康復科常見急癥的處理

康復治療室患者常見急癥癲癇發(fā)作體位性低血壓呼吸心跳驟停其他血壓急劇升高低血糖反應跌倒目前一頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點腦卒中癲癇發(fā)作的處理目前二頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點1864年Jackson首次報道腦血管疾病與癲癇的關系腦血管疾病,特別是腦卒中是癲癇最為常見的病因之一尤其是年齡大于65歲以上的新發(fā)癲癇患者,腦卒中是最常見的原因之一目前三頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點腦卒中后癲癇的定義與分類定義腦卒中后癲癇又稱卒中后癲癇(post-strokeepilepsy)是指腦卒中前無癲癇病史,在腦卒中后一定時間內出現(xiàn)的癲癇發(fā)作并排除腦部和其它代謝性病變,一般腦電監(jiān)測到的癇性放電與腦卒中部位具有一致性。目前四頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點分類早發(fā)性癲癇：4周內遲發(fā)性癲癇：4周后預后不同：絕大部分早發(fā)性癇性發(fā)作隨著原發(fā)病的緩解和病程的進展會自動緩解。絕大多數(shù)遲發(fā)性癇性發(fā)作會反復發(fā)作,且需要抗癲癇藥物的干預。目前五頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點腦卒中后癲癇與卒中類型、病灶部位、大小的關系腦卒中后癲癇的發(fā)生率與卒中類型和病變部位有密切關系。皮層部位病變是最明確的危險因素之一。目前六頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點腦梗死腦梗死后癲癇的發(fā)生率,約9%～27%。大腦中動脈的閉塞癲癇發(fā)生率最高,其次是大腦前動脈和大腦后動脈的閉塞造成的腦梗死,椎基底動脈系統(tǒng)閉塞發(fā)生癲癇較低。腦梗死病灶直徑≥2cm患者的癲癇發(fā)生率明顯高于<2cm的患者。目前七頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點腦出血腦出血后癲癇的發(fā)生率與出血部位關系密切。出血部位在皮層者癲癇發(fā)生率為5-13%出血部位在皮層下者約為4.6%腦出血后癲癇發(fā)作中32-54%發(fā)生在腦葉出血,尤其是顳、頂葉皮層出血基底節(jié)出血占19%,主要是豆狀核和尾狀核受累所致丘腦、腦干、小腦出血則少有癲癇發(fā)作。腦出血量≥40ml者其癲癇發(fā)生率為22.3%,明顯高于<40ml的患者。目前八頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點腦卒中后癲癇發(fā)病機制早發(fā)性癲癇發(fā)病機制急性期由于病變部缺血缺氧導致谷氨酸釋放增加（2周內）,而谷氨酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要興奮性遞質,其超量釋放可引起癇性發(fā)作;急性期血腦屏障的損傷波及膠質細胞外液電解質平衡緩沖作用減弱,導致鈉泵衰竭,Na+大量內流,造成Na+、Ca2+在細胞內大量聚積,造成神經(jīng)細胞膜去極化引起癇性發(fā)作;在出血性卒中中急性期血液成分的代謝產(chǎn)物如含鐵血黃素等可能引起對大腦局部的刺激,使局部組織興奮性增高,從而導致癲癇發(fā)作;急性期引起局限性或彌漫性血管痙攣,神經(jīng)元缺血缺氧也可引起受損神經(jīng)元的異常放電;卒中后急性期腦水腫和電解質紊亂是卒中后早發(fā)性癲癇的獨立危險因素。目前九頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點腦卒中遲發(fā)性癲癇發(fā)病機制①病損部位神經(jīng)元變性、壞死、液化,病灶周圍神經(jīng)元缺血缺氧導致膜電位的改變和去極化,形成癲癇灶導致癲癇發(fā)作;②卒中后囊腔的機械牽拉刺激;③壞死組織被吞噬細胞清除后病灶周圍膠質細胞增生,增生的類膠質細胞不具備正常膠質細胞的功能,不能攝取神經(jīng)細胞周圍的谷氨酸而導致病灶區(qū)谷氨酸含量異常增高,導致神經(jīng)元的癇性放電;④高血糖也是導致癲癇發(fā)作的重要原因,高血糖導致細胞脫水及酶活性改變,細胞外間隙電解質失衡和糖代謝的中間產(chǎn)物積聚,激發(fā)潛伏的功能不良區(qū)癲癇放電而導致癲癇持續(xù)狀態(tài)。目前十頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點癲癰發(fā)作時的處理1.體位當患者癲病發(fā)作時，迅速讓患者平臥于床上，或就近躺在平整的地方，如果實在來不及做上述安排，發(fā)現(xiàn)病人有摔倒的危險時，應迅速扶住病人，順勢讓其原處躺下，以防病人突然倒地摔傷頭部或肢體造成骨折。目前十一頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點2.保持呼吸道通暢：癲癰大發(fā)作時病人呼吸道分泌物多，可造成呼吸道梗阻或發(fā)生誤吸窒息而危及生命。將病人頭偏向一側，及時吸出口腔內的分泌物，解開衣領和腰帶，以保持呼吸道通暢。及時使用壓舌板或牙墊防止咬傷舌和頰部。及時給予低流量氧氣吸入，以緩解抽搐時心腦血管供氧不足。目前十二頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點3.鎮(zhèn)靜快速、足量地給予抗癲癇藥物，盡快控制抽搐發(fā)作。緩慢靜脈推注安定10-20mg。目前十三頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點4.防止外傷當病人在強直期時后仰，手托病人枕部，以防頸部過伸。陣攣期四肢肌肉收縮緊張時，可適當約束限制，切勿用力按壓病人身體,以防骨折及脫臼。目前十四頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點5.