高危新生兒的識別監(jiān)護處理

高危新生兒的識別監(jiān)護處理第1頁/共52頁高危新生兒的識別、監(jiān)護和處理第2頁/共52頁WHO：2012年資料新生兒死亡占﹤5歲兒童死亡的60%75%新生兒死于﹤1周25-45%新生兒死于﹤24小時新生兒死亡原因（80%）-早產/低體重-感染-產傷第3頁/共52頁中國18城市新生兒死亡風險和死亡科研協(xié)作組資料（新生兒急救醫(yī)學2006）18城市19所醫(yī)院一年60960例活產嬰兒死亡時間新生兒期內活產嬰死亡9.12‰（566例）出生當天死亡占總死亡32.6%,第一周內死亡占83.3%,第二周內死亡占94.5%死亡高峰集中在新生兒早期,提示與圍產因素密切相關。第4頁/共52頁中國18城市新生兒死亡風險和死亡科研協(xié)作組資料（新生兒急救醫(yī)學2006）從胎齡及出生體重看：早產兒死亡率85.5‰低出生體重兒死亡率97.7‰足月兒死亡率5‰正常出生體重兒死亡率4.5‰第5頁/共52頁中國18城市新生兒死亡風險和死亡科研協(xié)作組資料（新生兒急救醫(yī)學2006）死亡原因新生兒窒息及并發(fā)癥占33.5%呼吸系疾病（肺透明膜肺出血等）占21.8%感染（主要為肺炎、敗血癥）占14.2%嚴重先天畸形，占11.3%產傷（顱內出血內臟損傷）占6.3%硬腫癥占5.8%第6頁/共52頁中國18城市新生兒死亡風險和死亡科研協(xié)作組資料（新生兒急救醫(yī)學2006）除部分感染性疾病和硬腫癥為后天獲得外，絕大部分系圍產期并發(fā)癥或胎兒疾病的繼續(xù)，與產前、產時的高危因素密切相關。如能在產前識別和正確處理這些高危因素，就可能避免減少許多不良的后果第7頁/共52頁高危兒定義：指已發(fā)生或有可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護的新生兒有高危因素的胎兒和新生兒發(fā)病和死亡的機率遠高于無高危因素者有些高危因素的后果不在胎兒期或生后立即表現(xiàn)出來如NRDS、破傷風、敗血癥、先天性心臟病等。因此：產前、產時、產后對高危兒連續(xù)監(jiān)護，有助于早期發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，降低發(fā)病率及死亡率第8頁/共52頁高危因素孕母高危因素：早期識別和正確處理高危妊娠，是降低圍產兒死亡的卓有成效的途徑。分娩因素胎兒因素第9頁/共52頁孕母高危因素社會因素低收入、營養(yǎng)不良、重體力勞動、精神緊張、私生子----早產、產前出血宮內生長遲緩抽煙（＞20支／日）----胎盤前置或早剝、宮內發(fā)育遲緩、肺發(fā)育不良酗酒----胎兒酒精中毒綜合征吸毒----早產、窒息、宮內發(fā)育遲緩、轍藥綜合征第10頁/共52頁孕母高危因素既往史多次妊娠或多次經產死胎、死產、流產潛在危險新生兒死亡心血管及呼吸系統(tǒng)疾病妊高癥、高血壓、心臟病心功能不全早產、窒息、哮喘、肺部疾病宮內發(fā)育遲緩第11頁/共52頁孕母高危因素泌尿系統(tǒng)

血液系統(tǒng)

多囊性腎臟疾病多囊性腎臟疾病慢性腎炎窒息、早產、宮內發(fā)育遲緩血型不合胎兒水腫、貧血、黃疸

嚴重貧血（＜90g／L）胎盤早剝、早產、宮內生長遲緩特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜白血病早產第12頁/共52頁孕母高危因素代謝及內分泌系疾病

糖尿病早期早產、巨大兒、肺透明膜病、低血糖糖尿病晚期窒息、宮內發(fā)育遲緩、腎靜脈栓塞腎上腺皮質功能低下早產、宮內發(fā)育遲緩甲狀腺功能亢進（未治療）甲狀腺功能亢進甲狀腺功能減低甲狀腺功能低下、早產、流產、先天畸形、中樞神經系統(tǒng)缺陷甲狀旁腺功能亢進低鈣抽搐、低鎂血癥甲狀旁腺功能低下甲狀旁腺功能亢進第13頁/共52頁孕母高危因素神經系統(tǒng)疾病

