《2019中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病診療指南》要點

《2019中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病診療指南》要點中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病主要由原發(fā)感染肺部的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血流播散至腦和脊髓實質(zhì)、腦脊膜及其鄰近組織形成病灶所致?！?019中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病診療指南》涵蓋了中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病診斷、治療、疾病管理的特殊問題，旨在為臨床實踐提供決策支持。指南主要推薦意見如下。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的診斷

推薦意見1：對于臨床表現(xiàn)和腦脊液檢查疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的患者，應(yīng)盡可能獲取病原學(xué)依據(jù)進(jìn)行確診（A，Ⅱ）。

推薦意見2：臨床特征以及腦脊液檢查可以幫助鑒別結(jié)核性腦膜炎與其他病因引起的腦膜炎，但對于無腦脊膜炎炎癥表現(xiàn)的結(jié)核瘤或脊髓結(jié)核，其診斷價值有限（A，Ⅱ）。

推薦意見3：對于懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的患者，推薦進(jìn)行腦脊液結(jié)核分枝桿菌快速核酸檢測?抗酸染色涂片及分枝桿菌培養(yǎng)。改良抗酸染色可提高抗酸桿菌的檢出率。對于不能明確診斷的患者，可行多次檢查以提高陽性率（A，Ⅱ）。

推薦意見4：腦脊液送結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢測時，如標(biāo)本量不足，優(yōu)先送快速核酸檢測（B，Ⅲ）。

推薦意見5：對于懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的患者，推薦在治療開始前或治療后48h內(nèi)行頭顱MRI增強(qiáng)或CT增強(qiáng)檢查，作為診斷疾病?評估手術(shù)適應(yīng)證和監(jiān)測治療應(yīng)答的依據(jù)（A，Ⅱ）。

推薦意見6：推薦進(jìn)行胸部CT及其他部位的影像學(xué)檢查以查找神經(jīng)系統(tǒng)以外的可疑活動性結(jié)核病灶，作為臨床診斷依據(jù)或作為進(jìn)一步病原學(xué)診斷的采樣部位（A，Ⅱ）。

推薦意見7：中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病在缺乏病原學(xué)診斷依據(jù)的情況下，推薦綜合臨床表現(xiàn)?腦脊液表現(xiàn)?影像學(xué)表現(xiàn)和其他部位結(jié)核的依據(jù)，通過評分進(jìn)行臨床診斷（C，Ⅲ）。

推薦意見8：對于懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的患者，推薦常規(guī)行腦脊液革蘭染色?墨汁染色?隱球菌莢膜抗原?細(xì)菌和真菌培養(yǎng)?梅毒?囊尾蚴蟲?布魯菌血清學(xué)試驗?腦脊液細(xì)胞形態(tài)學(xué)等檢查協(xié)助鑒別診斷（A，Ⅱ）。對于常規(guī)病原體篩查陰性或治療效果不佳的患者，應(yīng)根據(jù)地域?季節(jié)等特點進(jìn)行少見病原體的篩查（B，Ⅱ）。常規(guī)病原體篩查陰性時，可進(jìn)一步行腦脊液病原學(xué)二代測序等新技術(shù)檢查以提高病原學(xué)檢出率（B，Ⅱ）。

推薦意見9：應(yīng)對診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的患者進(jìn)行改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）結(jié)核性腦膜炎分期，以評估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后（A，Ⅰ）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的治療

推薦意見10：所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的強(qiáng)化期療程不少于2個月，全療程不少于12個月（B，Ⅱ）。

推薦意見11：強(qiáng)化期的抗結(jié)核治療方案應(yīng)包括不少于4個有效的抗結(jié)核藥物（A，Ⅰ），異煙肼?利福平?吡嗪酰胺被推薦作為優(yōu)先選擇的抗結(jié)核藥物（A，Ⅰ），乙胺丁醇?二線注射類藥物為可選的初始抗結(jié)核藥物（B，Ⅱ）。

推薦意見12：鞏固期的抗結(jié)核治療方案包括不少于2個有效的抗結(jié)核藥物，推薦使用異煙肼和利福平（A，Ⅰ）。

推薦意見13：強(qiáng)化期的抗結(jié)核治療采用高劑量利福平（靜脈使用）?利奈唑胺（靜脈使用）和氟喹諾酮，可能使重癥患者獲益（B，Ⅱ）。

推薦意見14：推薦中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者尤其是重癥患者，以及抗結(jié)核治療中出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象（paradoxicreaction）?有脊髓壓迫癥狀的患者接受輔助糖皮質(zhì)激素治療（A，Ⅰ）。推薦地塞米松每日劑量從0.3～0.4mg/kg起始，逐漸減停，通常療程為4～8周（B，Ⅱ）。腦內(nèi)結(jié)核瘤患者接受輔助糖皮質(zhì)激素治療可能獲益，療程可酌情延長（B，Ⅲ）。

推薦意見15：懷疑顱內(nèi)壓增高的患者應(yīng)盡早進(jìn)行腦影像學(xué)檢查，以確定是否存在局灶性腦損傷和腦積水;建議定期行腰椎穿刺監(jiān)測腦脊液壓力，并盡早確定治療方案（B，Ⅲ）。

推薦意見16：發(fā)生低鈉血癥時，對低血容量患者通過鈉和水的替換緩慢糾正，對高血容量患者通過液體限制糾正（B，Ⅲ）。

推薦意見17：通過內(nèi)科治療未能控制的交通性腦積水患者（B，Ⅱ）以及非交通性腦積水患者（A，Ⅱ），應(yīng)考慮盡早行腦脊液引流，并適時行腦室分流手術(shù)干預(yù)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病管理的特殊問題

推薦意見18：疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者應(yīng)開始經(jīng)驗性抗結(jié)核治療。一旦啟動經(jīng)驗性抗結(jié)核治療，除非診斷變更，否則建議完成整個抗結(jié)核治療療程（B，Ⅲ）。

推薦意見19：不推薦常規(guī)進(jìn)行抗結(jié)核藥物鞘內(nèi)注射（B，Ⅱ）。

推薦意見20：中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者因肝功能異常停用抗結(jié)核藥物時，應(yīng)采用肝損傷風(fēng)險較小的抗結(jié)核藥物來替代，以保證有效的抗結(jié)核治療（B，Ⅲ）。

推薦意見21：由于異煙肼和利福平是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病治療中的關(guān)鍵藥物，所以當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶降至正常水平時應(yīng)密切監(jiān)測肝功能，并將異煙肼和利福平逐漸添加到治療方案中（B，Ⅲ）。

推薦意見22：推薦采用快速核酸檢測或傳統(tǒng)藥物敏感試驗評估所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者的耐藥風(fēng)險（B，Ⅲ）。

推薦意見23：利福平單耐藥及耐多藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者的抗結(jié)核治療強(qiáng)化期不少于8個月，全療程不少于20個月（B，Ⅲ）。

推薦意見24：所有懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的患者都應(yīng)進(jìn)行HIV感染檢測（A，Ⅱ）。

推薦意見25：HIV感染合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者，不論CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)多少，均應(yīng)進(jìn)行抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviraltherapy，ART），通常在抗結(jié)核治療后2～8周內(nèi)開始ART（B，Ⅱ）。

推薦意見26：對于HIV感染合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者，推薦使用含利福平的抗結(jié)核治療方案及含有非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制