心搏驟停的現(xiàn)場急救精

心搏驟停的現(xiàn)場急救心肺復(fù)蘇(CardiopulmonaryResuscitation)第一部分科學(xué)共識第二部分倫理原則第三部分生命支持第四部分培訓(xùn)教育一.科學(xué)共識(ConsensusonScience)以《心肺復(fù)蘇與心血管急救國際指南(2000-2005)》為基礎(chǔ)，介紹現(xiàn)場心肺復(fù)蘇。國際指南會議所推薦的意見以循證'>醫(yī)學(xué)(EBM)為依據(jù):※證實了許多安全、有效的搶救方法；※對一些證實為無效的搶救方法予以否定；※推薦經(jīng)過嚴格循征'>醫(yī)學(xué)證實的新方法；※在目前的條件下指南為最有效和便于教學(xué)；※提供了最新的知識、研究成果和臨床經(jīng)驗。歷史回顧50PeterSafar)教授等重新發(fā)表了口對口吹氣術(shù)。1960年，考恩醫(yī)生(Kouwenhoven)等人觀察用力在胸外按壓，可以維持血液循環(huán)。沙法與考恩確認了口對口吹氣和胸外心臟按壓術(shù)聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)的合理性。沙法結(jié)合兩種方法，奠定了現(xiàn)代CPR的基礎(chǔ)。*40年來CPR在全球風(fēng)靡，美國普及7000萬人次；CPR帶來的希望，歐美平均每天能挽救 1000例院外心搏驟停者；5070CPR取得了成就?！秶HCPRECC2000》20002月在美國達拉斯定稿，心臟協(xié)會主辦的《循環(huán)》雜志上頒布。

2000815日，在美國20051月對《CPRECC2000，CPR與ECC2005》，并200511100110家、地區(qū)'>醫(yī)學(xué)專家的心血。廣泛與接受，就是在科學(xué)的基礎(chǔ)上， '>醫(yī)學(xué)人員、專業(yè)急救人員的參與。二.倫理原則(EthicalAspects)CPR的目標(biāo)：挽救生命，恢復(fù)健康，解除病痛和減少傷殘。CPR在倫理學(xué)上是受到尊重的，在許多國家亦受法律保護。臨終遺囑：提出自己的醫(yī)療范圍包括CPR。形式：談話、書面遺囑、生存意愿及對醫(yī)務(wù)人員永久的委托書。遇下列情況可不進行CPR科學(xué)的評估已表明沒有明確的標(biāo)準能準確預(yù)測CPR無效。因此，推薦所有心搏驟停病人均應(yīng)接受CPR，除非：病人有有效的遺囑；病人有不可逆的死亡體征：僵死、斷頭或尸斑；惡化或者疾病的晚期（心臟停搏是必然結(jié)果）CPR時，救援者將要冒身體受傷的危險。下列情況可以終止CPR:1.有效的自主循環(huán)和通氣恢復(fù)；有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的接替。2.可逆死亡；救護者因疲憊，周圍的環(huán)境危險，他人員危險而不得不終止。3.向救護者提供有效終止CPR的遺囑。終止與延長CPR1.在醫(yī)院：取決于經(jīng)治醫(yī)師。

有可靠指征提示存在不持續(xù)復(fù)蘇可造成其2?30分鐘，病情仍無好轉(zhuǎn)，可以終止CPR;無效即可終止。3.CPR:年齡較??；藥物過量；嚴重低體溫（如溺水）測結(jié)果的因素。病人死亡的宣布亡。撤消生命支持對于家屬和醫(yī)務(wù)人員來說，是一個感情化的非常復(fù)雜的決定