膠原性疾病及遺傳代謝性疾病癲癇窒息精神紊亂早產重癥肌無力重癥肌無力紅斑狼瘡急性系統(tǒng)性紅斑狼瘡紅斑狼瘡亞急性心臟傳導阻滯、彈力纖維增生癥遺傳代謝性疾病遺傳代謝性疾病第14頁/共52頁孕母高危因素感染孕早期病毒感染----相應病毒感染、先天性心臟病細菌感染----相應細菌感染、敗血癥、化膿性腦膜炎衣原體、支原體----衣原體、支原體感染梅毒----先天性梅毒原蟲（瘧疾、弓形蟲）----相應原蟲感染第15頁/共52頁孕母高危因素孕期用藥

手術分娩時麻醉劑過量中樞神經系統(tǒng)抑制、呼吸抑制鎮(zhèn)痛劑：杜冷丁、美沙酮、海洛因等呼吸抑制、撤藥綜合征鎮(zhèn)靜安眠劑：安定類、巴比妥類中樞抑制、轍藥綜合征、致畸抗癲癇劑致畸抗組織胺劑：撲爾敏、氯丙嗪、異丙嗪中樞抑制、撤藥綜合征β受體子宮松弛劑低血壓、低血糖、低血鈣、腸梗阻硫酸鎂高硫酸鎂、呼吸抑制抗凝劑新生兒出血第16頁/共52頁孕母高危因素孕期用藥

抗瘧劑致畸、流產、誘發(fā)G6PD磺胺類誘發(fā)G6PD、膽紅素腦病呋喃類同上氯霉素誘發(fā)G6PD、灰嬰綜合征抗腫瘤劑、抗白血病劑致畸性激素性征異常、致畸催產素窒息農業(yè)或工業(yè)化學毒品接觸致畸第17頁/共52頁孕母高危因素孕母年齡及體重母親年齡：〉35歲---滯產、窒息、產傷〈16歲---早產、致畸母親體重：〉90kg或〈45kg---早產第18頁/共52頁分娩高危因素胎膜早破----臍帶脫垂、窒息、感染（＞24h）胎盤問題：前置胎盤、胎盤早剝、帆狀、輪狀、多葉----宮內失血、流產、窒息、早產胎盤功能不全----窒息、宮內發(fā)育遲緩臍帶問題（脫垂、繞頸、扭結、受壓、過短）----窒息宮縮異常----窒息先露異常（臀位、橫位、肩先露、額先露、面先露）----窒息、產傷、顱內出血、內臟損傷第19頁/共52頁分娩高危因素器械分娩（產鉗、吸引器）----產傷、顱內出血急產----窒息、顱內出血滯產----窒息、感染機率增加剖宮產----濕肺、NRDS不潔分娩----破傷風、感染、敗血癥羊水過多----早產、先露異常、臍帶脫垂、胎兒水腫、食道閉鎖、神經管缺陷羊水過少----過期產、腎發(fā)育不全、多囊腎、尿道梗阻、肺發(fā)育不良羊水胎糞污染----窒息、胎糞吸入綜合征、感染第20頁/共52頁胎兒高危因素早產兒----窒息、低出生體重、早產兒易感染性疾病過期產----窒息、胎糞吸入綜合征雙胎妊娠----早產、低體重、窒息（雙胎之小）、胎胎輸血多胎----流產、早產、低體重、窒息胎兒過小----宮內發(fā)育遲緩、窒息、低血糖、低血鈣、紅細胞增多癥胎兒過大----巨大兒、產傷、窒息低Apgar評分（〈7分）----窒息胎心異常（加快、減慢、不規(guī)則）----窒息胎動異常（增加或減少）----窒息第21頁/共52頁新生兒出生后初始評估和分類按風險度大小分為高危、中危、低危高危兒：占3-4%，主要包括極低出生胎齡體重和出生時或出生后不久呈現(xiàn)嚴重病癥的新生兒胎齡≤32周，體重＜1500gApgar評分1‘≤3分，5’＜7分持續(xù)或進行性呼吸窘迫、紫紺或呼吸節(jié)律不整、反復呼吸暫停心率異常，伴低血壓、低灌注的表現(xiàn)持續(xù)紫紺，給氧不能緩解第22頁/共52頁新生兒出生后初始評估和分類高危兒蒼白、廣泛水腫出血傾向神志異常反應異常、肌張力改變或出現(xiàn)驚厥體溫不穩(wěn)定、面色發(fā)灰、萎靡、不吸吮、或皮疹、瘀點肝脾腫大等感染跡象截癱、膈肌麻痹、肱骨或股骨骨折需急診手術的嚴重畸形：食道氣管瘺、膈疝、腹裂、腦脊膜膨出第23頁/共52頁新生兒出生后初始評估和分類中危兒：約占活產嬰兒10-15%，包括病癥較輕或潛在危險新生兒胎齡32~36W，BW1500~2500gApgar評分1分鐘4~7分，5分鐘正常呼吸增快，無呼吸窘迫或發(fā)紺較輕產傷：頭顱血腫、較大的軟組織擠壓傷、面神經或臂叢神經麻痹行為異常：如倦睡、激惹、吸奶差第24頁/共52頁新生兒出生后初始評估和分類中危兒貧血（HCT＜35）或紅細胞增多癥（HCT＞65%）較大的先天畸形，但不需要立即手術或緊急處理者胎膜早破＞24小時雙胎、多胎小于胎齡兒大于胎齡兒患感染性疾病、糖尿病、有藥癮史的母親分娩的新生兒第25頁/共52頁新生兒出生后初始評估和分類低危兒：約占活產嬰兒80-85%凡足月兒出生體重在正常范圍，反應良好、無疾病征象。并且已不存在高危因素威脅的新生兒第26頁/共52頁新生兒出生后初始評估和分類中危、高危兒應轉入新生兒觀察室和監(jiān)護室監(jiān)護觀察，并做進一步各種詳細檢查，明確診斷。低危兒一般放在母嬰合室，常規(guī)觀察3天。第27頁/共52頁過渡期繼續(xù)評估過渡期定義：新生兒出生后第一個24小時，特別是最初數小時，是開始宮外生后逐漸適應外界環(huán)境的過渡期，也是生命最脆弱時期。復習圍生期病史入室后首次體檢并記錄常規(guī)觀察項目：呼吸、循環(huán)、活動、反應、體溫、黃疸、皮膚及臍部、喂養(yǎng)、大小便

