神經(jīng)肌肉病1課件

神經(jīng)肌肉病(neuromusculardiseases)宋學(xué)琴

基礎(chǔ)知識神經(jīng)肌肉系統(tǒng):

神經(jīng)肌肉接頭(neuromuscularjunction)運動終板(endplate)

骨骼肌(Skeletalmuscle)骨骼肌組成:骨骼肌由數(shù)個到數(shù)百個肌束組成;肌束由數(shù)根到數(shù)千個肌纖維組成。肌纖維—肌細(xì)胞細(xì)胞核—肌膜細(xì)胞核—肌核細(xì)胞漿—肌漿3.肌纖維的分型根據(jù)組織化學(xué)染色分2型：

Ⅰ型纖維：慢肌,收縮慢而持久,富含線粒體

Ⅱ型纖維：快肌,收縮快不持久,富含糖元正常肌肉病理中，兩型纖維呈鑲嵌式排列。

神經(jīng)肌肉接頭部位(NMJ)：1.運動單位:一個運動神經(jīng)元和它所支配的肌纖維。

NMJ運動神經(jīng)元運動神經(jīng)神經(jīng)末稍肌纖維肌肉收縮一個動作的產(chǎn)生是由肌肉收縮帶動骨關(guān)節(jié)完成，而這一活動是由神經(jīng)支配的。運動神經(jīng)NMJ

Ach

突觸間隙與Ach-R結(jié)合突觸后膜產(chǎn)生動作電位擴散肌漿中Ca離子釋放橫橋滑動肌肉收縮。電活動化學(xué)傳遞電活動機械能神經(jīng)肌肉疾?。?/p>

NMJ疾病:突觸前膜疾病(如肌無力綜合征,肉毒中毒等)

突觸間隙疾病(如有機磷中毒等)突觸后膜病變(重癥肌無力等)

肌源性疾病

周期性癱瘓多發(fā)性肌炎肌營養(yǎng)不良

??????重癥肌無力(Myastheniagravis,MG)

重癥肌無力是由乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴性及補體參與的神經(jīng)－肌肉接頭處(NMJ)傳遞障礙的自身免疫性疾病。病變部位：NMJ處突觸后膜的AChR病變本質(zhì)：自身免疫病臨床特點：部分或全身骨骼肌易疲勞、呈波動性肌無力，具有活動后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點。概念病因和發(fā)病機制MG是一種自身免疫性疾病，并且和胸腺有關(guān)。

免疫攻擊靶是突觸后膜AChR，并有相應(yīng)的AChRAb和AChR致敏的Ｔ細(xì)胞及AChRAb的Ｂ細(xì)胞MG患者中提取純化AChR,80-90%患者AChRAb增高用AChR主動免疫動物可制成動物模型MG患者胸腺中不僅有Ｔ細(xì)胞，也有Ｂ細(xì)胞突觸后膜可見AChRAb和補體形成的免疫復(fù)合物沉積伴發(fā)其他自身免疫性疾病如干燥綜合征、SLE等Normal(A)andMyasthenic(B)NeuromuscularJunctions.

患病率：50－125/百萬發(fā)病率：2－8/10萬發(fā)病年齡及性別：一個高峰是20－40歲的女性另一高峰為40－60歲的男性臨床表現(xiàn)1.男女均可，女性多見，男:女為2:32.任何年齡均可，以20~60歲多見,兩個高峰：20~40歲女性多見；40~60歲男性多見，常伴有胸腺瘤。3.誘因：感染、疲勞、妊娠、分娩、精神創(chuàng)傷等為誘因，心得安,苯妥英鈉,青霉胺,普魯卡因胺,氨基糖甙類抗生素,四環(huán)素,鋰劑,奎寧等可加重病情。4.起病：多為隱匿起病，逐漸進(jìn)展

臨床表現(xiàn)5.累及部位：骨骼肌無力

①眼外肌：表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視等

②面肌：周圍性面癱

③咽喉部肌肉:吞咽困難,進(jìn)食時間長,飲水嗆咳,聲音小

④頸肌：抬頭無力

⑤四肢：四肢無力

⑥呼吸?。汉粑щy、咳嗽無力

臨床表現(xiàn)6.肌無力的表現(xiàn)形式：肌無力有波動,晨輕暮重,活動后加重,休息后好轉(zhuǎn)?！耙灼凇爆F(xiàn)象Ⅰ型(眼肌型)：單純眼外肌受累，預(yù)后好Ⅱ型(全身型)：四肢肌肉無力，可合并眼肌。Ⅱa型(輕度全身型)：藥物治療反應(yīng)好，預(yù)后好。Ⅱb型(中度全身型)：藥物反應(yīng)一般。Ⅲ型(重度激進(jìn)型)：進(jìn)展迅速,癥狀重,藥效差,多于6月內(nèi)出現(xiàn)呼吸機麻痹，死亡率高。

