多囊卵巢綜合癥

多囊卵巢綜合癥（PCOS）多囊卵巢綜合征（polycysticovariansyndrome,PCOS）是一種最常見的婦科內分泌疾病之一。在臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖。其病因至今尚未闡明，目前研究認為，其可能是由于某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用所致。知識點1 多囊卵巢綜合征的病因雄激素過多女性體內主要以雌激素為主，雄激素只是占很少的一部分。如果女性體內雄激素水平高，就會出現男性化，多囊卵巢綜合征主要表現為多毛、座瘡、肥胖等。雄激素主要來源腎上腺，雄激素增高歸咎于腎上腺內分泌功能異常。雌酮過多雌酮是產生雌激素的主要原料，女性雌激素過多，導致月經失調，表現為月經稀發(fā)、月經量少，甚至出現閉經，與多囊卵巢綜合癥患者卵巢功能異常有關。黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大黃體水平升高會促進卵巢分泌雄激素，并且在月經后期導致黃體期延長，卵巢功能代償，出現卵巢的多囊變化，加上體內卵泡刺激素降低，LH/FSH比值下降，導致卵巢無排卵，造成不孕不育。胰島素過多胰島素可以促進器官、組織和細胞吸收、利用葡萄糖，當這些作用效能下降時，稱為胰島素抵抗，體內堆積大量胰島素，是多囊卵巢綜合征的原因之一，患者多表現為肥胖。病例摘要患者，女性，28歲，“月經紊亂伴月經量多5年余，婚后6年未孕”來院?；颊呒韧陆浺?guī)則，5年前無明顯誘因開始出現月經紊亂，周期10日至數月不等，經期9日至20多日，經量較前增多2—3倍，經期伴頭暈、乏力和下腹輕微墜痛。病發(fā)后1年在當地醫(yī)院診斷為功能失調性子宮出血，使用復方炔諾酮治療3個周期，用藥期間月經規(guī)則，經量中等，經期5—6天。停藥2個月后，再次出現月經紊亂。此后，間斷、不規(guī)則的應用中西藥治療（具體藥物不詳），效果不理想，癥狀反復。2年前，自測基礎體溫（BBT）3個月均提示為單相型隨后給予克羅米酚lOOmg，每日一次，連用5日，促排卵治療3個周期。治療期間月經周期尚規(guī)則月經量無減少，基礎體溫呈不典型雙相型。知識點2多囊卵巢綜合癥的臨床臨床表現PCOS多起病與青春期，主要臨床表現包括月經失調、雄激素過量和肥胖。1)月經失調，為最主要癥狀。多表現為月經稀發(fā)或閉經，閉經前常有經量過少或月經稀發(fā)。也可表現為不規(guī)則子宮出血，月經周期或經期或經量無規(guī)律性。不孕，生育期婦女因排卵障礙導致不孕。多毛、座瘡，是咼雄激素血癥最常見的表現。出現不同程度多毛，以性毛為主,陰毛濃密且呈男性型傾向，延極肛周、腹股溝或腹中線。由脂性皮膚及座瘡常見，與體內雄激素積聚刺激皮脂腺分泌旺盛有關。肥胖，50%以上患者肥胖(體重指數三25kg/m2)，且常呈腹部肥胖型(腰圍/臀圍20.80)。肥胖與胰島素抵抗、雄激素過多、游離睪酮比例增加及庾素抵抗有關。黑棘皮癥，陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚皺褶部位出現灰褐色色素沉著，呈對稱性，皮膚增厚，質地柔軟?！締栴}1】通過營養(yǎng)會診，我們首先獲得的臨床營養(yǎng)信息是什么？思路：青年孕婦，體重增加，腹型肥胖，高脂血癥，胰島素抵抗，血糖增高。知識點3PCOS患者飲食情況分析PCOS患者的膳食結構不合理，膳食三大產熱營養(yǎng)素的熱能供給比例不合理?