第十一章椎管內(nèi)麻醉及護(hù)理

第十一章椎管內(nèi)麻醉及護(hù)理第1頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四椎管內(nèi)麻醉的分類蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（脊麻）硬膜外間隙阻滯國(guó)外：脊椎麻醉spinalanesthesia硬膜外麻醉epiduralanesthesia第2頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第3頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第4頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一、概述1.腦脊液的比重：1.003～1.009局麻藥液的配制輕比重藥液：等比重藥液：配制麻煩、麻醉平面不確定性重比重藥液：＞1.020，最常用麻醉效果、范圍

第5頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯范圍：高位脊麻：＞T4中位脊麻：T5

～T9低位脊麻：＜T10鞍麻：局限于會(huì)陰及臀部單側(cè)腰麻（主要）只限于一側(cè)下肢第6頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第7頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及生理影響

㈠腦脊液的生理成人腦脊液量：120～150ml60～

70ml，35～

40ml，25～

35mlPH7.4比重：1.003～1.009腦脊液壓力：平臥≯100mmH2O第8頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈡蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用⒈直接作用⑴作用部位：

局麻藥a脊神經(jīng)前后根及脊髓a阻滯作用局麻藥進(jìn)入脊髓的途徑：局麻藥a軟膜a脊髓表淺層局麻藥aVirchow-Robin間隙a軟膜a脊髓深部第9頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⑵神經(jīng)纖維阻滯順序：自主神經(jīng)a感覺神經(jīng)a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)a本體神經(jīng)血管舒縮a溫覺a痛覺a觸覺a運(yùn)動(dòng)a壓力a本體消退順序相反第10頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⑶阻滯平面的差別：

交感N阻滯＞感覺N阻滯＞運(yùn)動(dòng)N阻滯

2～4s1～4s⑷局麻藥的臨界濃度第11頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⒉間接作用（全身影響）

⑴對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：交感N阻滯a血管擴(kuò)張①BP↓②周圍循環(huán)變化：SVR↓③HR↓靜脈壓↓a右心房壓↓a靜脈心臟反射aHR↓

心加速N麻痹a心動(dòng)過緩？？？？？？？？？低血壓a頸總動(dòng)脈、主動(dòng)脈反射aHR↑第12頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四④CO↓：HR↓

SV↓⑤心臟功能:后負(fù)荷↓，作功↓⑥冠狀動(dòng)脈血流量：取決于MAP（舒張壓）及心肌耗氧量第13頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⑵對(duì)呼吸的影響不同意見多數(shù)：取決于阻滯平面達(dá)T4

a肋間肌麻痹a通氣量↓達(dá)C4a膈神經(jīng)阻滯a呼吸停止術(shù)前用藥或麻醉輔助藥的影響足月妊娠、腹部巨大包塊、腹腔填塞物T4～5可誘發(fā)支氣管痙攣第14頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⑶對(duì)胃腸道影響交感N節(jié)前纖維阻滯a迷走神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)

a胃腸蠕動(dòng)、胃液、括約肌松弛

a膽汁返流飽胃：返流及逆蠕動(dòng)第15頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

脊麻時(shí)發(fā)生惡心嘔吐的原因①胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)②膽汁反流入胃③低血壓④腦缺氧⑤手術(shù)牽拉第16頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⑷生殖泌尿系統(tǒng)影響腎：BP80mmHg：腎血流、腎小球?yàn)V過量↓膀胱：S2～4第17頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四麻醉護(hù)理任務(wù)：1手術(shù)前進(jìn)行麻醉前、術(shù)前指導(dǎo)，健康教育：1.相關(guān)于麻醉的簡(jiǎn)單知識(shí)，麻醉配合。2.相關(guān)于麻醉后、手術(shù)后的適應(yīng)性訓(xùn)練。第18頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四麻醉護(hù)理任務(wù)：2手術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)師做好以下工作1.準(zhǔn)備好腰麻或硬麻穿刺包2.擺好病人麻醉體位3.做好病情的觀察及麻醉意外的搶救工作4.執(zhí)行醫(yī)囑,如輸液、用藥等第19頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四麻醉護(hù)理任務(wù)：3手術(shù)后相關(guān)于麻醉后的護(hù)理措施：1.體位2.生命體征的觀察3.麻醉并發(fā)癥的觀察第20頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）麻醉配合

