高血壓患者健康管理服務規(guī)范培訓修訂

高血壓患者健康管理服務規(guī)范培訓修訂第1頁/共81頁2011版新《規(guī)范》基本框架效果指標——血壓控制率高血壓隨訪表健康體檢篩查流程隨訪流程管理指標——管理率、規(guī)范管理率患者篩查人群管理高危人群管理患者隨訪管理分類干預—轉診指征血壓分級標準發(fā)病危險因素危險度分層基礎知識服務對象服務內容服務流程考核指標附件高血壓健康管理服務規(guī)范轄區(qū)內35歲以上原發(fā)性高血壓患者、高血壓高?；颊呓】刁w檢表第2頁/共81頁新《規(guī)范》特點1.簡單明了，易操作2.取消了一、二、三級管理，保留（一般）管理、規(guī)范管理3.增加了高血壓“高危人群”管理4.篩查流程、隨訪流程要求具體5.年度評估表格化，易操作、更規(guī)范按照流程圖、隨訪表要求管理高危、正常高值人群至少每半年測量1次血壓。第3頁/共81頁一、基本概念（一）高血壓診斷標準高血壓，是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經過至少3次不同日血壓測量，均達到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據病因：原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓第4頁/共81頁（二）分級與分層1、高血壓分級：按表1血壓水平的定義和分類標準進行診斷分級。表1血壓水平的定義和分類(mmHg)類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級高血壓(輕度)140～159或90～992級高血壓(中度)160～179或l00～1093級高血壓(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。第5頁/共81頁表2高血壓危險分層其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級SBP140～159或DBP90～992級SBP160～179或DBP100～1093級SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險因素Ⅱ1～2個危險因素Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿?、舨⒋媾R床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危第6頁/共81頁第7頁/共81頁第8頁/共81頁人群分布高血壓患病率與年齡呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；與飲食習慣有關。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關，與體力活動水平呈負相關；高血壓有一定的遺傳基礎。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。第9頁/共81頁二、服務對象轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者第10頁/共81頁三、服務內容（一）高血壓篩查與確診1、高血壓篩查與發(fā)現渠道（1）機會性篩查

a、就醫(yī)：醫(yī)生在診療過程中,通過血壓測量發(fā)現或確診高血壓患者；

b、社區(qū)血壓測量點：如在藥店、醫(yī)院、社區(qū)居委會等場所設置血壓測量點，增加檢出的機會。

（2）重點人群篩查

a、各級醫(yī)療機構門診對首次就診的35歲及以上的成人測量血壓，以早期發(fā)現高血壓患者。

b、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，接受生活方式指導,對檢出的高血壓患者應進行登記、確診。第11頁/共81頁

（3）健康體檢:定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢,單位組織健康檢查時檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。（4）居民健康檔案:通過建立居民健康檔案時的血壓測量和詢問,發(fā)現高血壓患者。（5）收集社區(qū)內已確診患者信息：利用家庭訪視等機會,收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。第12頁/共81頁

2、執(zhí)行高血壓篩查的機構主要篩查機構第13頁/共81頁

3、首診測量血壓制度的建立第14頁/共81頁123高血壓的診斷一般情況下，每次來訪至少測量2次血壓，隨訪2-3次診斷須根據一段時間內的多次隨訪根據不同情況選擇特殊檢查：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、心率變異等。第15頁/共81頁（二）高危人群的識別與干預

高危人群的識別標準

具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：（1）血壓高值，收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg；

（2）超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；（5）男性≥55歲，更年期后的女性；（6）長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。第16頁/共81頁（三）高血壓的隨訪管理年內已管理高血壓人數規(guī)范管理每年要提供至少4次“面對面”隨訪并記錄每年至少一次較全面檢查年度評估管理每年要提供至少1次“面對面”隨訪記錄血壓值管理：形式——“面對面”地址——不定內容——按照隨訪要求中危、高危低危、中危第17頁/共81頁

隨訪管理內容

（1）測量血壓血壓是血管內流動的血液對血管壁的側壓強。在循環(huán)系統(tǒng)中，各類血管的血壓均不相同。因此，就有動脈血壓、毛細血管血壓和靜脈血壓之分。測定血壓時，是指動脈血壓，醫(yī)學上將上臂測得的肱動脈血壓代表主動脈壓，正常情況下，右臂血壓較左臂血壓更接近主動脈壓。

