妊娠特有疾病

妊娠特有疾病經(jīng)典病例1陳燕，女，23歲主訴：G1P0孕6+月，頭暈1周，失明1天,嘔吐2次現(xiàn)病史：該孕婦平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/30天，LMP：2023-12-（詳細不詳）。孕3月發(fā)覺懷孕，孕期未定時產(chǎn)檢,未行D篩查、B超篩查和OGTT等各項檢驗，自訴今年4月外院行B超檢驗，提醒未見明顯異常（詳細報告未見）。孕期無腹痛腹瀉，無胸悶氣急，無陰道流血流水。近一周來自覺頭暈、頭痛，胃納差，昨日起自覺視物模糊，今日自覺只有光感。2023-06-2412:10我院急診，急診測血壓218/144mmHg，急診查尿常規(guī)，提醒蛋白尿3+，予以開放靜脈通路，12:30出現(xiàn)抽搐、意識喪失，予以靜脈推注安定10mg鎮(zhèn)定，硫酸鎂解痙，立其丁降壓治療，擬“1.G1P0孕6+月，頭位，未臨產(chǎn)。2.子癇?！笔杖朐?。過去史：無殊。生育史：0-0-0-0體格檢驗T：36.7度；P：88次/分；R：22次/分；Bp：218/144mmHg心律齊，未聞及雜音，雙肺未聞及干濕啰音。腹軟，10’未及宮縮，胎心147次/分。腹圍92cm，子宮底25cm，胎兒估計600g。輔助檢驗尿常規(guī)：pro+++，OB+++，RBC4-6/HP血常規(guī)：紅細胞:2.79↓,血紅蛋白:81↓g/L,白細胞計數(shù):9.26↑,嗜中性多核:87↑%,血小板:137,紅細胞壓積:23.9↓%,.凝血功能:PT:10S,APTT:24S,INR:0.92,Fbg:3.3g/L腎功能：尿素:12.5↑mmol/L,尿酸:643↑umol/L,肌酐:323↑umol/L肝功能：正常B超：胎心胎動：見。頭徑：70mm，腹徑：65mm。診療？1.孕6+月周第1胎0產(chǎn)，未臨產(chǎn)，胎方位頭位2.妊娠高血壓疾?。鹤影B處理1請眼科會診：眼底動脈細，痙攣明顯，視網(wǎng)膜輕度水腫，考慮妊高癥合并眼底病變。處理：2023-6-2412：10就診，測血壓218/144mmHg，急診查尿蛋白（3+），予以開放靜脈通路，12:30出現(xiàn)抽搐，意識喪失，予以靜脈推注安定10mg鎮(zhèn)定，硫酸鎂解痙，立其丁降壓治療。處理22023-06-24因“妊娠高血壓疾病：子癇”行子宮下段橫切口剖宮術，產(chǎn)后予預防感染、解痙、降壓、鎮(zhèn)定、保腎、增進宮縮、大黃芒硝外敷下腹部傷口等處理，產(chǎn)婦術后恢復良好。術中娩一活女嬰，體重995g，出生評分2'-7'。術后當日處理告病重硫酸鎂解痙，硫胺芐心定降壓治療，氯硝西泮口服鎮(zhèn)定頭孢呋辛，滅滴靈抗感染治療術后診療1.孕6+月周第1胎0產(chǎn)，未臨產(chǎn)，胎方位頭位。2.妊娠高血壓疾?。鹤影B3.腎功能受損經(jīng)典病例2李清，30歲，住院號461258。主訴：G1P025+1周，糖篩查異常4天現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則，LMP：2023-12-15，EDC：2023-9-22，早孕反應輕，孕4月自覺胎動，孕23+4周時查B超篩查：左腎盂前后徑5.1mm，右腎盂前后徑3.7mm，測血壓154/90mmHg，硫胺芐心定50mgq8hp.o，24+4周時查BP131/83mmHg，減量為50mgq12hp.o，空腹血糖7.3mmol/L,餐后血糖13.3mmol/L。過去史:15歲時發(fā)覺“高血壓”，有甲肝史，無手術外傷史，無藥物過敏史。生育史：0-0-0-0入院診療：1.G1P0孕25+1周，未臨產(chǎn)2.妊娠期糖尿病3.妊娠合并慢性高血壓處理：入院后予硫胺芐心定50mgq12hp.o降壓胰島素：早餐前中效10u，短效20u；晚餐前中效8u，短效8u控制血糖血糖控制可，血壓控制在120/80mmHg左右入院后11天出院，出院后自備胰島素控制血糖，產(chǎn)科門診隨訪。