安置體位：

椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理措施第21頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腰椎穿刺的體位第22頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四但在臨床實(shí)際操作中，要想擺到這么理想的體位很難，護(hù)士有時(shí)需一手抱病人的頸部，一手固定病人的雙膝而且還要反復(fù)多次指點(diǎn)解釋，病人配合上存在難度,巡回護(hù)士也增加了工作強(qiáng)度第23頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四麻醉體位：

要求病人兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突間隙張開，便于穿刺，同時(shí)背部與平面垂直，平齊手術(shù)臺(tái)邊沿。第24頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四穿刺點(diǎn)：（1）麻醉配合

安置體位：

一般選擇3、4腰椎（L3－L4）或4、5腰椎（L4－L5）間隙作穿刺點(diǎn)腰麻病人的護(hù)理措施第25頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四脊椎體表定位第26頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用㈠適應(yīng)證：

1.下腹及盆腔手術(shù)

2.肛門及會(huì)陰部手術(shù)

3.下肢手術(shù)

第27頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈡禁忌證CNS疾病休克全身性嚴(yán)重感染、穿刺部位感染脊柱外傷/嚴(yán)重腰背痛、腰部脊柱畸形腹內(nèi)壓↑↑高血壓并冠心病慢性貧血：低位脊麻循環(huán)功能儲(chǔ)備差老年人：低位脊麻不合作者：基礎(chǔ)麻醉第28頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈢麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥1.術(shù)前訪視⑴禁忌證？⑵何種脊麻？局麻藥？體位？穿刺點(diǎn)？⑶麻醉過程可能出現(xiàn)的問題？⒉麻醉前用藥安定類藥、巴比妥類藥第29頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈣常用局部麻醉藥：BupivacaineProcaineDicaineLidocaineProcaine150mg+5%GS2.7ml+0.1%epinephrine0.3ml1-1-1（丁麻糖）液：1%Dicaine1ml+10%GS1ml+3%麻黃堿1ml第30頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四蛛網(wǎng)膜下隙阻滯常用局麻藥一覽表藥物名稱常用劑量

(mg)最高劑量

(mg)

濃度

(%)起效時(shí)間

(Min)維持時(shí)間

(Min)procaine100-15020051-545-90dicaine10-15200.33(1-1-1)5-10120-180lidocaine1001202-31-375-150Bupiva-caine8-12200.5-0.755-10120-150第31頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

㈤蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)1.體位第32頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第33頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.穿刺部位：

L2-3以下L3-4

脊髓終端：L1-2

小兒L3-43.穿刺方法：直入；側(cè)入第34頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第35頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第36頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈥阻滯平面的調(diào)節(jié)影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散的因素：穿刺部位

L3最高，T6最低病人的體位

局麻藥比重局麻藥的性能濃度容積比重注藥速度穿刺針斜口的指向

腦脊液的壓力（壓力偏低a易出現(xiàn)較高平面）

脊柱的長(zhǎng)度第37頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生理彎曲：L3最高，T6最低第38頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第39頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四20130319_073619.mp4第40頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（七）麻醉中管理

HowtoDefendYourselfinCourt

1.BP↓、HR↓

快速輸液麻黃堿2.呼吸抑制“全脊麻”：呼吸停止、血壓驟降、心跳停搏3.惡心、嘔吐①BP

Ka腦供血Ka嘔吐中樞②迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)③手術(shù)牽拉第41頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四麻醉護(hù)理1、BP↓、HR↓，需要麻醉前準(zhǔn)備好升壓藥以及提心率的藥品，以便不時(shí)之需。2、“全脊麻”出現(xiàn)后，搶救必須物品和藥品。3、惡心嘔吐出現(xiàn)，需要給予對(duì)癥藥物。第42頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥1.頭痛：發(fā)生時(shí)間：脊麻后1-3天，持續(xù)4～7天原因：脊液外漏a腦脊液Ka低壓性頭痛發(fā)生率：13～18%a0.2%預(yù)防：①操作②病人準(zhǔn)備：切忌暗示、手術(shù)日輸液量≮2500ml及時(shí)糾正低血壓、術(shù)后仰臥位第43頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四脊麻后頭痛的治療①輕微頭痛：臥床2-3天②中度頭痛：輸液2500～

