常見心律失常的診斷與治療

常見心律失常的診斷與治療第一頁，共44頁。臨床診斷思路有沒有心律失常？什么類別？發(fā)生機制是什么？可能病因是什么？如何診斷？是否需要治療？如何治療？心律失常診斷治療及進展2第二頁，共44頁。病例某女，49歲，發(fā)作性心慌并頭暈5年。門診測血壓116/68mmHg，心率76次/分，律齊，無雜音。門診心電圖大致正常。擬診更年期綜合癥，調節(jié)植物神經等治療無效，癥狀發(fā)作似較前頻繁，發(fā)作持續(xù)時間延長。擬“心律失常”收入院進一步檢查治療。心慌、頭暈心律失常診斷治療及進展3第三頁，共44頁。有沒有心律失常？心律失常是指心臟跳動的起源（部位）傳導節(jié)律頻率等的任何一項異常。心律失常診斷治療及進展4第四頁，共44頁。病例該患者入院補充詢問病史，于半年前絕經，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，心電圖檢查抓到偶發(fā)的室性早搏，其他如ST/T均無異常，早搏發(fā)生時患者無心慌頭昏等癥狀。該病人有沒有心律失常？當然有，但肯定不是單純的室性早搏。那到底是什么類別的心律失常呢？心律失常診斷治療及進展5第五頁，共44頁。什么類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動起源異常1．竇性心律失常2．異位心律（二）沖動傳導異常1．生理性2．病理性3．房室間傳導途徑異常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏竇房阻滯心律失常診斷治療及進展6第六頁，共44頁。什么類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動起源異常1．竇性心律失常2．異位心律（二）沖動傳導異常1．生理性2．病理性3．房室間傳導途徑異常（1）被動性異位心律①逸搏（房性房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主動性異位心律①過早搏動（房性、房室交界性、室性）；②陣發(fā)性心動過速（室上性、室性）；③心房撲動、心房顫動；④心室撲動、心室顫動。心律失常診斷治療及進展7第七頁，共44頁。什么類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動起源異常1．竇性心律失常2．異位心律（二）沖動傳導異常1．生理性2．病理性3．房室間傳導途徑異常干擾及房室分離心律失常診斷治療及進展8第八頁，共44頁。什么類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動起源異常1．竇性心律失常2．異位心律（二）沖動傳導異常1．生理性2．病理性3．房室間傳導途徑異常竇房傳導阻滯心房內傳導阻滯房室傳導阻滯心室內傳導阻滯右束支傳導阻滯左束支傳導阻滯左束支分支傳導阻滯心律失常診斷治療及進展9第九頁，共44頁。什么類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動起源異常1．竇性心律失常2．異位心律（二）沖動傳導異常1．生理性2．病理性3．房室間傳導途徑異常預激綜合征房室結雙徑路從傳導異常看失常：指令存在不合理之處指令下傳存在障礙越級傳達指令心律失常診斷治療及進展10第十頁，共44頁。病例補充詢問病史，心慌頭昏等癥狀呈發(fā)作性，突發(fā)突止。分析以下診斷最可能：陣發(fā)性室上性心動過速。陣發(fā)性房速、房撲、房顫。陣發(fā)性室性心動過速。腎上腺嗜鉻細胞瘤并陣發(fā)性竇性心動過速那么，這些心動過速發(fā)生機制是什么？心律失常診斷治療及進展11第十一頁，共44頁。發(fā)生機制是什么？沖動形成異常沖動傳導異常異常自律性增高：竇房結、異位起搏點以下病理生理狀態(tài)常見：①內源性或外源性兒茶酚胺增多；②電解質紊亂（如高血鈣、低血鉀）③缺血缺氧及再灌注④機械性效應（如心臟擴大）⑤藥物：如洋地黃等。觸發(fā)活動：心律失常診斷治療及進展12第十二頁，共44頁。發(fā)生機制是什么？沖動形成異常沖動傳導異常異常自律性增高：觸發(fā)活動：局部兒茶酚胺濃度增高低血鉀高血鈣洋地黃中毒等---細胞內鈣的積累---動作電位后的除極化--稱為后除極---后除極化的振幅繼續(xù)增高---達到閾水平---重復的激動---連續(xù)觸發(fā)激動---形成陣發(fā)性心動過速。心律失常診斷治療及進展13第十三頁，共44頁。發(fā)生機制是什么？沖動形成異常沖動傳導異常折返形成折返激動的條件是：①兩個或多個部位的電生理的不均一性），形成一個潛在的閉合環(huán)；②一條通道內發(fā)生單向阻滯；③可傳導通道的傳導減慢,使最初阻滯的通道有時間恢復其興奮性；④最初阻滯的通道的再興奮，完成一次折返