；颊叩娘嬍碂崃繛?2567.2±251.2)kcal、蛋白質攝入(113.5±42.2)g、碳水化合物攝入(278.2±47.6)g、脂類攝入(134.8±46.4)g。 (2)PCOS患者飲食攝入比例分析據調查統(tǒng)計分析，有84例(60%)患者脂肪供能比攝入超量，63例(45%)患者鈉和維生素A超量；56例(40%)患者鈣和碳水化合物的攝入量較低，119例(85%)患者的碘攝入量缺乏?！締栴}2】應如何進一步評估患者營養(yǎng)狀況？思路：對于此類患者，(1)首先詳細詢問營養(yǎng)相關病史，如食物和營養(yǎng)素的攝入量，飲食習慣，藥物，食物偏好，身體活動水平。(2)進行營養(yǎng)相關查體，如皮膚完整性、有無水腫、眼瞼是否蒼白，眼窩有無凹陷等。(3)進行人體測量，指標包括:身高、體重、皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等。基本情況身高：156cm體重：50kg近月體重增加10kg BMI：20.5意識(清楚嗜睡不清)呼吸(自主呼吸機械通氣)體溫(正常發(fā)熱)黏膜(紅潤蒼白)皮膚彈性(好差)水腫(有無)食物過敏及不耐受：無營養(yǎng)攝入量：谷薯類肉蛋類奶類豆制品油脂類水果類消化道癥狀： 無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉查體結果顯示黏膜紅潤，皮膚彈性好，無水腫，提示可能不存在貧血、低蛋白血癥?！締栴}3】為進一步明確診斷，還應進行哪些輔助檢查？思路：為準確評估患者營養(yǎng)狀況，還應進行以下檢查：(1)血常規(guī)、貧血三項，了解有無貧血(2)尿常規(guī)，了解有無尿酮、蛋白尿，是否存在營養(yǎng)代謝障礙(3)生化全項：血糖、肝腎功能等，了解是否存在低蛋白血癥、高脂血癥、糖尿病、肝腎功能損害等。輔助檢查垂體泌乳素(PRL)41.7ug/L偏高，總蛋白71.1g/L白蛋白44.8g/L球蛋白26.3g／L白球比1.7總膽紅素11.4umol／L直接膽紅素2.9umol／L間接膽紅素8.5umol／L知識點4 多囊卵巢綜合征與肥胖的關系肥胖型PCOS患者的內分泌、代謝紊亂特征l.LH/FSH比值:，非肥胖型PCOS患者垂體興奮試驗LH曲線下面積及LH/FSH比值均明顯高于肥胖型PCOS和正常對照組，這與報道一致［3］。其機制可能與肥胖個體胰島素和神經遞質的不同以及脂肪細胞因子對促性腺激素釋放激素的抑制有關，如有報道瘦素可抑制肥胖患者的GnRh分泌。LH能夠增加卵巢雄激素的合成，但肥胖型PCOSLH水平較非肥胖型下降、接近正常水平,這提示LH的增高在肥胖型PCOS婦女的雄激素增多中并沒有起到關鍵性作用；同時尚提示LH/FSH比值升高不是PCOS診斷的必要條件?！締栴}4】如何對該患者進行營養(yǎng)診斷？思路：PES營養(yǎng)診斷：Problem；Etiology；SignsandsymptomsP：中度營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血E：與酒依賴、酒精中毒胃黏膜損傷，肝功能受損，攝入不足等有關S：體重進行性下降、總蛋白降低、血紅蛋白降低等知識點5多囊卵巢綜合征對血清胰島素的影響多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種發(fā)病多因性、臨床表現呈多態(tài)性的內分泌綜合征，屬臨床上永久難治愈性疾病。