病情觀察意識與瞳孔:意識與瞳孔變化能反應病人顱內壓和腦水腫嚴重程度如病人意識不清，瞳孔大于4mm，劇烈頭痛，惡心嘔吐，提示有腦水腫發(fā)生，予病人脫水劑，20%甘露醇250ml快速靜滴。嚴密觀察體溫、脈博、呼吸及血壓的變化。若病人體溫上升到37.5以上，脈博、呼吸加快，應警惕有感染的發(fā)生。目前十五頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點6.減少不良刺激保持病室安靜,避免強光刺激,予鎮(zhèn)靜藥,糾正水電解質平衡,避免緊張及勞累,可暫停康復訓練一天，觀察病情后再予訓練。目前十六頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點小結呼叫迅速讓患者平臥于床上壓舌板防舌咬傷防止外傷，適當按壓病人身體吸氧目前十七頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點體位性低血壓起立床訓練目前十八頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點起立床又稱斜床站立，起初它的運用并非是康復訓練而是用于暈厥的檢查和診斷，又稱傾斜試驗。傾斜試驗首次運用于臨床診斷始于1986年，由Kenny等提出。包括頭高斜位和頭低斜位兩種體位。1996年由美國心臟協(xié)會最后形成了“傾斜試驗評價暈厥”的專題文件。國內關于起立床康復訓練的研究報道始于2001年。目前十九頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點起立床訓練對患者康復具有重要意義，早期用起立床站立有如下優(yōu)點：調節(jié)血管緊張性，預防體位性低血壓；牽拉易于縮短的軟組織如髖屈肌、膝屈肌和跟腱，保持髖、膝、踝關節(jié)有正?；顒佣龋皇股眢w負重，防止骨質疏松及骨折的發(fā)生；刺激內臟功能如腸蠕動和膀胱排空，防止泌尿系感染；改善通氣，預防肺部感染。目前二十頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點起立床訓練，其不良反應主要是體位性低血壓體位性低血壓的診斷標準采用1995年Consensus會議制訂的體位性低血壓標準:收縮壓降低20mmHg以上或舒張壓降低10mmHg以上,伴有或不伴有:①頭暈、頭昏;②視物模糊;③惡心嘔吐;④心慌不適;⑤意識喪失或昏厥等。目前二十一頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點體位性低血壓的原因人體由臥位起立時，因重力作用，約有300～400mL的血液集中在下肢的靜脈容量血管內。隨即發(fā)生一過性靜脈回心血量和排血量的減少,血壓下降。但機體可通過一系列代償機制，如反射性小動脈收縮，主動脈弓和頸動脈竇反射使心率加快，肌肉活動及小靜脈反射性收縮使靜脈回流增加，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素含量上升等，使血壓保持于一定水平，腦血流也有一定的灌注壓。如果反射弧的傳入、中樞或傳出部分由于疾病損害、心肌功能減退、或血容量減低使這些代償機制不足以使降低的血壓恢復正常，出現(xiàn)體位性低血壓或暈蕨。故脊髓損傷、腦血管疾病、糖尿病、高血壓病、老年人易發(fā)生體位性低血壓。目前二十二頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點老年患者易發(fā)生體位性低血壓血管壁硬化,彈性減弱,動脈反射性代償調節(jié)機能變差,特別是高血壓病患者自主神經(jīng)功能調節(jié)減退，心臟自律神經(jīng)功能呈退行性改變由于年齡和疾病影響,患者進食、進液量少,導致血容量不足目前二十三頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點體位性低血壓臨床癥狀頭昏、心慌、眼發(fā)黑、惡心欲吐、呼吸急促、面色蒼白、出冷汗、脈搏加速變弱，甚至暈厥。一般發(fā)生的時間在起立床開始訓練的5min內。發(fā)作時采取的措施:立即放平起立床，讓病人平臥，解開衣扣，測量血壓和脈搏。吸氧等對癥處理。當癥狀緩解后，停止當天康復治療，返回病房休息。次日天無癥狀繼續(xù)治療。目前二十四頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點起立床訓練的注意事項1.掌握好訓練量，循序漸進。視患者耐受情況從15-30°開始,從短時間開始，5-10min，逐漸增加起立床的度數(shù)和增加治療時間。2.治療時，要有治療師在旁邊，不能離開人。首次治療時尤其要注意，隨時詢問感覺和嚴密觀察。即使多次治療后，也可能發(fā)生體位性低血壓。3.一旦出現(xiàn)不良反應，應馬上放平起立床，觀測血壓、脈搏和神志。4.必要時進行急救措施。目前二十五頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點小結循序漸進嚴密觀察呼叫放平起立床吸氧目前二十六頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點呼吸心跳驟停心肺復蘇(CardioPulmonaryResuscitation，CPR)目前二十七頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點心臟、呼吸驟停原因心源性：心搏驟停（冠心病、風心病、危險性心律失常等）休克各種中毒（藥物、酒精、CO）氣道阻塞：窒息糖尿病CNS：腦外傷、腦血管意外中暑、電擊傷、溺水、嚴重創(chuàng)傷等手術及其他臨床診療技術操作中的意外事件，如心包穿刺、氣管切開、心導管檢查等目前二十八頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點臨床表現(xiàn)意識突然喪失；面色蒼白或轉為紫紺；瞳孔散大；頸動脈搏動消失、心音消失；部分病人可有短暫而緩慢嘆氣樣或抽氣樣呼吸或有短暫抽搐，伴頭眼偏斜，隨之全身肌肉松軟。目前二十九頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點心電圖表現(xiàn)心室顫動