'＞醫(yī)學(xué)倫理。,:醫(yī)生及家屬認為治療目的不能實現(xiàn)或者繼續(xù)治療又無任何益處，其決定是合適的。研究表明，昏迷者不能重新清醒，在第 3天無瞳孔對光反應(yīng)，缺乏對疼痛的自主反應(yīng)或第1周末沒有雙側(cè)皮層體感誘發(fā)電位者，可以撤銷生命支持。不可治愈的疾病晚期，不管能否清醒或者及時嚴格地治療，其心搏停止是其必然結(jié)果。三.基本生命支持（BasicLifesupport）BLS是CPR最重要、最基本、最核心的內(nèi)容，在最新國際指南中，對此作了一些修改。（一）早期啟動EMSS:*“快打電話”或者“先打電話”*BLS的順序：評估、呼救EMS、CPR的ABC和電復(fù)律/除顫AED。*“成人”定義為大于8歲的任何人。（1）多數(shù)突發(fā)非創(chuàng)傷性心搏驟停病人為 VF：發(fā)病到除顫/復(fù)律的時間對復(fù)蘇成功具有決定性的意義（6）多數(shù)嬰幼兒（1歲）和兒童（1~8歲）件，急救時人工呼吸是重要的。1CPR后再呼叫EMSS。（2）BLS在處理中風(fēng)及急性冠脈綜合征中的作用：救護人員對不清醒的

成人應(yīng)“先打電（3）對于溺水、創(chuàng)傷、藥物過敏等病人，應(yīng)先提供（4）清醒的成年人氣道異物梗阻在向EMSS求救前，第一救護者應(yīng)盡量保持呼吸道通暢。

CPR，再“快打電話”。立即呼救EMSS，CPR與其他急救措施并用。直到EMSS人員到達,轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院救治。疑或證實可能有氣道異物者，可試行先在行人工呼吸時，注意檢查異物；

CPR，后解除氣道異物；專業(yè)救護人員對不清醒病人應(yīng)做解除氣道異物的搶救。二個救護者在現(xiàn)場第一個開始CPR；第二個呼救EMSS，如果情況允許，應(yīng)找出AED進行電擊復(fù)律。（二）BLS順序與變更700-10002400-600毫升，1-2秒鐘。檢查脈搏評估循環(huán)體征。100次/分鐘；單人/雙人CPR/200015/22005302CPR的執(zhí)行力度。（三）BLS的“黃金時刻”（1）在死亡邊緣的患者，BLS的初期4~10分鐘是病人能否存活的最關(guān)鍵的“黃金時刻”，決定著搶救程序是否繼續(xù)進行。（2）“黃金時刻”搶救患者生命的中最關(guān)鍵的措施是BLS。BLS呼吸心搏驟停時進行胸外心臟按壓和人工呼吸；對發(fā)生心室纖顫或室性心動過速者，用AED進行電除顫/復(fù)律；識別并解除氣道異物。何謂生命鏈？x”（ChainofSurvival）199210月在〈美國'＞救，尤其是現(xiàn)場救護，挽救生命的程序通常以此來敘述。--早期電復(fù)律國際標(biāo)準：接到急救呼叫院歪 5分鐘以內(nèi)給予電擊復(fù)律，醫(yī)院內(nèi)要求 3分鐘內(nèi)電擊復(fù)律支持建立公眾使用除顫/復(fù)律方案；BLS的救護人員（***、消防員、保安員、教練、高危員、公共場所人員）進行訓(xùn)練（未定級社區(qū)：通過培訓(xùn)，可以使急救呼叫、電擊時間間隔〈 5分鐘使用AED；“成人”定義為大于8歲的任何人，不推薦8歲以下的人應(yīng)用AED。（1）早期電復(fù)律原則：（85~92%）（見圖示），6-10分鐘進行電復(fù)律，亦可復(fù)蘇成功，其存活者可無神經(jīng)損害，尤其在給予CPR情況下。在等待AED的時候，實施CPR似乎能夠延長室顫的搶救時間，有利于保護心腦功能。如沒有AED的基礎(chǔ)，CPR并不能使室顫轉(zhuǎn)變?yōu)檎９?jié)律。每延誤1分鐘，室顫性心搏驟停的存活率便降低