Ⅳ型(遲發(fā)重癥型)：緩慢進(jìn)展,多由Ⅱ型發(fā)展來,預(yù)后差

Ⅴ型(肌萎縮型)：起病6月內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮者。臨床分型(Osserman)

危象出現(xiàn)呼吸肌無力，表現(xiàn)為呼吸困難,不能維持正常的換氣功能時，稱為危象，需立即氣管切開，人工呼吸器輔助呼吸。分三種：

肌無力危象(myastheniccrisis)

膽堿能危象(cholinergiccrisis)

反拗性危象(brittlecrisis)肌無力危象：最常見，是疾病進(jìn)展而來，常因抗膽堿酯酶藥量不足引起。注射騰喜龍或新斯的明后好轉(zhuǎn)。膽堿能危象：抗膽堿能藥物過量，阻斷突觸后膜的去極化和再興奮。常伴隨有瞳孔縮小、出汗、流涎、惡心嘔吐和腹痛等。騰喜龍實驗無改變或加重病情。可停用抗膽堿酯酶藥物，對癥處理，如有必要可用阿托品。反拗性危象：抗膽堿酯酶藥物不敏感造成。騰喜龍實驗無反應(yīng)?？赏Ｓ盟幬?，維持對癥處理。血清：乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）縱隔CT：胸腺增生或胸腺瘤。電生理檢查—神經(jīng)的重復(fù)電刺激(RNS)：低頻重復(fù)電刺激其波幅衰減，高頻無遞增。藥物試驗：騰喜龍實驗新斯的明實驗5.疲勞實驗輔助檢查注射新斯的明前注射新斯的明后眼肌型注射新斯的明前注射新斯的明后眼肌型疲勞實驗診斷

根據(jù)主要侵犯骨骼肌，癥狀的波動性和晨輕暮重等特點，結(jié)合輔助檢查可確診。鑒別診斷

Lambert-Eaton綜合征

肉毒梭菌中毒

眼肌型肌營養(yǎng)不良癥

多發(fā)性肌炎

延髓麻痹藥物治療血漿交換免疫球蛋白手術(shù)治療危象治療方案一、藥物治療

1.膽堿酯酶抑制劑:吡啶斯的明等膽堿酯酶抑制劑可改善肌無力癥狀，長期應(yīng)用后效果降低，不能阻止疾病的進(jìn)展。

2.腎上腺糖皮質(zhì)激素：適應(yīng)于各型MG患者，可口服或靜脈用藥。注意治療早期可有短暫的加重，需住院治療。3.免疫抑制劑：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等二、血漿交換適應(yīng)癥:1、重癥肌無力各型危象。2、病情較重患者胸腺摘除的術(shù)前準(zhǔn)備。3、腎上腺皮質(zhì)類固醇需要迅速減量者。三、大劑量免疫球蛋白