目前三十頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點心室停搏：心電圖呈直線心肌電-機械分離目前三十一頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點

心肺復蘇：

是針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施，即胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)，快速電除顫轉復心室顫動，促使心臟恢復自主搏動；采用人工呼吸，并恢復自主呼吸，最終實現(xiàn)腦復蘇。目前三十二頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點復蘇分期基礎生命支持(BasicLifeSupport,BLS)高級生命支持（AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS)延續(xù)生命支持（ProlongedLifeSupport,PLS)目前三十三頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點BLS復蘇的程序

ABCD步驟開放氣道(airwayA)人工呼吸(breathingB)胸外按壓(circulationC)電除顫(defibrillationD)目前三十四頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點A、Assessment和airway判斷神志目前三十五頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點呼叫目前三十六頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點放置體位目前三十七頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點開放氣道目前三十八頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點（1）仰頭/舉頦法目前三十九頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點（2）托頜法:對疑有頸外傷的病人首選目前四十頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點（3）清理呼吸道應清除口內異物或氣道內分泌物目前四十一頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點B、判斷呼吸目前四十二頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點人工呼吸Breathing（1）口對口呼吸

目前四十三頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點（2）口對鼻呼吸目前四十四頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點(3)復蘇囊

和口罩目前四十五頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點目前四十六頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點Bagging目前四十七頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點C、人工循環(huán)Circulation判斷脈搏