4000ml/天，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛③嚴(yán)重頭痛：硬膜外充填血療法：自體血10ml第44頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.尿潴留：S2-4阻滯所致刺激腹膜aBP↑HR↑3.神經(jīng)并發(fā)癥：神經(jīng)損害原因：局麻藥的組織毒性意外帶入有害物質(zhì)穿刺損傷第45頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⑴腦神經(jīng)受累：發(fā)生率：0.25%Ⅵ、Ⅶ原因：與脊麻后頭痛機(jī)制相似：腦脊液↓⑵假性（無菌性）腦脊膜炎發(fā)生率：1/2000；脊麻后3-4天起病急驟，頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格征（+）治療：與脊麻后頭痛相似須加用抗生素第46頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四克尼格(kernig)征檢查方法示意圖夾角小于135°，或大腿后屈肌緊張有明顯抵抗并伴有痛即為陽(yáng)性第47頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⑶粘連性蛛網(wǎng)膜炎：急性腦膜炎a滲出性變化a繼發(fā)增生性改變及纖維化發(fā)生時(shí)間：脊麻后數(shù)周/數(shù)月癥狀：疼痛、感覺異常a感覺喪失運(yùn)動(dòng)功能：無力a完全性松弛性癱瘓?jiān)颍郝樽硭幋碳ば援愇锛盎瘜W(xué)品、高滲葡萄糖、蛛網(wǎng)膜下隙出血第48頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⑷馬尾神經(jīng)綜合征：原因：與粘連性蛛網(wǎng)膜炎相同癥狀：脊麻后下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)、大小便失禁骶尾神經(jīng)受累第49頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⑸脊髓炎：非細(xì)菌感染局麻藥對(duì)含髓磷脂組織的影響癥狀：感覺喪失及松馳性麻痹轉(zhuǎn)歸：完全恢復(fù)、好轉(zhuǎn)、終生殘廢尸檢：脫髓鞘現(xiàn)象第50頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯

(continuousspinalanesthesia,CSA)穿刺針內(nèi)微導(dǎo)管：

PDPH(postduralpunctureheadache)

新型CSA導(dǎo)管適用于老年人和循環(huán)狀況不穩(wěn)定病人優(yōu)點(diǎn)：麻醉效果確切、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、副作用少缺點(diǎn)：操作技術(shù)、無菌條件要求高蛛網(wǎng)膜下隙出血和感染第51頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)硬脊膜外阻滯一、概述定義：局麻藥a硬脊膜外間隙a阻滯脊N根部a

支配的區(qū)域暫時(shí)性麻痹分類：?jiǎn)未畏?、連續(xù)法高位硬膜外阻滯：C5～T6

中位硬膜外阻滯：T6～12低位硬膜外阻滯：腰部骶管阻滯：骶裂孔第52頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、硬脊膜外阻滯的機(jī)制及其生理影響

作用機(jī)制未明㈠局麻藥作用的部位：椎旁阻滯經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯彌散過硬膜a蛛網(wǎng)膜下隙a“延遲”的脊麻第53頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈡局麻藥在硬膜外間隙的擴(kuò)散1.局麻藥容量和濃度：質(zhì)量關(guān)系2.注藥速度3.體位4.身高5.年齡：4～20y6.妊娠：足月孕婦局麻藥量1/37.動(dòng)脈硬化：神經(jīng)元↓基質(zhì)↓8.其他：脫水休克惡液質(zhì)第54頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈢硬脊膜外間隙的壓力負(fù)壓

頸胸部＞腰部＞骶部-第55頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈣硬膜外阻滯的影響1.CNS的影響：直接：①一過性腦脊液壓↑，注藥過快a

頭暈②局麻藥逾量/注入靜脈叢a驚厥③累積性吸收比驟然注入超量藥物易耐受Lidocaine急性中毒閾值（10μg/ml）間接：阻滯后低血壓引起第56頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈣硬膜外阻滯的影響2.心血管系統(tǒng)的影響⑴神經(jīng)性因素①阻滯交感N傳出纖維a血管擴(kuò)張②平面高于T4

a心交感N纖維麻痹

aHR↓，心臟射血力↓第57頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⑵藥理性因素

①局麻藥a抑制平滑肌阻滯β受體aCO↓

②腎上腺素a興奮β受體aCO↑SVR↓⑶局部因素

注藥過快a腦脊液壓↑a血管張力及CO反射性↑第58頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈣硬膜外阻滯的影響3.呼吸系統(tǒng)的影響⑴阻滯平面⑵局麻藥種類、濃度⑶老年、體弱、過度肥胖⑷其他：藥物、手術(shù)操作、體位第59頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.內(nèi)臟的影響（BP）