第18頁/共81頁測量血壓第19頁/共81頁血壓的測量（1）測量儀器：水銀、電子血壓計

單位：mmHg或KPa心率：次/分測量條件

1.被測者測量前后相關要求 前1小時不能運動、進食、喝含咖啡因飲料、服用影響血壓藥物等。

2.測量時：精神放松，不說話或移動。第20頁/共81頁測量步驟

1.指導坐姿： 身體挺直，放松左臂、肘部平放腳無交叉。

第21頁/共81頁測量步驟

2.臂帶的捆綁：貼膚測量，肘關節(jié)內側往上1-2cm，捆綁稍緊，臂帶—心臟同一水平

(1)(2)(3)(4)第22頁/共81頁測量步驟

2.臂帶的捆綁：注意事項

高度的調節(jié)

對右手的測量第23頁/共81頁測量步驟

3.重復測量3次，每次間隔1分鐘 每次均需重新解下臂帶 血壓與心率均需記錄使用水銀血壓計，數值為偶數，單位為mmHg。第24頁/共81頁測量方法

零點與袖帶未在一平面聽診頭壓在袖帶中摸準肱動脈的位置，將聽診器聽診頭放置其上，使聽診頭與皮膚密切接觸，但不能用力緊壓或塞在袖帶下。血壓測量視頻第25頁/共81頁

（2）詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀和生活方式，包括：

心腦血管疾病糖尿病吸煙飲酒運動攝鹽情況心理狀態(tài)等隨訪管理內容第26頁/共81頁（3）評估是否存在危急癥狀：出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常，或存在不能處理的其他疾病。如有危急癥狀須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。隨訪管理內容第27頁/共81頁（4）測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數（BMI）

體重測量工具隨訪管理內容第28頁/共81頁腰圍腰圍：腰圍（WaistCircumference,WC）是指腰圍周徑的長度。目前公認腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積（即中心性肥胖）程度的最簡單、實用的指標。脂肪在身體內的分布，尤其是腹部脂肪堆積的程度，與肥胖相關性疾病有更強的關聯(lián)。測量方法：受檢者身體直立。腹部放松，兩臂自然下垂，雙足并攏。測量者立于受檢者正前方，以腋中線肋弓下緣和骼嵴連線中點的水平位置為測量點，用皮尺輕貼皮膚，經雙側測量點，勿壓入軟組織，在平靜呼氣時讀數。測量工具：第29頁/共81頁腰圍測量方法：肋弓下緣骼嵴腹部中線第30頁/共81頁

體重指數：目前常用的體重指數（BodyMassIndex，簡稱BMI），又譯為體質指數。是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標準。計算方法：體重（公斤，kg）除以身高（米,m）的平方，即BMI=體重(kg)/[身高(m)]2。研究表明，大多數個體的體重指數與身體脂肪的百分含量有明顯的相關性，能較好地反映機體的肥胖程度。第31頁/共81頁單純性肥胖。無內分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖癥。單純性肥胖者占肥胖癥總人數的95%以上。肥胖癥患者的一般特點為體內脂肪細胞的體積和細胞數增加，體脂占體重的百分比異常高，并在某些局部過多沉積脂肪。分類：肥胖程度的評價：“中心型”或“向心性”肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔內蓄積過多，對代謝影響很大。中心型肥胖是多種慢性病的最主要危險因素之一。第32頁/共81頁

以體重指數對肥胖程度的分類，國際上通常用世界衛(wèi)生組織制定的體重指數界限值，即體重指數在25.0～29.9為超重，大于等于30為肥胖。根據對我國人群大規(guī)模測量數據，匯總分析了體重指數與相關疾病患病率的關系，提出對我國成人判斷超重和肥胖程度的界限值，及結合腰圍來判斷相關疾病的危險度。

BMI值“24”為我國成人超重的界限，BMI“28”為肥胖的界限；男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm為腹部脂肪蓄積的界限。第33頁/共81頁

表3中國成人超重和肥胖的體重指數和腰圍界限值與相關疾病危險的關系分類體重指數（kg/m2）腰圍（cm）男：＜85女：＜80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥90體重過低＜18.5………體重正常18.5-23.9…增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28.0高極高極高注：1.相關疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險因素聚集。2.體重過低可能預示有其它健康問題。3.為了與國際數據可比，在進行BMI數據統(tǒng)計時，應計算將體重指數≥25及≥30的數據納入。第34頁/共81頁肥胖對成年人的危害心血管危險因素