丙種球蛋白0.4g/kg/d，靜滴，5天為一療程。

四、手術(shù)治療：切除胸腺。

除年幼首次發(fā)病的眼肌型患者外，應(yīng)作為首選，尤其胸腺增生或胸腺瘤者。對于不適合作胸腺切除者，可行胸腺深部60Co放射治療。

五、危象的搶救：

保持呼吸道通暢，當(dāng)自主呼吸不能維持正常通氣量時應(yīng)及早氣管切開用人工輔助呼吸。

肌無力危象：最常見，是疾病進(jìn)展而來，常因抗膽堿酯酶藥量不足引起。注射騰喜龍或新斯的明后好轉(zhuǎn)。膽堿能危象：抗膽堿能藥物過量，阻斷突觸后膜的去極化和再興奮。常伴隨有瞳孔縮小、出汗、流涎、惡心嘔吐和腹痛等。騰喜龍實驗無改變或加重病情?？赏Ｓ每鼓憠A酯酶藥物，對癥處理，如有必要可用阿托品。反拗性危象：抗膽堿酯酶藥物不敏感造成。騰喜龍實驗無反應(yīng)。可停用藥物，維持對癥處理。1、避免勞累、積極防治各種感染。２、禁用有害藥物如鏈霉素、卡那霉素等氨基糖甙類抗生素、奎寧、心得安、安定、度冷丁異丙嗪、肌松藥等。注意事項周期性癱瘓（Periodicparalysis）周期性癱瘓：是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌對稱性，馳緩性癱瘓為特征的一組疾病。肌無力癥狀持續(xù)數(shù)小時到數(shù)周，發(fā)作時大多伴有血清鉀的異常改變。發(fā)作間期完全正常。

概述分類和發(fā)病機制離子通道病：是由于離子通道功能異常引起的一組疾病，主要侵犯神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)，也可累及心臟和腎臟等，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)20余種離子通道病。目前認(rèn)為周期性癱瘓是一種離子通道病。而且是骨骼肌的離子通道病。根據(jù)發(fā)病時血清鉀的水平分類：

低鉀型骨骼肌鈣通道病。

正鉀型均為骨骼肌鈉通道病。

高鉀型阿格雷麥金農(nóng)

低鉀型周期性癱瘓發(fā)病機制：為常染色體顯性遺傳性鈣離子通道疾病，而我國以散發(fā)者居多（外顯率低）。分為：原發(fā)性繼發(fā)性：合并甲狀腺功能亢進(jìn)、醛固酮增多癥、腎衰竭（腎小管酸中毒）、代謝性肌病等。臨床表現(xiàn)：任何年齡均可發(fā)病，以20~40歲多見男性多于女性誘因常為飽餐、酗酒、過勞、劇烈運動、寒冷、創(chuàng)傷、情緒激動、焦慮、月經(jīng)前期、注射胰島素前驅(qū)癥狀：口渴、尿少、出汗、面色潮紅、惡心、嗜睡或焦慮等癥狀。急性起病，常在夜間或晨醒時出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為雙側(cè)對稱的遲緩性癱瘓(肌肉無力、肌張力低、腱反射減弱等)，以四肢為主，近端重，偶可累及頭面部和呼吸肌。癥狀可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天。發(fā)病時血清鉀<3.5mmol/L，發(fā)作間期正常。應(yīng)除外繼發(fā)性者。輔助檢查：血清：血清鉀水平、腎功能、甲狀腺素水平等。心電圖腹部B超診斷和鑒別診斷：根據(jù)發(fā)作性和臨床表現(xiàn)，血清鉀降低，補鉀后好轉(zhuǎn)等可確診。

鑒別診斷吉蘭-巴雷綜合征急性脊髓炎繼發(fā)性者：如甲亢，低鉀軟病(棉酚致腎小管性低鉀),原發(fā)性醛固酮增多癥,腎衰竭，腎小管酸中毒等。治療：補鉀：可口服或靜脈滴注，24小時總量10g。對癥處理預(yù)防：避免誘發(fā)因素：受涼、飽餐、飲酒、劇烈運動等限制鈉鹽攝入（低鈉高鉀飲食），多食蔬菜水果藥物：保鉀藥物如安體舒通或乙酰唑胺等想一想？神經(jīng)肌肉系統(tǒng):

神經(jīng)肌肉接頭(neuromuscularjunction)運動終板(endplate)

骨骼肌(Skeletalmuscle)

重癥肌無力是由乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴性及補體參與的神經(jīng)－肌肉接頭處(NMJ)傳遞障礙的自身免疫性疾病。病變部位：NMJ處突觸后膜的AChR病變本質(zhì)：自身免疫病臨床特點：部分或全身骨骼肌易疲勞、呈波動性肌無力，具有活動后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點。主要累及骨骼肌，出現(xiàn)肌無力波動性的癥狀晨輕暮重

危象：出現(xiàn)呼吸肌無力，表現(xiàn)為呼吸困難,不能維持正常的換氣功能時，稱為危象。保持呼吸道通暢，當(dāng)自主呼吸不能維持正常通氣量時應(yīng)及早氣管切開用人工輔助呼吸。肌無力危象：最常見，是疾病進(jìn)展而來，常因抗膽堿酯酶藥量不足引起。注射騰喜龍或新斯的明后好轉(zhuǎn)。