每小時記錄一次，至穩(wěn)定2h后改為8h一次第28頁/共52頁過渡期繼續(xù)評估和處理轉監(jiān)護室指征：低危兒或中危兒在過渡期出現(xiàn)下列高危征象，應及時轉入監(jiān)護室，無條件應轉院進行性呼吸窘迫反復呼吸暫停心率異常，伴低血壓、低灌注嚴重心律紊亂中央性紫紺驚厥第29頁/共52頁過渡期繼續(xù)評估和處理轉入監(jiān)護室指征：萎靡、拒奶、活動減少、肌張力差不明原因發(fā)熱，或體溫不升伴皮膚硬腫出生24小時內出現(xiàn)黃疸，或出生后36小時血清膽紅素＞170ummol／L出血傾向出生后24小時無尿腹瀉伴失水表現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔吐物中帶膽汁出生后24小時未排胎便第30頁/共52頁過渡期處理低危兒處理保暖：室溫24~26℃提倡母乳喂養(yǎng)注意消毒隔離做好五官、臍部、臀、會陰部清潔護理出生后數小時，0.25%氯霉素滴眼、肌注維生素K11mg接種卡介苗和乙肝疫苗新生兒疾病篩查第31頁/共52頁過渡期處理中危兒的處理常規(guī)滴眼藥水和肌注維生素K1置暖箱保暖，使腋溫維持在36~36.5℃，4~8h測一次監(jiān)護儀監(jiān)護心率和呼吸，脈搏氧飽和度儀監(jiān)測脈氧，注意膚色及有無呼吸窘迫監(jiān)測血壓監(jiān)測血糖：對早產、低體重、小于及大于胎齡兒、糖尿病母親的嬰兒，應增加測血糖次數，避免血糖過高或低補充鈣劑，維持血鈣在正常范圍。第32頁/共52頁過渡期處理中危兒的處理監(jiān)測紅細胞壓積，如＜40％，輸濃集紅細胞：＞70％用生理鹽水或血漿部分換血，使其恢復到50~60％情況穩(wěn)定的，能吸吮的盡早開奶胎膜早破24h、發(fā)熱或有羊膜炎征象母親分娩的嬰兒，常規(guī)作細菌培養(yǎng)，預防應用抗生素48~72h，如無感染跡象或證據的，可以停用先天性代謝及內分泌病的篩查推遲到出院前進行第33頁/共52頁過渡期處理高危兒處理保暖監(jiān)護：呼吸、心率、脈氧、血壓過渡期凡是需要給氧的患兒，均應監(jiān)測血氣分析