7%~10%，除顫愈早預(yù)后愈好。使用指征：確認是否有心搏驟停；心律如為室上性心動過速、室性心動過速或室顫均為電復(fù)律指征。4個基本步驟：打開電源；粘貼電擊片（汗、胸部多毛-檢查電擊片）；分析心律（5-15秒鐘，距離）；離開病人和按“電擊”按鈕。電復(fù)律+按壓+通氣相結(jié)合3次電擊后無復(fù)律，重新進行CPR1分鐘，并檢查循環(huán)體征。無循環(huán)體征，繼續(xù)進行心臟按壓。有循環(huán)體征，無呼吸則人工通氣；若室顫復(fù)發(fā)，則再次電擊復(fù)律。強調(diào)CPR與AED應(yīng)用相結(jié)合。（4）公眾使用AEDAED操作簡單，非專業(yè)人員都可掌握。公共場所（1臺/10000人）均可放置。社區(qū)成為“最終的心臟監(jiān)護病房”。據(jù)報道存活率高達49%，為過去最有效EMS體系的2倍。（四）BLS指征呼吸驟停：FBAO病人可能具備循環(huán)體征。迅速暢通氣道以及人工呼吸可挽救生命。持續(xù)供氧可防止心搏驟停。無效的“喘息樣”呼吸（瀕死樣呼吸）常：心室顫動、室性心動過速、無脈搏電活動、或者心電靜止（一條直線）（五）BLS的實施BLS是由一系列連續(xù)的操作技術(shù)組成的，包括評估技術(shù)、支持或干預(yù)技術(shù)。保障安全：,在現(xiàn)場要保持鎮(zhèn)定，細心負責(zé)，理智科學(xué)判斷，分清輕重緩急，果斷實施救護措施。（5）評估患者神志：已陷入危重狀態(tài)。病者突然倒地，然后呼之不應(yīng)，情況均多為嚴重。2.向EMSS呼救發(fā)現(xiàn)危重傷病患者，立即救護的應(yīng)及時向?qū)I(yè)急救醫(yī)療體系（EmergencyMedicalServiceSystem,EMSS）或附近擔(dān)負院外急救任務(wù)的醫(yī)療部門、社區(qū)衛(wèi)生單位報告。 EMSS應(yīng)立即派出專業(yè)救護人員、救護車至現(xiàn)場搶救。有效的要。美國模式：消防系統(tǒng)---911警署系統(tǒng)醫(yī)療救護系統(tǒng)社區(qū)志愿者***模式：醫(yī)療救助系統(tǒng)消防隊

EMSS,對保障危重病人獲得及時救治至關(guān)重社區(qū)志愿者中國現(xiàn)狀：急救中心（站）---120紅十字救助系統(tǒng)--999交警/交通事故-110/122社區(qū)志愿者（1）救護者的體位：救護者在實施心肺復(fù)蘇技術(shù)時，根據(jù)現(xiàn)場患者的周圍處境，選擇病者一側(cè)（常選右側(cè)），將兩腿自然分開與肩同寬間距***貼于（或立于）病者的肩、腰部，有利于實施操作。（2）被救護病人的體位：仰臥體位---平坦、堅實的表面--心肺復(fù)蘇體位。復(fù)蘇ABC、CAB的順序：美國ABC；挪威CAB；沒有直接的比較，但都有效。A.開放氣道：常用方法：仰頭提頦法；雙下頜上提法（推舉下頜法）；仰頭抬頸法。作用機制：病者呼吸心跳停止后，全身肌肉松弛，口腔內(nèi)的舌肌也松弛下墜而阻塞呼吸道。采用開放氣道的方法，可使阻塞呼吸道的舌根上提，使呼吸道暢通。3-50.04%。20%80%16%，4%（鼻）（2）人工呼吸：口對口人工呼吸：2/次；10-12次/分鐘；保證每次胸部抬起；700-1000毫升/次；人工呼吸時,使食管壓力增高,胃膨脹的因素有：短的吹氣時間；大量的潮氣量和高的氣道壓。初始通氣不成功,重新開放氣道；仍無效,應(yīng)進行FBAO解除。膨脹及減少反流C?循環(huán)：:上有嚴重的局限性。救護者，長時間來判斷（超過24秒）；1/10不能識別，4/10的機會失誤，僅15%的人在10秒種內(nèi)正確地確認；特異性90%（無脈判斷為心搏驟停），10%錯誤。敏感性55%（正確識別有脈無心搏驟停），4/10有誤；全部準確率65%，錯誤率35%。（正常的呼吸或咳嗽）若無，應(yīng)立即開始胸外心臟按壓。頸動脈：用一手示指和中指置于頸中部（甲狀軟骨）鎖乳突肌之間的凹陷，稍加力度觸摸到頸動脈的搏動。