目前對于其病因尚未完全明確，咼雄激素血癥及咼胰島素血癥是PCOS的重要病理特征。高雄激素產生原因主要是下丘腦一垂體一卵巢軸調節(jié)功能紊亂，下丘腦對垂體分泌的性腺激素的反饋作用呈穩(wěn)定不變狀態(tài)。PCOS患者有獨特的胰島素作用障礙，有發(fā)展成非胰島素依賴性糖尿病（NIDDM）的危險性。高胰島素血癥的發(fā)生機制可能與受體前缺陷、受體缺陷、受體后缺陷及遺傳因素等有關。高胰島素血癥通過影響下丘腦一垂體一卵巢軸，刺激卵巢和腎上腺增加性激素的合成、LH的釋放，抑制肝臟合成性激素結合蛋白，使游離雄激素水平增高，上述作用使FSH處于正常值的臨界低水平，使LH持續(xù)處于高水平分泌狀態(tài)，影響卵泡發(fā)育，使卵泡不能成熟、不排卵，成為囊狀閉鎖。胰島素抵抗與高雄激素血癥互為因果，互相促進，抑制了卵泡成熟，引起發(fā)育中的卵泡閉鎖，不能形成優(yōu)勢卵泡，卵巢基質增厚，卵巢被膜增厚，卵巢稀發(fā)排卵或無排卵，從而出現一系列月經失調，包括月經稀發(fā)，無排卵性功能失調性子宮出血，甚至逐步發(fā)展為閉經。問題5】多囊卵巢綜合征的營養(yǎng)治療原則？（1）多囊卵巢綜合征的飲食調理，在飲食方面適宜清淡的食物，要盡量避免食用刺激性比較強的食物，同時還需要避免甜食，不要吃含糖量高的食物，最好選擇低糖食物，不要單吃碳水化合物，留意盡量合并蔬果纖維、蛋白質或脂肪，可降低吸收速度。少吃含飽和脂肪酸與氫化脂肪酸食品。（2） 補充維生素和礦物質，尤其是B族維生素、葉酸、煙酸和維生素C。注意補充鉀、鎂、鋅。（3） 運動鍛煉痰濕體質的多囊卵巢綜合征患者，多形體肥胖，身重易倦，故應長期堅持體育鍛煉，散步、慢跑、球類、游泳等，以及各種舞蹈，均可選擇?；顒恿繎饾u增強，讓疏松的皮肉逐漸轉變成結實、致密之肌肉。氣功方面，以動樁功、保健功、長壽功為宜，加強運氣功法。（4） 為免控制飲食造成吸收不足，多囊卵巢綜合癥患者應視情況每天補充鈣片和一顆含葉酸的綜合維他命、每日水份應達8杯水量;為避免血脂質異常，少吃含飽和脂肪酸與氫化脂肪酸食品，如豬牛絞肉、肥肉、各種家禽及家畜皮、奶油、人工奶油、全脂奶、油炸食物、中西式糕餅;魚肉、蛋白、豆、堅果是比較好的蛋白質（5） 培養(yǎng)良好的飲食習慣，兩餐之間加餐水果，適當選擇堅果為零食。知識點6PCOS肥胖與遠期合并癥胰島素抵抗（IR）和高胰島素血癥是PCOS的重要特征。約75%肥胖者，30%非肥胖患者均有高胰島素血癥，高胰島素血癥又是冠心病的危險因素。PCOS患者總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、載脂蛋白B（ApoB）升高，載脂蛋白（ApoA）下降使患者易有動脈粥樣硬化的改變。IR對PCOS患者脂代謝的上述影響在肥胖患者更為明顯，IR也加重了雄激素過多對血脂代謝的損害。IR時對糖代謝作用下降，胰島素（INS）分泌代償性增加形成高胰島素血癥，體內脂肪堆積與二者之間關系密切，進一步可發(fā)展為糖尿病。高胰島素血癥可直接作用于動脈使其硬化斑塊形成,以及間接影響脂蛋白狀態(tài)可增加高血壓及心血管疾病發(fā)病率。【問題6】PCOS患者攝入三大營養(yǎng)物質的比例PCOS患者攝入能量過高、脂類、碳水化合物攝入量過多、蛋白質構成比相對不足,此飲食結構可能是導致PCOS患者代謝紊亂及肥胖患病率較高的直接原因，因此，能量限制及飲食結構調整應該成為PCOS重要的臨床干預手段之一。