心律失常診斷治療及進展14第十四頁，共44頁。發(fā)生機制是什么？沖動形成異常沖動傳導異常傳導阻滯：Ⅰ度AVBⅡ度Ⅰ型AVBⅡ度Ⅱ型AVBⅢ度AVB完全性右束支傳導阻滯完全性左束支傳導阻滯左前分支傳導阻滯左后分支傳導阻滯……心律失常診斷治療及進展15第十五頁，共44頁?？赡艿牟∫蚴鞘裁?？1、心臟2、神經3、體液各種心臟?。呐K結構功能炎癥、電解質紊亂、缺血缺氧損傷、腫瘤植物神經紊亂甲亢病因心律失常診斷治療及進展16第十六頁，共44頁。如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床電生理檢查病史和體征作出初步診斷：發(fā)作時心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等），發(fā)作起止與持續(xù)時間。發(fā)作時有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經過，心律失常診斷治療及進展17第十七頁，共44頁。如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床電生理檢查判斷心律失常的性質對血流動力狀態(tài)的影響聽診心音了解心室搏動率的快、慢和規(guī)則與否結合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況心律失常診斷治療及進展18第十八頁，共44頁。如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床電生理檢查是確診心律失常的重要依據。應包括較長的Ⅱ或V1導聯(lián)記錄。注意P和QRS波形態(tài)、P-QRS關系、PP、PR與RR間期，判斷基本心律是竇性還是異位。P波不明顯時，加大電壓或加快紙速，還可用食管導聯(lián)或右房內電圖顯示P波。心律失常診斷治療及進展19第十九頁，共44頁。如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床電生理檢查動態(tài)心電圖24小時連續(xù)記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作自主神經系統(tǒng)對自發(fā)心律失常的影響自覺癥狀與心律失常的關系，并評估治療效果心律失常診斷治療及進展20第二十頁，共44頁。如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床心電生理檢查可能在心律失常發(fā)作間歇時誘發(fā)心律失常，因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷心律失常診斷治療及進展21第二十一頁，共44頁。如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床心電生理檢查左房后壁比鄰食道。記錄到比體表心電圖更清晰的心房電位。心房快速起搏或程序電刺激，以利于心律失常的診斷和治療。心律失常診斷治療及進展22第二十二頁，共44頁。食管心電圖

心律失常診斷治療及進展23第二十三頁，共44頁。如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床電生理檢查有創(chuàng)，心腔內心電圖，希氏束電位確診心律失常的性質判斷竇房結和房室傳導系統(tǒng)功能誘發(fā)室上性和室性快速心律失常確定心律失常起源部位評價藥物與非藥物治療效果以及為手術、起搏或消融治療提供必要的信息。心律失常診斷治療及進展24第二十四頁，共44頁。是否需要治療？如何治療？致命性心律失常－－－－－－緊急治療易形成致命性心律失常－－－積極治療非致命有癥狀者－－－－－－需要治療非致命無癥狀者－－－－－－積極觀察心律失常診斷治療及進展25第二十五頁，共44頁。竇性心動過速生理狀況和病理狀況下。也可由藥物引起生理狀態(tài)：交感興奮病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、缺氧、心衰藥物：腎上腺素、阿托品，擴血管心律失常診斷治療及進展26第二十六頁，共44頁。陣發(fā)性室上性心動過速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一類以折返為發(fā)生機制的心律失常的總稱根據折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房折返性心動過速房內折返性心動過速房室結內折返性心動過速（AVNRT）房室折返性內心動過速（AVRT）心律失常診斷治療及進展27第二十七頁，共44頁。房室結雙徑路及折返折返通路：局限于房室結，快徑路、慢徑路，慢徑前傳、快徑逆?zhèn)餍穆墒СＴ\斷治療及進展28第二十八頁，共44頁。房室結雙徑路電生理表現(xiàn)心律失常診斷治療及進展29第二十九頁，共44頁。房室折返性心動過速發(fā)生機制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路和隱匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽??？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速（90%）和逆向性房室折返性心動過速心律失常診斷治療及進展30第三十頁，共44頁。房室旁路折返示意圖心律失常診斷治療及進展31第三十一頁，共44頁。預激綜合征心電圖右側顯性旁路左側顯性旁路心律失常診斷治療及進展32第三十二頁，共44頁。室上性心動過速的治療興奮迷走神經的手法藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃超速抑制同步電復律RFCA心律失常診斷治療及進展33第三十三頁，共44頁。程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路，竇性心律有預激圖形逆行心房激動順序異常（偏心性）電生理特點心律失常診斷治療及進展34第三十四頁，共44頁。預激合并房顫

禁止應用阻斷房室結的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）心律失常診斷治療及進展35第三十五頁，共44頁。AF轉為VF心律失常診斷治療及進展36第三十六頁，共44頁。Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波正常心律失常診斷治療及進展37第三十七頁，共44頁。1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)Ⅲ°房室傳導阻滯心律失常診斷治療及進展38第三十八頁，共44頁。起搏器治療指征SSSII度II型以上AVB長R—R間期伴有血流動力學異常的表現(xiàn)心律失常診斷治療及進展39第三十九頁，共44頁。房顫尖端扭轉型室速陣發(fā)性室上速房撲室撲室顫心律失常診斷治療及進展40第四十頁，共44頁。VF分期和處理原則電學期（electricalphase）5分鐘，defibrillation血流動力學期（hemodynamicphase）5-10分鐘,需要心臟按壓，除顫有害，因此時心臟血液從左心移至右心,左心基本為空代謝期（metabolicphase）>10分鐘，藥物和低溫保護心律失常診斷治療及進展41第四十一頁，共44頁。能量和位置的選擇電復律50-100J電除顫200-360J位置:前尖位尖后位前后位心律失常診斷治療及進展4