第二次入院因“G1P0，孕33+6，腹痛伴陰道流液3小時”再次入院孕期病史如前所訴，陰道檢驗宮口開4cm，先露S-3，胎膜已破，腹圍120cm，子宮底38cm，估計胎兒大小3000g。Bp180/100mmHg。入院診療：1.G1P0孕33+6，LOA，已臨產(chǎn)；2.妊娠期糖尿病3.妊娠合并慢性高血壓4.難免早產(chǎn)順產(chǎn)分娩一女嬰，重2065g，評分7分-7分，總產(chǎn)程6時10分。住院后予糖尿病飲食，硫胺芐心定、絡活喜降壓治療。產(chǎn)后血壓控制可，波動于138-160/95-110mmHg，血糖控制穩(wěn)定子宮底U-2F，質(zhì)硬，惡露量少，按期出院。出院診療1.G1P1孕34周，順產(chǎn)2.早產(chǎn)3.GDM4.妊娠合并慢性高血壓5.新生兒窒息（輕度）第三次入院因“順產(chǎn)后7天，陰道大量流血3小時伴下腹墜脹”第三次入院現(xiàn)病史：7天前我院順產(chǎn)一女嬰，重2065g，評7分-7分，胎盤胎膜完整，產(chǎn)后恢復好，按時出院。出院后未自測血壓血糖，惡露色淡紅，量中，無異味，無發(fā)燒腹痛。入院當日下午6點無明顯誘因下出現(xiàn)大量陰道流血，濕透2片夜用型衛(wèi)生巾及一片媽媽樂，伴下腹脹。B超提醒子宮下段混合構造，積血塊可能。既往史及婚育史如前。體格檢驗：T37.1度P:90次/分R：20次/分Bp160/100mmHg婦科檢驗：子宮臍下2指，質(zhì)硬，乳房不脹輔助檢驗：RBC：4.35*10^12/L,Hb139g/L,WBC11.1*10^9/L，N79%，PLT：311*10^9/L.入院診療：1.G1P1孕34周，順產(chǎn)后2.早產(chǎn)3.GDM4.妊娠合并慢性高血壓5.新生兒窒息6.晚期產(chǎn)后出血處理硫胺芐心定降壓舒氨新，滅滴靈抗炎治療卡貝，催產(chǎn)素增進子宮收縮5天后復查B超:提醒子宮120mm*102mm*64mm;子宮形態(tài)規(guī)則，子宮回聲欠均勻，雙側附件未見異常。陰道惡露量少，子宮復舊好，血壓控制穩(wěn)定予出院。妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn),并于產(chǎn)后12周恢復正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板降低，產(chǎn)后方可確診子癇前期輕度BP≥140/90mmHg，孕20周后來出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L或較前升高；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；連續(xù)性頭痛或其他腦或視覺障礙；連續(xù)性上腹不適子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周此前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前忽然尿蛋白增長，血壓進一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周此前或孕20周后首次診療高血壓并連續(xù)到產(chǎn)后12周后治療原則休息鎮(zhèn)定解痙降壓擴容利尿終止妊娠硫酸鎂旳絕對指征控制子癇抽搐及再抽預防重度子癇前期發(fā)展成子癇硫酸鎂旳使用措施第一天：首劑：25%硫酸鎂20ml＋10%GS20mliv5-10min內(nèi)推完25%硫酸鎂60ml＋5%GS1000mlivgtt10h滴完第二天至產(chǎn)后24h25%硫酸鎂60ml＋5%GS1000mlivgtt10h滴完注意事項膝腱反射存在。