急性心衰液體管理

急性心力衰竭的液體管理jerry目前一頁\總數(shù)十六頁\編于二十一點(diǎn)急性心力衰竭是心力衰竭患者死亡的主要原因,正確掌握液體管理原則,合理使用利尿劑是急性心力衰竭治療成敗的關(guān)鍵。目前二頁\總數(shù)十六頁\編于二十一點(diǎn)從液體管理角度,臨床將急性心力衰竭分為三大類：分類急性左心衰急性右心衰非心臟性原因所致的急性心衰目前三頁\總數(shù)十六頁\編于二十一點(diǎn)急性左心衰竭的進(jìn)一步分類:對(duì)于急性左心衰竭患者,都應(yīng)該初步進(jìn)行四格表分級(jí),這種分級(jí)是Forrester分級(jí)的臨床簡(jiǎn)易版，主要用于床邊快速評(píng)估。目前四頁\總數(shù)十六頁\編于二十一點(diǎn)急性左心衰竭的臨床程度分級(jí)分級(jí)皮膚肺部啰音Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)干、暖濕、暖干、冷濕、冷無有無/有有

目前五頁\總數(shù)十六頁\編于二十一點(diǎn)急性心力衰竭的液體管理原則對(duì)于監(jiān)護(hù)室內(nèi)或具備有創(chuàng)監(jiān)測(cè)條件的醫(yī)院，F(xiàn)orrester分級(jí)方法評(píng)估急性左心衰竭患者非常重要，可指導(dǎo)臨床治療和療效評(píng)估，值得臨床推廣和應(yīng)用，尤其對(duì)嚴(yán)重心力衰竭或治療效果欠佳的患者，進(jìn)行Forrester分級(jí)更有臨床使用價(jià)值。以便正確診斷，合理指導(dǎo)心衰的治療。目前六頁\總數(shù)十六頁\編于二十一點(diǎn)目前七頁\總數(shù)十六頁\編于二十一點(diǎn)如果患者的組織灌注正常(CI>2.2L/min/m2),皮膚干暖，肺部無明顯肺淤血性濕羅音，屬于Forrester分級(jí)的I期,不需要給予利尿劑。如果患者的組織灌注正常(CI>2.2L/min/m2),皮膚濕暖，肺部可聞及明顯肺淤血性濕羅音，PCWP>18mmHg,或者行PiCCO檢測(cè)測(cè)量心臟前負(fù)荷參數(shù)，如胸腔內(nèi)血容積（ITBV）、全心舒張末期容積（GEDV）等增高，屬于Forrester分級(jí)的II期,應(yīng)盡快給于快速利尿劑，減少回心血流量，減輕肺淤血。目前八頁\總數(shù)十六頁\編于二十一點(diǎn)如果患者的組織灌注降低(CI<2.2L/min/m2),皮膚干冷，肺部無明顯肺淤血性濕羅音，特別是血壓偏低者，屬于Forrester分級(jí)的III期,應(yīng)禁用利尿劑和擴(kuò)血管藥物，而應(yīng)盡早補(bǔ)充液體，適當(dāng)增加心臟前負(fù)荷，提高心臟輸出量，提升血壓，改善組織灌注。目前九頁\總數(shù)十六頁\編于二十一點(diǎn)對(duì)于急性右心室梗死所引起的急性右心衰竭，由于常伴有下壁心肌梗死，甚至左室前壁也有缺血或梗死，左心室功能儲(chǔ)備嚴(yán)重下降，容易出現(xiàn)急性左心衰竭。這類患者補(bǔ)液應(yīng)慎重,需要嚴(yán)密檢測(cè)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。不宜盲目擴(kuò)容，以免導(dǎo)致或加重急性左心衰竭。當(dāng)有肺淤血先兆，特別在心肌梗死的3天后，由于右心室功能的快速恢復(fù)，增加右心輸出量，容易出現(xiàn)肺淤血和肺水腫。及時(shí)給予利尿劑，排出體內(nèi)多余的水分，有助于預(yù)防肺淤血和肺水腫。液體管理的主要目的就是調(diào)整有效循環(huán)血容量最優(yōu)化，保障心輸出量最大化,臟器缺血改善,腎功能好轉(zhuǎn)。目前十頁\總數(shù)十六頁\編于二十一點(diǎn)右心室梗死伴急性右心衰竭首先應(yīng)給予積極擴(kuò)容治療：706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水，約20ml/min靜滴，維持PCWP至15-18mmHg，24h總量控制約3500-5000ml。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)急性右心衰竭補(bǔ)液的重要性，其目的是提高左心室的灌注壓，提高心輸出量，糾正低血壓狀態(tài)，改善組織灌注。若補(bǔ)液后膠體滲透壓減低，個(gè)別患者還需要增加膠體的補(bǔ)充，也可考慮補(bǔ)充白蛋白，以提高血液的膠體滲透壓。如果血壓仍偏低可配合多巴酚丁胺或多巴胺,個(gè)別患者需要用去甲腎上腺素。目前十一頁\總數(shù)十六頁\編于二十一點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)十六頁\編于二十一點(diǎn)正確評(píng)估肺水量，區(qū)分肺水性質(zhì)，指導(dǎo)肺水治療肺內(nèi)所含水份的增加可由左心衰竭、肺炎、膿毒癥、中毒、燒傷等不同原因引起,各種原因的治療原則差異很大。EVLW（ExtravascularLungwater）是胸腔內(nèi)熱容積和胸腔內(nèi)血容積的差值,反應(yīng)肺血管外的水量,其增加的原因，一種是血管內(nèi)濾過壓的升高（如左心衰竭，容量過多）所致,即靜水壓型肺水腫,首選利尿治療;另一種是肺血管血漿蛋白通透性增加引起，將水份拉向組織間隙（內(nèi)毒素休克，肺炎，膿血癥，醉酒，燒傷）,稱滲透型肺水腫,應(yīng)注重病因治療。目前十三頁\總數(shù)十六頁\編于二十一點(diǎn)肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性，血管外肺水與血?dú)夥治鰶]有相關(guān)性，通過肺水指導(dǎo)液體管理可以縮短患者上呼吸機(jī)的時(shí)間和住ICU時(shí)間。肺血管通透性指數(shù)（PVPI）通常用來判斷肺水腫類型，靜水壓型肺水腫患者PVPI正常（1-3）；而滲透型肺水腫患者PVPI常常升高（>3）。目前十四頁\總數(shù)十六頁\編于二十一點(diǎn)總之,液體管理是急性心衰治療的關(guān)鍵,調(diào)整