BP

60～70mmHg，肝血流減少26%5.肌張力的影響反射性松弛選擇性地阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢第60頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、硬脊膜外阻滯的臨床應(yīng)用

㈠適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：腹部、盆腔、下肢等部位的手術(shù)

頸部、上肢、胸部禁忌證：絕對(duì)禁忌證：嚴(yán)重休克、穿刺部位感染、凝血機(jī)制異常相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重貧血、高血壓病及心臟代償功能不良第61頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈡麻醉前訪視和麻醉前用藥麻醉前訪視麻醉前用藥：巴比妥類/苯二氮卓類阿托品等第62頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第63頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

㈢常用局部麻醉藥

局麻藥常用濃度（%）起效時(shí)間（min）維持時(shí)間（h）最大用量（mg）利多卡因1～25～121.5400丁卡因0.25～0.3310～153～460布比卡因0.5～0.754～104～7150左旋布比羅哌卡因0.5～0.75第64頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈣應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)1.局麻藥中加入腎上腺素

1:20萬/1:40萬

2.局麻藥的濃度和容量

3.局麻藥的混合使用

4.注藥方法①試驗(yàn)劑量：3ml，排除脊麻試探耐受性②分次注藥或一次注入預(yù)定量③追加維持量：首次總量的1/2～1/3第65頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五、硬膜外間隙穿刺術(shù)

1.體位

第66頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.穿刺點(diǎn)體表標(biāo)志:C7T3T7L43.穿刺術(shù):

直入法側(cè)入法

第67頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第68頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.硬膜外間隙的確定阻力驟失：突破黃韌帶負(fù)壓現(xiàn)象：懸滴法玻管法腦脊液（-）第69頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第70頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈥連續(xù)硬膜外阻滯置管方法⒈步驟①測(cè)量②置管③拔針④置管長(zhǎng)度3～4cm⑤注NS，回吸，固定第71頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⒉注意事項(xiàng)①導(dǎo)管芯②導(dǎo)管與穿刺針一并拔出③插管時(shí)異感、彈跳④導(dǎo)管全血⑤預(yù)防藥液回流第72頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈦硬膜外阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié)穿刺部位導(dǎo)管的位置和方向藥物容量和注藥速度體位：少病人情況：嬰幼兒老年人妊娠后期病理因素第73頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈧硬膜外阻滯失敗

1.阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求①穿刺點(diǎn)②硬膜外間隙粘連

2.阻滯不全：痛不松①麻醉藥的濃度、容量不足②導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，阻滯范圍有限③導(dǎo)管在硬膜外間隙置入方向？

第74頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

3.完全無效①導(dǎo)管脫出/誤入靜脈②導(dǎo)管扭折/血塊堵塞③硬膜外穿刺失敗

4.硬膜外穿刺失敗原因①病人體位不當(dāng)，脊柱畸形，過度肥胖，穿刺點(diǎn)定位困難②穿刺針誤入椎旁肌群/其他組織而未察覺第75頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四哪些情況應(yīng)考慮放棄硬膜外阻滯？①多次穿破硬脊膜②誤傷血管出血多/誤傷脊髓或脊神經(jīng)③導(dǎo)管割斷殘留第76頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈨硬膜外阻滯術(shù)中管理

1.BP↓

快速輸液麻黃堿

2.呼吸抑制：肋間肌、膈肌頸、上胸部：小劑量、低濃度

3.惡心嘔吐輔助藥物、神經(jīng)封閉、全麻第77頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、硬脊膜外阻滯的并發(fā)癥㈠穿破硬膜