呼吸系統(tǒng)疾病

心臟病

膽石癥

激素分泌異常不孕、不育高尿酸血癥和痛風

2型糖尿病

中風骨關節(jié)炎癌腫第35頁/共81頁（5）了解患者服藥情況。

依從性服藥方法服藥效果

隨訪管理內容第36頁/共81頁單藥治療vs聯(lián)合治療血壓輕度升高低/中度心血管危險常規(guī)目標血壓血壓顯著升高高/極高心血管危險較低目標血壓選擇治療策略若未達到目標血壓低劑量單藥治療2種藥物聯(lián)用低劑量治療將劑量增加至足量換用其他藥物低劑量治療將聯(lián)合用藥劑量增加至足量增加第3種藥物低劑量治療2~3種藥物聯(lián)用足量治療足量單藥治療2~3種藥物聯(lián)用足量治療若未達到目標血壓高血壓的治療—藥物治療第37頁/共81頁目前常用于降壓的藥物目前常用于降壓的藥物主要有以下5類：鈣拮抗劑(尼群地平)、血管緊張素轉換酶制劑（ACEI，卡托普利）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB，氯沙坦）、利尿藥（吲噠帕胺）、β受體阻滯劑（美托洛爾）。這5類降壓藥及固定低劑量復方制劑(復方利血平

)均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外，還有α受體阻滯劑（多沙唑嗪）和其他降壓藥。

第38頁/共81頁亞臨床器官受損情況首選藥物左室肥厚ACEI,CCB,ARB無癥狀的動脈粥樣硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB腎功能不全ACEI,ARB臨床事件中風史任何降壓藥物均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心絞痛BB,CCB心力衰竭利尿劑,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗劑心房顫動(復發(fā))ARB,ACEI心房顫動(永久)BB,非二氫吡啶類CCB腎功能衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿劑外周動脈疾病CCB其他情況單純收縮期高血壓(老年)利尿劑,CCB代謝綜合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠CCB,甲基多巴,BB黑色人種利尿劑,CCB降壓藥物的選擇第39頁/共81頁控制效果依據：參考“中國高血壓診斷治療指南”根據社區(qū)衛(wèi)生服務機構的特點依據血壓控制情況類別血壓控制滿意血壓控制差第40頁/共81頁提高降壓治療中患者對醫(yī)囑的順應性順應性：指病人執(zhí)行醫(yī)囑的程度。順應性不良包括三種形式：拒絕執(zhí)行醫(yī)囑、部分執(zhí)行醫(yī)囑、在診療過程中擅自中斷醫(yī)囑執(zhí)行。社區(qū)實用

技能提示第41頁/共81頁不遵醫(yī)的原因1.來自病人的原因：（1）患者個人對所患疾病的認知程度；（2）醫(yī)囑過于復雜，病人難以理解和記憶；（3）醫(yī)療措施或藥物治療的疼痛或副作用；（4）以往不良的就醫(yī)經歷；（5）經濟、地理位置、社會文化環(huán)境等；（6）其他：如工作受影響等因素；第42頁/共81頁不遵醫(yī)的原因2.來自醫(yī)務人員的原因：

（1）醫(yī)患關系不良，病人對醫(yī)務人員顯著缺少信任；（2）醫(yī)生對醫(yī)囑的指導不充分；（3）醫(yī)務人員與病人就疾病與治療缺乏溝通；（4）操作技術不熟練，醫(yī)療措施不適當；（5）其他；第43頁/共81頁提高患者順應性的方法1.補充醫(yī)務人員的行為醫(yī)學知識結構；2.改善醫(yī)患關系水平，增強病人的信任程度；3.提高醫(yī)療操作技術，完善治療方案：盡量方便易行，注意監(jiān)測藥物副作用等的不良影響；4.簡化醫(yī)囑，并且指導充分：如，圖表細說，讓患者復述醫(yī)囑；5.調整患者對疾病的不恰當認知；6.充分考慮患者的經濟、工作、社會等干擾因素；7.其他；第44頁/共81頁（四）根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預

a.對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

b.對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。

c.對連續(xù)兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。d、對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。第45頁/共81頁不同人群健康教育內容