尿量≥25ml/h。呼吸＞16次/分。備葡萄糖酸鈣1g急救用。腎功能不全時要減量或停用。有條件定時監(jiān)測血Mg2+濃度降壓藥使用指征BP≥150/100mmhg但<160/110mmhg，口服降壓藥。BP≥160/或/110mmhg，靜脈降壓。BP維持在130-140/85-100mmhg。擴容現(xiàn)對擴容基本持否定態(tài)度，除非產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血、少尿。指征硫酸鎂+降壓藥后擴容HCT>35%，血漿粘稠度>1.6~1.7尿比重>1.020尿量<25~30ml/h中心靜脈壓<7cm水柱利尿指征全身性水腫急性心力衰竭出現(xiàn)腦水腫征象出現(xiàn)肺水腫征象血容量過多伴潛在肺水腫終止妊娠指征產(chǎn)科醫(yī)生：決策非常主要?。≡缌?--胎兒能否存活？并發(fā)癥？晚了---母親能否存活？并發(fā)癥？子癇前期患者主動治療24-48h仍無明顯好轉者。子癇前期患者孕周超出34周。子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒還未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠。子癇控制2h可考慮終止妊娠。經(jīng)典病例1詹水芳30歲住院號：503935入院時間：2023-7-15G1P0孕352周，皮膚瘙癢兩周，加重一周入院。平素月經(jīng)規(guī)則，147/30天，LMP：2023-5-7，EDC：2023-2-14。停經(jīng)39天尿HCG(+)。早孕反應輕，孕早期無見紅。孕4月余自覺胎動至今。孕172周我院建卡產(chǎn)檢。各項檢驗未見明顯異常。孕婦兩周前自覺腹部瘙癢，進一周起出現(xiàn)四肢瘙癢，夜晚加重，無皮疹，無皮膚鞏膜黃染。2023-7-14尿膽紅素（+），總膽汁酸：17umol/L，ALT<40U/L，故以“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征”收入院。近兩周小便色較前稍黃，精神胃納可，大便正常。既往體健，無肝炎結核等傳染病史，無手術外傷史，無藥物過敏史0-0-0-0經(jīng)典病例1體格檢驗T:37℃P:80次/分R:16次/分BP:110/70mmHg一般情況：營養(yǎng)好，無貧血貌，無浮腫，皮膚粘膜無黃染胸部：心肺（-）腹部：肝脾肋下未及，壓痛（-），腹圓隆，10分鐘無宮縮，頭位，F(xiàn)HR：135bpm，F(xiàn)M(+),腹圍：95cm，宮高:32cm,胎兒估計：2400g骨盆測量：IS:25cm，IC:27mm，EC:20cm，IT:8.75cm輔助檢驗2023-7-14尿膽紅素（+）；總膽汁酸：17umol/L，ALT<40U/LB超（2023-6-23）：單胎，頭位。經(jīng)典病例1診療及診療根據(jù)G1P0孕352周頭位未臨產(chǎn)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥：鑒別診療妊娠合并肝炎：孕婦無發(fā)燒，急性上腹痛等體現(xiàn)，無肝炎病史，肝炎指標正常，暫不考慮。妊娠急性脂肪肝：常起病急，病情重，常有上腹部疼痛，惡心嘔吐等消化道癥狀，進一步發(fā)展成為急性肝功能衰竭，有出血傾向。肝功能檢驗轉氨酶升高，膽紅素升高，但尿膽紅素常陰性。HELLP綜合征：在嚴重旳妊娠期高血壓疾病旳基礎上發(fā)生，以肝酶升高，溶血性貧血，血小板降低為特征。孕婦血壓正常，尿蛋白陰性，故不考慮。藥物性肝損害：服有肝功內(nèi)損害旳藥后出現(xiàn)皮疹，皮膚瘙癢，嗜酸性粒細胞增多等，孕婦無服藥史，故不考慮。