過渡期凡是使用苯巴比妥、苯妥英鈉、氨茶堿、地高辛等藥的均應常規(guī)測血藥濃度建立血管通路第34頁/共52頁過渡期處理高危兒的處理給氧及通氣支持：PaO2＜55mmHg，吸氧；

通氣支持預防呼衰，而不是等到呼衰后再治療。通氣支持指征：①持續(xù)CPAP,FIO2＞0.8，仍不能維持正常血氣②PCO2＞60mmHg③呼吸疲憊，表現(xiàn)顯著呼吸形式異常或嚴重呼吸暫停。無論氧療或機械通氣，均應保持呼吸暢通、加溫、濕化，維持PaO2在55~70mmHg，或經皮氧飽和度在88~95%第35頁/共52頁過渡期處理高危兒的處理全靜脈營養(yǎng)支持：禁食者需一段時間靜脈營養(yǎng)支持懷疑感染時的評價和處理實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞異常：＞25×109／L（出后3天內）或＜4×109／L,CRP增高，血小板下降；血培養(yǎng)陽性；懷疑腦膜炎，行腰穿腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)檢查第36頁/共52頁過渡期處理高危兒的處理鑒于敗血癥死亡率高，早期表現(xiàn)及實驗室篩查缺乏特異性，過渡期安全的辦法是對有敗血癥早期表現(xiàn)者或有下列高危因素之一者，采用抗生素48~72h；①胎膜早破＞24h；②母親發(fā)熱或有其他羊膜炎的征象；③滯產或難產，伴有產程中吸入；④重度窒息，在產房多次插管；⑤肺透明膜病或胎糞吸入綜合征。一般選用第一代青霉素加一種第三代頭孢菌素類，待確診后再調整。如72h后仍無臨床癥狀和實驗室查均陰性，可停用抗生素第37頁/共52頁新生兒體格檢查第38頁/共52頁異常新生兒識別——外貌特殊外貌：先天愚型、小下頜、歪嘴哭綜合征、巨大血管瘤等先天發(fā)育畸形：唇裂、腭裂、多指（趾）、并指、兩性畸形、四肢發(fā)育異常、先天性肛門閉鎖、腹裂、臍膨出等。第39頁/共52頁異常新生兒識別——一般情況觀察其外貌、身體各部分大致比例、發(fā)育、營養(yǎng)狀況有無病容：發(fā)紺（周圍性及中樞性）、蒼白、黃染、青紫瘀斑、出血點、紫紅反應情況：激惹、差、低下、興奮、意識不清呼吸運動：弱、急促、不規(guī)則、呼吸三凹征、呻吟、吐沫、點頭呼吸活動情況：有無兩側不對稱、顫抖、抽搐姿勢異常：四肢松軟、蛙狀、角弓反張哭聲：哭聲低弱、尖直、不暢體溫：不升或偏高第40頁/共52頁異常新生兒識別——皮膚黏膜膚色異常紫紺：周圍性及中樞性青灰或花紋：末梢循環(huán)不良或休克表現(xiàn)紫紅或深紅：紅細胞增多癥蒼白：貧血或外周血管強烈收縮胎糞污染：過期產或足月兒多見，生理性或宮內窘迫表現(xiàn)黃疸：注意黃疸深度及范圍，區(qū)分生理性及病理性廣泛黑色素著：見于腎上腺皮質功能不全第41頁/共52頁異常新生兒識別——皮膚黏膜皮膚性狀及皮下組織早產兒：皮膚薄而透明，血管清晰可見過期產兒：皮膚厚如羊皮紙樣，局部角化蛻皮小于胎齡兒：皮下脂肪少，皮膚多皺大面積脫皮見于剝脫性皮炎及大皰表皮松解癥第42頁/共52頁異常新生兒識別——皮膚黏膜皮疹、色斑、紫癜、出血點斑丘疹、皰疹：見于先天性病毒感染或過敏膿皰、膿腫有可能為敗血癥的原發(fā)灶紫癜：出血性疾病、感染、過敏出血點：新生兒出血癥、血小板減少、血液系統(tǒng)疾病瘀點瘀斑：擠壓、感染、DIC水腫、硬腫水腫見于心、肝、腎疾病、嚴重貧血、甲減硬腫以皮膚及皮下脂肪變硬為主，見于早產兒、低體溫、窒息及感染兒第43頁/共52頁異常新生兒識別——呼吸系統(tǒng)呼吸頻率、節(jié)律改變呼吸困難：吸氣三凹征陽性、鼻翼煽動呻吟：多為呼氣性呼吸暫停：與周期