人體三大營養(yǎng)物質分別為蛋白質、碳水化合物及脂類，蛋白質作為人體結構中的重要組成部分，一般由20多種氨基酸按照不同的比例進行組合而成，其不僅是構成細胞的基本有機物，也是人體生命活動的承擔者，蛋白質在人體中占人體重量的20%左右。碳水化合物是所有生物體維持基本生命活動的主要能量來源，其不僅屬于營養(yǎng)物質，也具有一些特殊的生理活性，如在肝臟中的肝素具有抗凝作用。據相關文獻報道，PCOS患者的飲食應根據糖尿病患者的標準來選取，其中蛋白質提供的熱量占總熱量的10%~20%、碳水化合物占60%左右、脂類占20%~25%；脂類是一種不易溶于水的化合物，通常富含脂類的食物一直被許多年輕女性列入禁忌，因為其能量高會導致體重增加，因此清淡且少脂的飲食被大力提倡源。知識點7降低體重對多囊卵巢綜合征治療的意義多囊卵巢綜合癥患者有超重或肥胖、高雄激素血癥、月經失調、無排卵，甚至不孕，又可以引起高血壓、高血脂、糖尿病、心血管疾病等并發(fā)癥。在這些婦女中降低體重應是有效的治療方法，其意義在于如下幾點：（1） 改善癥狀，體重減輕原來體重的5%,即可減輕高雄激素血癥和高胰島素血癥，隨之月經恢復，以至排卵，甚至妊娠。（2） 減少危險因素，預防遠期合并癥，體重減輕可降低血漿低密度脂蛋白LDL）并增加高密度脂蛋白（HDL）,改善血脂成分，降低心血管疾危險因素，血壓得以控制。體重減輕還可改善胰島素抵抗，使外周組織對胰島素敏感性增加，增加胰島素對肝臟內葡萄糖輸出抑制能力，糖耐量實驗趨向正常，預防遠期合并癥。（3） 提高生活質量?！締栴}7】PCOS肥胖和非肥胖病人內分泌功能存在較大差異：年歐洲胰島素抵抗研究組研究顯示,肥胖人群中胰島素抵抗的發(fā)生率為26%，而年Legro研究顯示53%的肥胖型PCOS病人有胰島素抵抗,非肥胖型PCOS病人26%有胰島素抵抗，總體PCOS病人的胰島素抵抗發(fā)生率約為50%?70%。本文PCOS肥胖病75%具有高胰島素血癥或（和）胰島素抵抗,血類胰島素生長因子明顯升高;非肥胖病人有21%存在胰島素抵抗，與國外的研究基本相符。肥胖病人所有糖代謝指標如空腹血糖、葡萄糖曲線下面積、胰島素敏感性指數均高于非肥胖病人，有顯著差異，與其高胰島素血癥或胰島素抵抗有關。同時研究表明，肥胖和非肥胖病人都伴有不同程度的黃體生成素和胰島素分泌異常，但肥胖PCOS病人以胰島素分泌異常為主，而非肥胖者以黃體生成素分泌異常為主。胰島素分泌異疾病危險，常表現為高胰島素血癥或（和）胰島素抵抗。血胰島素和C2肽水平在肥胖者中明顯高于非肥胖者，提示肥胖可加劇高胰島素血癥;肥胖多還伴有糖代謝異，使得胰島素敏感指數均顯著低于非肥胖病人，出現胰島素抵抗，胰島素抵抗胰腺細胞分泌胰島素亢進。胰島素具有促性腺激素樣作用，卵巢組織中胰島素水平升高可導致過多的雄激素產生，而高胰島素血癥已明確可引起高雄激素血癥，肥胖通過高胰島素血癥或（和）胰島素抵抗與PCOS相聯系。當然也有部分病人并無肥胖和胰島素抵抗，肥胖是否在PCOS發(fā)病中起關鍵作用，仍需進一步證據支持。知識點8瘦素和多囊卵巢綜合征伴非酒精性脂肪肝（NAFLD）瘦素是由脂肪細胞分泌的一種具有肥胖基因編碼的激素樣蛋白質,瘦素與其受體結合發(fā)揮廣泛的生理作用，控制食欲和增加機體能量消耗，影響一系列機體代謝過程，如胰島素的釋放，葡萄糖的產生、轉運、代謝，脂肪的分解合成及部分性激素的分泌等。而高瘦素血癥還可影響-下丘腦一垂體一卵巢性腺軸各個層面，導致性激素分泌失調。研究表明在下丘腦—垂體一卵巢等相應的細胞組織中均存在著瘦素受體，瘦素可通過減少弓狀核（ARC）中神經肽Y（NP