目前四十八頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點人工胸外心臟按壓胸外按壓技術病人水平位，頭不應高于心臟水平（以免影響腦血供）操作者腰圍比病人胸廓高固定恰當?shù)陌磯翰课唬盒毓侵邢?/3交界處。將手掌貼在患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致，不要按壓劍突。目前四十九頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點目前五十頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點目前五十一頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點有效按壓標準肘關節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。按壓幅度：4-5cm，最理想的按壓效果是可觸及頸或股動脈搏動。按壓頻率為100次/min。按壓與放松間隔比為50%時，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動脈灌注壓在30次按壓周期內，保持雙手位置固定，不要改變手的位置，也不要將手從胸壁上移開，每次按壓后，使胸骨重新恢復到按壓前的位置。目前五十二頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點有效氣道建立之前，按壓：通氣為30：2，完成5個周期。再檢查循環(huán)體征，如無循環(huán)體征，繼續(xù)行CPR。目前五十三頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點僅胸外按壓的CPR由于害怕傳染病，有人行CPR時，不愿對患者行口對口呼吸因此2000指南規(guī)定，如給成人患者復蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則應開始即行胸外按壓，而不能什么都不做。另有研究表明，成人CPR最初6-12分鐘，并非一定需要正壓通氣。比利時腦復蘇研究小組研究表明，CPR期間，接受口對口通氣和單行胸外按壓的復蘇效果無任何區(qū)別。目前五十四頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點口對口呼吸時傳播疾病的危險性相當小1960-1998，只有15篇報道與CPR相關的感染。1998-2000年，尚未見此方面報道。傳播的細菌和病毒有幽門螺旋桿菌、結核桿菌、腦膜炎球菌、單純皰疹、賀氏菌痢桿菌、鏈球菌、沙門氏桿菌和淋球菌但尚無HIV、HBV或巨細胞病毒感染的報道。目前五十五頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點有效胸外心臟按壓的指標大A捫到搏動,上肢A收縮壓在60mmHg左右顏面及皮膚色澤變紅潤瞳孔縮小或有光反應自主呼吸恢復出現(xiàn)睫毛反射病人掙扎或呻吟有吞咽反射ECG出現(xiàn)竇性心律或交界性、房性心律目前五十六頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點總結呼叫擺放體位開放氣道，緩慢吹氣2次判斷循環(huán)，固定適當?shù)陌磯何恢?，?00次/min的頻率連續(xù)按壓30次，按壓幅度為4-5cm，每次按壓后，手不離開原來位置，使胸廓恢復至按壓前的狀態(tài)完成5個30：2的按壓/通氣周期重新評價如仍無呼吸循環(huán)體征，重復行CPR目前五十七頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點D.電除顫早除顫和初級生命支持最為關鍵：心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動，而終止室顫最有效的方法就是電除顫。室顫后每延遲電除顫一分鐘，起死亡率回增加7%-10%。如果能在心臟驟停后6-10分鐘內行電除顫，許多成人患者可無神經(jīng)系統(tǒng)損害，若同時進行CPR，復蘇成功率更高?，F(xiàn)場急救人員或救護車內發(fā)生的心臟驟停，從發(fā)病至電除顫的時間限在3分鐘內。目前五十八頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點部位：一個電極放在右鎖骨下的鎖骨中線上，另一個電極放在左乳頭外側，上緣距腋窩7cm左右。電極與皮膚間涂好導電膏，用力使電極與皮膚緊密接觸目前五十九頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點除顫效果的評價：電擊后5秒心電顯示心搏停止或無電活動均可視為電除顫成功。除顫能量水平：一般建議電擊能量360J一次。目前六十頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點電擊指征：

