石膏過緊引起前臂骨筋膜室綜合征。切開復(fù)位內(nèi)固定閉合復(fù)位外固定，可以使部分尺、橈干骨折患者獲得良好功能，隨著對(duì)前臂功能解剖認(rèn)識(shí)的不斷深入，人們對(duì)治療結(jié)果提出了更高的要求，目前更傾向于切開復(fù)位。手術(shù)指征：A、 手法復(fù)位失敗；B、 不穩(wěn)定骨折；C、 受傷時(shí)間較短、傷口污染不重的開放性骨折。D、 合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。E、 同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷。F、 陳舊骨折畸形愈合或交叉愈合。手術(shù)方法麻醉后，仰臥，患肢外展80°置于手術(shù)桌上，根據(jù)骨折的部位選擇切口，一般均應(yīng)在尺、橈骨上分別作切口，沿肌間隙暴露骨折端，在直

視下準(zhǔn)確對(duì)位。用動(dòng)力加壓接骨板螺釘固定，近年來常采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鎖定加壓接骨板固定，術(shù)后可不用外固定。對(duì)于開放性骨折（II度和III度）或嚴(yán)重粉碎性骨折，內(nèi)固定不適合或內(nèi)固定困難的患者可選用外固定支架治療。外固定支架一般在橈骨干和第二掌骨干上置針，針尖剛好穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)即可，然后安放外固定支架?？祻?fù)治療（1） 無論手法復(fù)位外固定，或切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后均應(yīng)抬高患肢，嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度、感覺、運(yùn)動(dòng)功能及血循環(huán)情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。一旦高度懷疑骨筋膜室高壓存在，即應(yīng)急作兩個(gè)（前臂掌側(cè)及背側(cè)）筋膜間室切開減壓，并抬高患肢，應(yīng)用脫水劑等處理。（2） 術(shù)后2周即開始練習(xí)手指屈伸活動(dòng)和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。4周后開始練習(xí)肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。8?10周后拍片證實(shí)骨折已愈合，才可進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。（二）孟氏骨折（Monteggia骨折）Monteggia骨折是指尺骨近端1/3骨折合并橈骨頭脫位（圖45-6-4）。這種特殊類型的骨折由Monteggia在1914年首先報(bào)道，故以他的名字命名，現(xiàn)把尺骨骨折合并橈骨頭脫位的病例統(tǒng)稱為孟氏骨折。圖45-6-4Monteggia骨折X線表現(xiàn)1.受傷機(jī)制及分型：這類骨折可由背側(cè)的直接暴力和手腕著地的間接暴力所致。由于暴力大小、方向及受傷機(jī)制不同，骨折可以產(chǎn)生不同的移位類型，如伸直型和屈曲型（圖45-6-5）。圖46-6-5伸直型和屈曲型孟氏骨折2?臨床表現(xiàn)：肘部疼痛、腫脹及屈伸障礙，前臂旋轉(zhuǎn)受限，局部壓痛，部分病例因尺骨斷端向掌側(cè)成角移位可能損傷正中神經(jīng)，橈骨頭向外后方脫位可能損傷橈神經(jīng)深支，從而有正中神經(jīng)或橈神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)；肘關(guān)節(jié)前外或后外方可以摸到脫出的橈骨頭，可觸及骨折斷端及骨擦感是其專有體征。3?診斷：根據(jù)病史、體征及X線表現(xiàn)可確診。治療：多數(shù)患者可采用手法復(fù)位外固定治療，先復(fù)位橈骨，恢復(fù)前臂長(zhǎng)度，隨著橈骨頭的復(fù)位，可以撐開重疊的尺骨，使尺骨的復(fù)位較易成功。如手法復(fù)位失敗、橈骨頭復(fù)位后再脫位、陳舊骨折畸形愈合或不愈合、或伴有血管神經(jīng)損傷時(shí)，可行切開復(fù)位、內(nèi)固定治療。若尺骨下段骨折，因前臂旋轉(zhuǎn)，多導(dǎo)致骨折斷端不穩(wěn)定，從而致尺骨不易愈合，故主張?jiān)缙谇虚_復(fù)位，并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。（三）蓋氏骨折（Galeazzi骨折）是指橈骨遠(yuǎn)端1/3骨折合并尺骨小頭脫位（圖45-6-6），該類特殊類型的骨折由Galeazzi在1934年首先報(bào)道，并以他的名字命名，且沿用至今。圖45-6-6Galeazzi骨折X線表現(xiàn)1?病因與分類：可因直接打擊暴力或間接傳導(dǎo)暴力引起。根據(jù)骨折移位方向及復(fù)位后骨折穩(wěn)定性，將Galeazzi骨折分為三型：1型（穩(wěn)定型），橈骨為橫形骨折；II型（不穩(wěn)定型），橈骨為斜形或粉碎性骨折；III型（特殊型），尺橈骨遠(yuǎn)側(cè)1/3同時(shí)骨折。各型均合并尺骨小頭脫位或下尺橈關(guān)節(jié)分離，在兒童則為尺骨下端骨骺分離。2?臨床表現(xiàn)：前臂遠(yuǎn)端疼痛、腫脹，前臂旋轉(zhuǎn)受限，局部壓痛；前臂遠(yuǎn)端成角或短縮畸形，反?；顒?dòng)，可觸及骨折斷端及骨擦感。尺骨小頭突起，下尺橈關(guān)節(jié)壓痛是其專有體征。3?診斷：依據(jù)受傷病史、臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)可明確診斷。治療：（1）1型Galeazzi骨折可在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行手法復(fù)位，石膏或夾板固定；(2)11型、III型Galeazzi骨折，手法復(fù)位不易成功，即使復(fù)位良好，因旋前方肌、肱橈肌的牽拉，易發(fā)生再移位，故主張切開復(fù)位，動(dòng)力加壓接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)，同時(shí)盡可能修復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。對(duì)尺骨小頭脫位多采用手法復(fù)位治療，復(fù)位后以超腕關(guān)節(jié)的中立位石膏固