,手指從頸中線滑向甲狀軟骨和胸肱動脈：肱動脈位于上臂內(nèi)側(cè)，肘和肩之間，稍加力度檢查是否有搏動。*注意：檢查頸動脈不可用力壓迫，避免刺激頸動脈竇使得迷走神經(jīng)興奮反射性地引起心搏驟停。1/3血液循環(huán)到肺，伴人工通氣，把氧氣輸送大腦和其他生命器官，直到完成除顫/復(fù)律。CPR中，按壓頻率應(yīng)為每分鐘100次，可得最滿意的前向血流。不管單人或雙人復(fù)蘇，按壓：呼吸之比均為30:2。心搏驟停時：冠狀動脈灌注壓隨著連續(xù)的胸外擠壓而增加；30次比15次冠狀動脈灌注壓高；通氣停頓后，必經(jīng)幾次按壓才能使腦和冠狀動脈灌注壓恢復(fù)原來的水平。定時音響節(jié)律器有助達到100次/分鐘。CPR過程中，有效的人工呼吸與胸外心臟按壓應(yīng)協(xié)調(diào)進行，復(fù)蘇方能奏效。CPR過程中，血流產(chǎn)生于胸內(nèi)壓力的變化（胸泵機制）或直接的心臟擠壓（心泵機制）。CPR的持續(xù)時間影響著CPR的機制：在短時間的CPR中，血流的產(chǎn)生多依賴心泵機制，復(fù)速時間延長，心臟泵機制學(xué)說：恢復(fù)舒張狀態(tài)，產(chǎn)生吸引作用，使血液回流，充盈心臟。胸腔泵機制學(xué)說：可產(chǎn)升60mmHg-80mmHg的動脈壓；舒張壓很低，頸動脈平均動脈壓很少超過40mmHg；心輸出量可能僅是正常心輸出量的1/4或1/3（持續(xù)延長CPR會減少）；100次/分鐘，最滿意程度的前向血流。（肘關(guān)節(jié)伸直）胸骨下壓深度4-5厘米；放松后，手掌不要離開胸壁；按壓速度，為100次/分鐘；按壓與呼吸之比30：2。按壓節(jié)律、頻率不可忽快、忽慢；在整個每次按壓循環(huán)中，保持正確的按壓位置。兒童：胸骨中下1/2的位置；救護者一手的示指、中指置于近側(cè)的病者一側(cè)肋弓下緣；示指、中指沿肋弓向上滑手臂伸直，垂直向下用力；按壓深度2.5-4厘米；按壓速度100次/分鐘；放松時，手指不要離開胸壁；按壓與吹氣比為30:2。嬰兒：11/2中指、無名指并攏用力垂直向下擠壓。擠壓深度為1.5-2.5厘米。擠壓速度110-120次/分鐘。放松時，手掌不要離開胸壁，確保定位正確。擠壓與吹氣比為5：1。（七）氣道梗阻的急救臨床上，氣道梗阻（ForeignBodyAirwayObstruct,FBAO）2070年代中期，興起了海姆立克的急救法（HeimlichFirst-aidormanagement,）稱海氏急救法。CPR病因和預(yù)防病因：傳統(tǒng)的意識中，F(xiàn)BAO2其是老年人發(fā)生氣管異物明顯地多于兒童。造成呼吸道阻塞窒息。FBAO部沖擊要注意胃反流導(dǎo)致誤吸；預(yù)防氣道異物的發(fā)生，如食物切成小條，緩慢完全咀嚼，兒童有食物在口中時，不要跑步或FBAOVFBAO（立位、臥位）（立位、臥位）兒童救治法。手鉤異物。四、培訓(xùn)教育：（一）CPR家，也是方興未艾。所以，培訓(xùn)教育成為全球關(guān)注問題。CPR培訓(xùn)和實際搶救場合的安全：1978AHA十字會、疾病控制中心和預(yù)防中心修訂兩次。CPR從未出現(xiàn)過因使用CPR模型導(dǎo)致爆發(fā)感染。體表面模型存在危險因素，注意表面清洗消毒。世界上絕大多數(shù)CPR都是由急救專業(yè)人員和公眾、保安人員實施。4.70%-80%呼吸心搏驟停者發(fā)生在中，故在家中實施 CPR尤為必要。CP