經(jīng)典病例1治療計劃完善各項檢驗：甘膽酸等一般治療:左側臥位，吸氧，自數(shù)胎動等加強母胎監(jiān)護：檢測胎心，NST等適時終止妊娠診治經(jīng)過入院后親密母胎監(jiān)護，每天NST有反應。皮膚瘙癢逐漸減輕。7-23甘膽酸：>4000ug/dl7-23NST示一次胎心減速至90bpm，連續(xù)40秒，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫可能，急診行C-S術手術順利，術中發(fā)覺臍帶真結，胎兒Apgar評分：8-8術后恢復好。皮膚瘙癢消失。經(jīng)典病例2張映32歲住院號：501996入院時間：2009-6-12G2P0孕355周，皮膚瘙癢兩天平素月經(jīng)欠規(guī)則，147/60-120天，LMP：2008-10-5，EDC：2009-7-12。停經(jīng)1月余尿HCG(+)。早孕反應明顯，孕早期無見紅。孕4月余自覺胎動至今。孕152周我院建卡產(chǎn)檢。B超篩查見腸管回聲增強但未行羊水穿刺。2009-5-12出現(xiàn)四肢皮膚瘙癢，皮膚黃染，總膽汁酸增高，以“ICP”入院治療10后來好轉出院。住院后自服ICP方及思美泰至今。隨訪總膽汁酸及甘膽酸在正常范圍。兩天前出現(xiàn)四肢及腰部輕度皮膚瘙癢,大小便正常，精神胃納可，入院觀察。既往體健，無肝炎結核等傳染病史，無手術外傷史，無藥物過敏史0-0-1-02023年人流1次經(jīng)典病例2體格檢驗T:37℃P:80次/分R:16次/分BP:110/70mmHg一般情況：營養(yǎng)好，無貧血貌，無浮腫，皮膚粘膜無黃染胸部：心肺（-）腹部：肝脾肋下未及，壓痛（-），腹圓隆，10分鐘無宮縮，頭位，F(xiàn)HR：145bpm，F(xiàn)M(+),腹圍：99cm，宮高:34cm,胎兒估計：3000g骨盆測量：IS:24.5cm，IC:26mm，EC:18cm，IT:8.5cm輔助檢驗2023-6-12尿膽紅素（-）；5-31總膽汁酸：1umol/L，ALT<40U/L；6-11甘膽酸正常。B超（2023-5-25）：單胎，頭位。經(jīng)典病例2診療及診療根據(jù)G2P0孕355周頭位未臨產(chǎn)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥鑒別診療妊娠合并肝炎：妊娠急性脂肪肝：HELLP綜合征：藥物性肝損害：

經(jīng)典病例2治療計劃完善各項檢驗：甘膽酸等一般治療:左側臥位，吸氧，自數(shù)胎動等加強母胎監(jiān)護：檢測胎心，NST等適時終止妊娠藥物治療：中藥ICP方，思美泰等診治經(jīng)過入院后親密母胎監(jiān)護，每天NST有反應。皮膚瘙癢逐漸減輕。隨訪甘膽酸及各項指標正常孕384周行C-S術手術順利，術后恢復好，皮膚瘙癢消失。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）癥狀瘙癢：特點為手掌和腳掌旳瘙癢，而且多為首發(fā)癥狀。黃疸：程度多較輕。試驗室檢驗血清膽酸旳測定：甘膽酸升高肝功能檢驗：AST、ALT輕到中度升高治療原則一般處理：臥床休息，左側臥位。藥物治療腺苷蛋氨酸：首選。熊去氧膽酸地塞米松苯巴比妥監(jiān)測：NST終止妊娠指征黃疸者，36周終止妊娠。無黃疸者，37周或胎肺已成熟終止妊娠。胎盤功能明顯減退或出現(xiàn)胎窘者，立即終止妊娠。分娩方式：剖宮產(chǎn)經(jīng)典病例3陸燕32歲住院號442447入院時間2006-6-26主訴G1P0孕116周，嘔吐5周加重2周現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，145-6/30，LMP2006-4-6，EDC2007-1-13.停經(jīng)30天尿HCG（+），孕7周開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，多于夜間出現(xiàn)