第46頁/共81頁（1）減輕體重建議體重指數（kg/m2）應控制在24以下。減重對健康的好處是巨大的，如在人群中平均體重下降5～10公斤，收縮壓可下降5～20mmHg。

高血壓健康指導第47頁/共81頁高血壓健康指導

特別關注食鹽總量，包括烹調用鹽、醬油和加工食品等總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標；

控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量，鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；

注意補充鉀和鈣，中國膳食低鉀、低鈣，應增加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。

（2）膳食指導：第48頁/共81頁膳食指導限制飲酒，提倡高血壓患者應戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。如飲酒，建議每日飲酒量應為少量，男性飲酒精不超過30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不飲高度烈性酒。WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。注意平衡膳食，食物多樣化。三大營養(yǎng)素的供能比達到：碳水化合物占每日總熱量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白質占11%～15%。第49頁/共81頁運動前了解自己的身體狀況，以決定自己的運動種類、強度、頻度和持續(xù)運動時間。具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等。運動強度必須因人而異，按科學鍛煉的要求，常用運動強度指標可用運動時最大心率達到180（或170）減去年齡，如50歲的人運動心率為120-130次/分，如果求精確則采用最大心率的60-85%作為運動適宜心率，需在醫(yī)師指導下進行。運動頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，可根據運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件等而定。（3）身體活動指導：第50頁/共81頁

精神及生活行為指導

減輕精神壓力，保持平衡心理：長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓和其它一些慢性病的重要原因之一。對于高血壓患者，這種精神狀態(tài)常使他們較少采用健康的生活方式。對有精神壓力和心理不平衡的人，應減輕精神壓力和改變心態(tài)，要正確對待自己、他人和社會，積極參加社會和集體活動。

戒煙：吸煙降低服藥的依從性并增加降壓藥物的劑量。

第51頁/共81頁中國高血壓防治指南（2005）生活方式改變對血壓的影響措施

目標收縮壓下降范圍減重

減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/減重10kg膳食限鹽

每人每日平均食鹽量控制在6g以下。2-8mmHg減少膳食脂肪

總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g蛋類每周3-4個，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。----增加及保持適當體力活動

一般每周運動3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘。如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。4-9mmHg保持樂觀心態(tài)，提高應激能力

通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人社交機會，提高生活質量?！錈?、限酒

不吸煙;不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應戒酒。2-4mmHg第52頁/共81頁（五）高血壓患者全面健康檢查

1、健康檢查頻次高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。第53頁/共81頁2、健康檢查內容

包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍等一般體格檢查（視頻）和視力、聽力、活動能力的一般檢查；有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查；老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查；具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。第54頁/共81頁實驗室檢查——指南推薦的

高血壓常規(guī)檢查項目空腹血糖血清鉀

血清總膽固醇血清低密度脂蛋白

空腹血清甘油三酯

血清尿酸

血清肌酐估計肌酐清除率或腎小球濾過率血紅蛋白及紅細胞壓積

血清高密度脂蛋白心電圖實驗室檢查第55頁/共81頁1、老年高血壓平緩降壓，提倡給予長效制劑，根據耐受情況降壓可耐受的患者應降至140/90mmHg以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿病及心腎功能障礙病人應控制血壓在130/80mmHg第56頁/共81頁2、高血壓合并糖尿病早期、嚴格控制血壓血壓在130-139／85-89mmHg時，開始藥物治療。血壓水平130mmHg/80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。藥物治療原則：常須聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件ACEI對1型糖尿病、ARB對防止2型糖尿病腎損害有益。具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原則早期進行非藥物治療第57頁/共81頁3、高血壓合并冠心病再梗和猝死率高藥物選擇：穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠狀動脈綜合征時選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原則。第58頁/共81頁4、高血壓合并腦血管病非急性腦血管疾病患者降壓治療有長期益處血壓水平應控制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當控制血壓血壓在160/100mmHg以下可觀察保證病人安全的情況下轉診第59頁/共81頁

