中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(二)

中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識（二）二、住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前各權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)對住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本達(dá)成共識,如AACE/ADA、ACP及英國國家健康服務(wù)機(jī)構(gòu)(NHS)下的英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所都一致建議將住院期間任意時點的血漿葡萄糖水平＞7.8mmol/L 作為住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)(E級),本共識采納這一診斷標(biāo)準(zhǔn)。住院高血糖患者包括:應(yīng)激性高血糖、藥源性高血糖如糖皮質(zhì)激素所致高血糖、糖尿病前期、新診斷糖尿病、已知糖尿病及妊娠期顯性糖尿病和GDM等。三、成人住院患者高血糖的流行病學(xué)因診斷標(biāo)準(zhǔn)不一,各家報道難以直接對比,但總體看成人住院患者高血糖的患病率2011年公布的美國最大規(guī)模住院血糖控制情況調(diào)查結(jié)果顯示:(＞10mmol/L)ICU32.2%,ICU32%;同時低血糖(＜3.9mmol/L)ICU6.3%,ICU5.7%MICU收治患者的高血糖(FBG＞7mmol/L或隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L)26.3%。心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)象更普遍,75%68.7%住院患者合并高血糖。住院患者高血糖與預(yù)后的相關(guān)性研究甚多,多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)不論有無糖尿病史,住院患者的高血糖與預(yù)后不良甚至死亡相關(guān),未診斷糖尿病者死致殘率及醫(yī)療費(fèi)用增加等密切相關(guān)。四、個體化血糖控制目標(biāo)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多項住院患者高血糖干預(yù)研究的結(jié)果對血糖控制目標(biāo)值的確定經(jīng)由先追求嚴(yán)格控制,繼而又由嚴(yán)格轉(zhuǎn)為較寬松控制不盡相同的曲折過程。VandenBerghe2001年發(fā)表的研究結(jié)果顯示:在SICU,胰島素強(qiáng)化治療組(4.4～6.1mmol/L)較常規(guī)治療組(10～11.1mmol/L)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少,該項研究引起了強(qiáng)烈反響。對住院患者尤其是ICU者進(jìn)行嚴(yán)格控制血糖(4.4～6.1mmol/L)一度成為絕大多數(shù)臨床醫(yī)生的選擇。2006年,該中心又發(fā)表了一項MICU的研究結(jié)果,治療雖沒有降低死亡率,但明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。隨著糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(DCCT)(UKPDS)的結(jié)果公布,行嚴(yán)格血糖控制逐漸達(dá)成共識。但后續(xù)多個研究發(fā)現(xiàn),在ICU,嚴(yán)格血糖控制時住院患者死亡率不僅沒下降,高,這可能與嚴(yán)格控制血糖帶來的低血糖事件增加有關(guān)。針對普通病房的一項調(diào)查顯示:7.7%,1的質(zhì)疑。2009年,另一項里程碑的研究——評價正?；枪芾韺CU(NICE–SUGAR)結(jié)果發(fā)表:與嚴(yán)格控制血糖組(4.55～6.0mmol/L)相比,常規(guī)血糖控制組(≤10mmol/VandenBerghe反。NICE–SUGAR提出了一些質(zhì)疑,生率與死亡率是否相關(guān)等。但近年來糖尿病患者心血管風(fēng)險干預(yù)研究(ACCORD)、退伍軍人糖尿病研究、糖尿病與心血管疾病行動研究均顯示對病程較長或心血管風(fēng)險較高的糖尿病患者的血糖控制并非越嚴(yán)越好。2009年完成的中國糖尿病住院患者低血糖調(diào)查的結(jié)果也顯示:14.9%的糖尿病患者在住院期間發(fā)生夜間低血糖,胰島素強(qiáng)化治療是住院低血糖的主要誘因。有鑒于此,住院患者血糖管理應(yīng)個體化的觀點開始得到臨床醫(yī)生的認(rèn)同。根據(jù)我國成人住院患者情況,本共識個體化血糖管理目標(biāo)按不同病情分層如下:(一)非手術(shù)住院患者新診斷、病程較短、無并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年(＜65歲)糖尿病患者受經(jīng)濟(jì)水平、營養(yǎng)狀況、環(huán)境污染等因素影響,糖尿病發(fā)病有年輕化的趨勢,30～50歲的新診斷糖尿病患者數(shù)量快速增加。這些患者大多除糖尿病外并無并發(fā)癥和其他疾病,UKPDS提示:,能使微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險減少29%;后續(xù)10者心血管疾病(TheEndocrineSociety)2012,可以設(shè)定更低的血糖控制范圍。