若重新出現(xiàn)室顫，或1次除顫后患者的循環(huán)仍未恢復，復蘇者應立即實施5個30：2的CPR，若心律仍為室顫，則再行1次的電擊除顫，然后再行CPR。目前六十一頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點血壓急劇升高監(jiān)測血壓變化目前六十二頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點腦卒中各期的血壓處理原則大約70％～80％的腦卒中患者都有高血壓病史。研究表明：舒張壓降低5mmHg，腦卒中發(fā)生的危險性將減低約40％。目前認為:高血壓治療的最終目的不僅僅是降低血壓，更重要的是同時保護心腦腎器官。最新的高血壓治療指南建議，應將血壓降到130/85mmHg。如果血壓降過低或降壓速度過快，將會導致腦供血不足，甚至發(fā)生腦梗死。對腦卒中不同類型、不同時期采取不同的個體化治療，不一味急于追求降壓目標值。目前六十三頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點腦卒中各期的血壓處理原則在腦卒中急性期，尤其是發(fā)病一周內，由于腦缺血區(qū)的損害影響腦血流的自由調節(jié)，血壓急驟波動或升高均可影響腦的灌注壓，血壓應維持在160-180／90-105mmHg對于腦卒中恢復期及后遺癥期的高血壓患者，其血壓控制應在保障腦供血的前提下，逐步穩(wěn)定地盡可能將血壓向目標值靠近，以降低腦卒中的復發(fā)率、死亡率，應維持在160／100mmHg以下。除藥物治療外，應重視合理膳食、戒煙、保持心情放松等。目前六十四頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點高血壓危象高血壓病病人由于勞累、情緒波動、精神創(chuàng)傷等誘因，在或長或短的時間內使血壓急劇升高到200/120毫米汞柱以上，病情急劇惡化稱為高血壓危象。癥狀：病人先出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、視力模糊如不及時處理，進而發(fā)生神志改變、惡心、嘔吐、腹痛、嘔吐、腹痛、呼吸困難、心悸等。重癥者出現(xiàn)抽搐、昏迷、心絞痛、腦出血等嚴重后果。當高血壓病患者出現(xiàn)上述癥狀后要立即絕對臥床休息，并服用心痛定等快速降壓藥，及安定10毫克。預防高血壓病人應堅持服藥治療，監(jiān)測血壓變化不宜過勞，保證充足睡眠，戒除煙、酒及高脂飲食，避免情緒產(chǎn)生較大波動。目前六十五頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點低血糖的癥狀和處理目前六十六頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點低血糖定義低血糖是指血糖濃度低于正常值時出現(xiàn)的一系列癥狀，成年人血糖低于2.8mmol/L時為低血糖，但是否會出現(xiàn)癥狀與個人有關。由于老年糖尿病低血糖并發(fā)癥較多、疾病較為復雜、糖尿病病程較長,尤其是無癥狀性低血糖發(fā)生率較高(占78%),在發(fā)作前無警告癥狀,突然發(fā)生嚴重的低血糖,甚至呈昏迷狀態(tài)。

目前六十七頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點低血糖的癥狀低血糖初期，由于交感神經(jīng)和腎上腺髓質對低血糖的反應，出現(xiàn)心慌、饑餓、無力、手足顫抖、煩躁、皮膚蒼白、出汗、心律增加、血壓輕度升高等，之后如果低血糖還不能及時解除，大腦受到影響出現(xiàn)意識朦朧、嗜睡、多汗、震顫、抽搐、精神失常等。低血糖癥狀多在早餐后2~4個小時出現(xiàn)，而午餐和晚餐后很少會出現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)15~20分鐘后自行緩解，病情也不會繼續(xù)發(fā)展，食用糖以后癥狀立即消失。

目前六十八頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點低血糖原因見于胰島素治療引起。在治療中出現(xiàn)劑量過、飲食不當、體力活動增加及運動量加大未及時加餐,或病情好轉后仍未減量,或有合并癥致胰島素儲存過量、肝糖原儲備不足。老年人代謝減低等因素在使用磺脲類藥物時增加了低血糖的風險;低血糖的發(fā)生與老年人年齡大、病程長、糖尿病腎病、神經(jīng)病變及血糖的嚴格控制有關。目前六十九頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點隨時做好應急準備隨身攜帶少量糖果或餅干,以備發(fā)生低血糖時食用或是運動時加餐;按時作息,合理分配飲食,糾正不良習慣;鼓勵患者及家屬使用便攜式血糖儀監(jiān)測血糖,以便調整藥量,也可及時發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖的發(fā)生。目前七十頁\總數(shù)七十八頁\編于二十一點低血糖處理無癥狀或輕度者給予進食葡萄糖或碳水化合物，可先喝糖水25～50g(白糖或者