為確?；颊叩陌踩陀行е委?，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機構和二、三級醫(yī)療機構的優(yōu)勢和協(xié)同作用，患者的治療應當實施雙向轉診。二、三級臨床醫(yī)療機構負責新發(fā)現的患者的臨床治療方案的確定和重點病人的臨床治療方案的調整；社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負責患者的維持治療、常規(guī)復查和隨訪管理。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應主動與上級醫(yī)院協(xié)調建立患者轉診制度，及時將新發(fā)現的、血壓控制不良的和病情惡化的患者轉診至上級醫(yī)療機構，待患者治療方案確定并病情穩(wěn)定后再轉回本院進行管理。

5、雙向轉診

第60頁/共81頁轉診原則轉診目的確保患者的安全和有效治療最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經濟負擔第61頁/共81頁轉診的條件與內容1、社區(qū)初診高血壓轉出條件：（1）合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；（2）患者年輕且血壓水平達3級；（3）懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；（4）妊娠和哺乳期婦女；（5）因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。第62頁/共81頁轉診的條件與內容2、社區(qū)隨診高血壓轉出條件：（1）按治療方案用藥2-3個月，血壓不達標者；（2）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現血壓升高并難以控制者；（3）血壓波動較大，臨床處理有困難者；（4）隨訪過程中出現新的嚴重臨床情況；（5）患者服降壓藥后出現不能解釋或難以處理的不良反應或合并癥。第63頁/共81頁轉診的條件與內容3、上級醫(yī)院轉回社區(qū)條件：（1）高血壓的診斷已明確；（2）治療方案已確定；（3）血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。第64頁/共81頁四、服務流程第65頁/共81頁高血壓篩查流程圖

第66頁/共81頁（一）高血壓篩查流程

1、轄區(qū)35歲及以上常住居民每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診時測量血壓。

2、如果血壓正常，告訴居民每年至少要測量一次高血壓；如果是高危人群，建議至少每半年測量一次血壓，并接受生活方式指導；若是確診高血壓，進行治療，有必要時建議轉診至上級醫(yī)院，并納入高血壓患者管理。第67頁/共81頁（一）高血壓篩查流程

3、隨訪管理形式（1）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理,并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。（2）社區(qū)隨訪管理：

有條件的社區(qū),對行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理,并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。條件不成熟的社區(qū)，對行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過固定時間把患者集中等形式開展患者群體管理,并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。第68頁/共81頁（二）隨訪管理流程圖：

第69頁/共81頁（二）隨訪管理流程圖：

1、轄區(qū)35歲以上確診的原發(fā)性高血壓患者，測量其血壓，評估是否存在危急情況。

2、根據評估結果進行分類干預。

3、對所有接受隨訪的高血壓患者進行管理。第70頁/共81頁高血壓患者的隨訪對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。高危或極高為患者應經常隨訪。對于低危患者，當血壓得到長期的控制后，特別是成功非藥物療法后，可以謹慎的降低藥物的劑量。高血壓的治療應終生進行，確診的高血壓患者停止治療后高血壓會復發(fā)。第71頁/共81頁1、改用另一類藥物或其他類藥物的合并治療2、減少劑量，加用另一類藥物有明顯副作用血壓仍未達標考慮轉診初始藥物治療非藥物治療生活方式改變中危及低危

1、每3月隨診一次2、監(jiān)測血壓及各種危險因3、強化改善生活方式治療后達到降壓目標

高危及很高危

1、每1月隨診一次2、監(jiān)測血壓及各種危險因素3、強化改善生活方式治療3月后未達標

1、增加隨訪次數2、若治療后無反應，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物3、若有部分反應，可增大劑量、或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥4、更加積極認真地改善生活式

注：以上隨訪周期取自《中國高血壓防治指南》（2005），實際隨訪周期詳見各地相關要求藥物治療開始后的隨訪周期第72頁/共81頁五、服務要求（一）與門診服務相結合

高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合。（二）連續(xù)性管理

對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現高血壓患者。對于血壓值為120～139mmHg/80～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。第73頁/共81頁（三）訪視管理方式：預約患者到門診就診電話追蹤家庭訪視（四）使用健康檔案管理

每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案，加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。第74頁/共81頁六、考核指標高血壓患者健康管理率＝年內已管理高血壓人數÷年內轄區(qū)內高血壓患者總數×100%高血壓患者規(guī)范管理率＝按照規(guī)范要求進行高血壓管理人數÷年內高血壓患