⒈原因⑴操作因素①經(jīng)驗(yàn)不足②麻痹大意③用具不合適

⑵病人因素①多次硬膜外阻滯史②脊柱畸形或病變③老年人、小兒④先天性硬膜菲?。悍磸?fù)穿破

第78頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⒉預(yù)防⒊穿破后處理最好改麻醉方法穿刺點(diǎn)在L2以下，可慎行脊麻第79頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈡誤入血管發(fā)生率：0.2～2.8%預(yù)防措施：①導(dǎo)管正中置入，導(dǎo)管不宜過尖②注藥前輕回抽③試驗(yàn)劑量④警惕血染第80頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈢空氣栓塞原因:血管破裂+注入氣體過多過快進(jìn)氣量＞10ml，致死可能處理：一旦診斷為靜脈氣栓，應(yīng)置病人于頭低左側(cè)臥位，防止氣栓上行入腦，使氣栓停留在右心房被心搏擊碎，避免形成氣團(tuán)阻塞

房缺/室缺：左側(cè)半俯臥位，防冠脈氣栓心臟停搏：心臟按壓、心室穿刺抽氣第81頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈣穿破胸膜：氣胸、縱隔氣腫㈤導(dǎo)管折斷⒈原因①穿刺針斜面切斷②導(dǎo)管質(zhì)量③拔管困難④導(dǎo)管折疊打結(jié)第82頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⒉導(dǎo)管折斷的處理第83頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈥全脊麻

定義：行硬膜外阻滯時(shí)，如穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，超過脊麻數(shù)倍量的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，可產(chǎn)生異常廣泛的阻滯，稱全脊麻。發(fā)生率：0.24%臨床表現(xiàn)：全無痛覺、低血壓、意識(shí)喪失、呼吸停止，甚至心跳驟停。第84頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處理原則：維持病人循環(huán)及呼吸功能。若神志消失，氣管插管機(jī)械通氣，加速輸液，血管收縮藥等。若循環(huán)功能維持穩(wěn)定，30min后可清醒。灌洗蛛網(wǎng)膜下隙？20min內(nèi)預(yù)防措施①預(yù)防穿破硬膜②強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)劑量第85頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈦異常廣泛阻滯常規(guī)劑量局麻藥，異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯，節(jié)段性，骶神經(jīng)甚至低腰部神經(jīng)支配的區(qū)域，功能仍保持正常。臨床特點(diǎn)：緩慢發(fā)生，20～30min硬膜外間隙廣泛阻滯硬膜下間隙廣泛阻滯第86頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈧脊神經(jīng)根或脊髓損傷

⒈脊神經(jīng)根損傷部位：后根臨床表現(xiàn)：根痛感覺減退/消失腦脊液沖擊征根痛3天內(nèi)最劇，2W內(nèi)緩解/消失對(duì)癥治療，預(yù)后較好第87頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⒉脊髓損傷輕重不等橫貫性傷害：劇痛，一過性意識(shí)障礙，完全松弛性癱瘓脊麻可掩蓋截癱癥狀預(yù)后：重者截癱，死亡第88頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四脊髓損傷早期與脊神經(jīng)根損傷的鑒別①“觸電”/痛感；劇痛，一過性意識(shí)障礙②感覺障礙為主，“根痛”，很少運(yùn)動(dòng)障礙③感覺缺失僅限于1～2根，一致性

感覺障礙：比穿刺點(diǎn)低1～3節(jié)段第89頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療措施：預(yù)防為主：腰2以上穿刺尤應(yīng)謹(jǐn)慎小心遇異感或疼痛，應(yīng)退針觀察，切忌注入局麻藥或插管，避免擴(kuò)大損傷范圍

及早治療脫水皮質(zhì)類固醇：防止溶酶體破壞，減輕脊髓自體溶解若鑒別困難宜按脊髓損傷對(duì)待第90頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈨硬膜外血腫穿刺出血率：2～6%血腫、并發(fā)癥：0.0013～0.006%原因：穿刺、置管損傷凝血功能障礙抗凝治療臨床表現(xiàn)：背痛a肌無力、括約肌障礙a截癱第91頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷：脊髓受壓奎肯試驗(yàn)、椎管造影、CT、MR預(yù)后：早期診斷、盡快手術(shù)減壓預(yù)防措施第92頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四㈩感染（最嚴(yán)重）⒈硬膜外間隙感染：葡萄球菌①污染藥具②穿刺部位感染③其他感染灶細(xì)菌血行播散⒉蛛網(wǎng)膜下隙感染阻滯后4h：腦脊膜炎難發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，抗生素第93頁(yè)，共103頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五、小兒硬脊膜外阻滯㈠解剖生理特點(diǎn)新生兒硬膜盲端：S3(成人S2)

脊髓終端L31yL1-210歲內(nèi)交感N較活躍