因此,該類病情患者若降糖治療無低血糖及體重增加(胖患者)等不良反應(yīng),血糖控制應(yīng)盡量接近正常,這些患者大都可在門診治療,若住院,則建議高血糖管理目標(biāo)采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)(B級)。低血糖高危人群:meta910項觀察性研究,ICU患者中強(qiáng)化血糖控制與死亡和并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果顯示:與常規(guī)治療組相比,強(qiáng)化血糖控制組在降低感染率方面較常規(guī)治療組有明顯改善(RR:0.41；95%CI0.21～0.77),但低血糖風(fēng)險(尤以外科常見)有增高趨勢(RR:1.58；95%CI0.97～2.57),兩組在死亡率、心肌梗死、腦卒中方面并無顯著差異。UKPDS(PROactive)ACCORDmeta分析也顯示強(qiáng)化治療組的嚴(yán)重低血糖發(fā)生率高于常規(guī)治療組,2.3%1.2%。低血糖會直接造成相應(yīng)的嚴(yán)重臨床后果,而且頻繁或嚴(yán)重的低血糖會明顯降低患者對血糖控制達(dá)標(biāo)的性。因此,低血糖高危人群住院期間的血糖管理目標(biāo)建議采用寬松標(biāo)準(zhǔn),甚至最高血糖可13.9mmol/L(B級)。腦心血管病患者及腦心血管病高危人群:糖尿病的腦心血管并發(fā)癥包括腦卒中冠心病及心力衰竭等。糖尿病患者患心臟病的幾率約為一般人的 3倍,而發(fā)現(xiàn)亞洲人(其絕大部分為中國人)糖尿病腦血管病發(fā)生機(jī)會明顯高于心臟病。已患腦心血管病或其高危人群相關(guān)的研究如證明:較平穩(wěn)的血糖控制5年左右不能降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險。甘精胰島素初始干預(yù)與轉(zhuǎn)歸的研究(ORIGIN)6,ACCORD究還發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化治療組雖然高血糖得到迅速改善,但該組全因死亡率和心血管事件相關(guān)死亡率都明顯高于常規(guī)治療組,過度嚴(yán)格和較快的血糖控制帶來更多的低血糖事件及體重增加可能是主要原因。國內(nèi)針對因急性心梗入院的患者血糖控制與住院死亡及3年死亡的臨床研究顯示,與正常血糖組相比,高血糖和低血糖都會導(dǎo)致短期和長期死亡風(fēng)險的增加。因此,,,糖管理目標(biāo)設(shè)定為寬松或一般控制標(biāo)準(zhǔn),盡力避免低血糖和血糖大幅波動,腦心血管病患者甚至最高血糖可放寬至13.9mmol/L(A級)。特殊人群:肝腎功能不全:絕大多數(shù)入院治療的肝腎功能不全的患者病情重,在控制血糖,,主要是盡力避免低血糖發(fā),13.9mmol/L(E級)。糖皮質(zhì)激素治療:血糖升高和感染機(jī)會增加是糖皮質(zhì)激素治療的常見不良反應(yīng),長期應(yīng)用或單次應(yīng)用均可以誘發(fā)或加重糖尿病和感染?；颊呤褂锰瞧べ|(zhì)激素治療時應(yīng)監(jiān)測血糖水平,根據(jù)血糖情況及時給予胰島素等藥物控制血糖。隨著糖皮質(zhì)激素劑量的改變,降糖治療也應(yīng)及時調(diào)整。糖皮質(zhì)激素治療時,目標(biāo)采用一般控制標(biāo)準(zhǔn)(E級)。高齡老年患者:隨著經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療、營養(yǎng)等多方面的改善,中國人平均壽命明顯延長,高齡老年患者數(shù)量也在日益增加。這類患者多伴有各臟器功能減退,有更高的腦心血管風(fēng)險如腦卒中及心肌梗死,總體人群預(yù)期壽命較短。因此在日常治療80歲的高齡老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo),是降糖的前提。因為老年人的神經(jīng)反應(yīng)比較遲鈍或存在神經(jīng)病變,容易發(fā)生無感知性低血糖,且他們對低血糖耐受性差,患者常常在沒有任何征兆的情況下發(fā)生低血糖昏迷,尤其發(fā)生在夜間更危險,往往因錯過搶救時機(jī)導(dǎo)致嚴(yán)重腦損傷甚至死亡;而且老年人多伴有腦心血管動脈粥樣硬化,一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)心肌梗死及腦卒中。此外,還要考慮超老年患者肝腎功能減退致藥物代謝障礙,體內(nèi)蓄積而引發(fā)低血糖。應(yīng)該嚴(yán)格綜合評定獲益/風(fēng)險比。高齡老年患者住院高血糖管理主要是防嚴(yán)重高血糖和不要發(fā)生低血糖 ,目標(biāo)采用寬松標(biāo)準(zhǔn),甚至最高血糖可放寬至13.9mmol/L(E級)。預(yù)期壽命＜5年,如癌癥、精神或智力障礙、獨(dú)居、胃腸外營養(yǎng)或胃腸營養(yǎng)等:預(yù)期壽命＜5年如療效不好的惡性腫瘤患者,嚴(yán)格控制血糖的獲益/風(fēng)險比顯著下(如老年癡呆癥)因缺乏照顧,一旦發(fā)生嚴(yán)重低血糖不能及時發(fā)現(xiàn)和救治。針對這些患者,住院治療期間血糖控制目標(biāo)建議采用寬松標(biāo)準(zhǔn),甚至最高血糖可放寬至13.9mmol/L(E級)。獨(dú)居的非老年患者,,預(yù)期壽命長,生活自理能力好,若能夠避免一旦發(fā)生嚴(yán)重低血糖不能及時發(fā)現(xiàn)和糾正的危險,,建議血糖管理采取一般控制目標(biāo)(E級)。圍手術(shù)期