第三章心血管系統(tǒng)藥物的合理應用

第三章心血管系統(tǒng)藥物的合理應用第一頁，共113頁。

全世界心血管病死亡在1990年占總病死率29%，預計到2020年將增至36%，居首位。我國每年因心腦血管疾病死亡的人數(shù)約有260萬，平均每小時死亡約300人，成為威脅人類生命的“第一殺手”。如何合理應用藥物有效防治心腦血管疾病特別重要。第二頁，共113頁。一、心血管系統(tǒng)藥物的分類及其應用分類1．強心藥2．抗心律失常藥3．硝酸酯類4．ACEI5．β受體阻斷藥6．鈣拮抗藥7．α受體阻斷藥8．鉀通道開放9．直接擴張血管藥10．交感神經(jīng)抑制藥++++++++++++++++++

+

++心功能不全++

+++

+

++心律失常+++

休克+

高血壓

+++心絞痛

++++++第三頁，共113頁。二、常用心血管藥物的不良反應強心藥硝酸酯類呋塞米氫氯噻嗪哌唑嗪普萘洛爾維拉帕米硝苯地平卡托普利擴血管藥藥物+胃腸道心臟血壓水鈉潴留血鉀其它不良反應—↓黃視、綠視

+↓搏動性頭痛、潮紅、耐受性↓電解質(zhì)紊亂、尿酸↑耳毒性↓↓尿酸、血鈣、血糖、血脂、腎素、血尿素氮均↑，過敏+↓+首劑現(xiàn)象+—↓反跳現(xiàn)象、血管痙攣、誘發(fā)哮喘、血脂↑+—↓+++↓+頭痛、眩暈、潮紅+↓+↑咳嗽、腎功能減退、過敏+↓+交感興奮、頭痛、眩暈、潮紅第四頁，共113頁。第一節(jié)抗心律失常藥的合理應用第五頁，共113頁。第六頁，共113頁。心律失常分類緩慢型:阿托品、異丙腎上腺素過速型：第七頁，共113頁。心律失常的電生理基礎(chǔ)心律失常自律性傳導性興奮性異常膜電位和動作電位異常離子通道第八頁，共113頁。－90mv－60mv01234Na+Ca2+K+K+ERPAPD正常心肌電生理第九頁，共113頁。－90mv－60mv4－80mv膜電位減小正常閾電位4相除極第十頁，共113頁?？剐穆墒СＫ幬锏姆诸怚類鈉通道阻滯藥Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥Ⅲ類延長APD藥Ⅳ類鈣拮抗藥普萘洛爾胺碘酮維拉帕米第十一頁，共113頁。IA類中度阻滯鈉通道，抑制Na+內(nèi)流奎尼丁、普魯卡因胺

ⅠB類輕度阻滯鈉通道，抑Na+內(nèi)流,促K+外流利多卡因、苯妥英鈉I類鈉通道阻滯藥ⅠC類重度降低0相上升最大速率,減慢傳導,ERP及APD改變不明顯,普羅帕酮、氟卡尼第十二頁，共113頁。二、抗心律失常藥藥理作用1.自律性異位起搏點>竇房結(jié)2.有效不應期3.改變傳導速度減慢傳導使單阻雙阻，消除折返加快傳導消除單向阻滯,中斷折返。第十三頁，共113頁?？剐穆墒СＫ帉π募‰娚硖匦缘挠绊懘硭幾月尚詡鲗俣菶RP

作用部位奎尼丁利多卡因普羅帕酮普萘洛爾胺碘酮維拉帕米心房心室肌浦氏纖維浦氏纖維心室肌同奎尼丁竇房結(jié)房室結(jié)同奎尼丁同普萘洛爾第十四頁，共113頁。抗快速性心律失常藥的選擇應用奎尼丁維拉帕米利多卡因普萘洛爾普羅帕酮胺碘酮竇速房早室上速房撲房顫室早室速強心苷中毒+++++

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++第十五頁，共113頁。三、心律失常的合理用藥1．

竇性心動過速除去病因，β受體阻滯劑，有心衰者可用地高辛2．室上性心動過速興奮迷走神經(jīng)的方法用新斯的明或升壓藥藥物

首選維拉帕米、強心苷、新斯的明、普萘洛爾。

次選乙胺碘呋酮、奎尼丁第十六頁，共113頁。首選利多卡因、苯妥英鈉、胺碘酮、慢心律、雙異丙吡胺、室安卡因、安搏律定

次選普萘洛爾、心可定、緩脈靈、乙嗎噻嗪、普魯卡因酰胺第十七頁，共113頁。四、抗心律失常藥臨床應用原則和注意事項

如電解質(zhì)紊亂(如低血鉀)、心肌缺血缺氧、藥物(如強心苷、茶堿類、抗組胺藥、紅霉素等)、疾病(如甲亢)等。第十八頁，共113頁。2.嚴格掌握適應癥明確目的，精心選藥

第十九頁，共113頁。聯(lián)合應用時應注意：

1).以達到療效高、副作用少為目的2).同類藥物不聯(lián)合應用3).Q-T間期延長，更需慎重用藥4).避免合用能使不良反應增加的藥物5).β受體阻滯劑不宜與維拉帕米合用。6).地高辛不宜與胺碘酮合用7).能引起嚴重不良反應的藥物聯(lián)用時，應十分慎重，且宜加強監(jiān)護第二十頁，共113頁。

房室傳導阻滯勿用強心苷類、鈣拮抗藥、β受體阻斷藥;Q-T間期延長綜合征勿用奎尼丁、索他洛爾;慢性肺部疾病勿用胺碘酮;其他抗快速性心律失常藥物均有心肌抑制作用，凡心臟明顯擴大、心力衰竭者應慎用第二十一頁，共113頁。

8.老年人抗心律失常藥物的應用注意

1）老年人肝、腎功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全者均較多，影響藥物的代謝、排泄。易發(fā)生藥物的不良反應，在用量及用法上都需要慎重，應減少給藥劑量。2）老年人患病較多，用藥較多，注意藥物相互作用。第二十二頁，共113頁。五、抗心律失常藥的主要不良反應和應用注意事項1、低血壓

抗心律失常藥對心血管系統(tǒng)均有一定程度的抑制作用用量過大或靜脈推注過快引起心臟抑制、血管擴張嚴密觀察血壓、心率、心律變化及進行心電監(jiān)護第二十三頁，共113頁。2、致心律失常作用抗心律失常藥既能治療心律失常也能誘發(fā)心律失常，包含引起新的心律失?；蚣又卦行穆墒С？岫∫种聘]房結(jié)、心室停搏。房室傳導阻滯、室性早搏及奎尼丁暈厥第二十四頁，共113頁。苯妥英鈉竇緩、停搏、傳導阻滯、室顫

普萘洛爾竇緩、心室停搏、維拉帕米傳導阻滯胺碘酮竇緩、竇房結(jié)暫停、竇房、房室傳導阻滯第二十五頁，共113頁。出現(xiàn)心律失常時需停藥并進行相應的處理。3、加重心力衰竭抗心律失常藥均有不同程度的減弱心肌收縮力作用，對伴有心力衰竭的病人可加重心力衰竭第二十六頁，共113頁。原有竇房結(jié)功能低下、房室傳導阻滯、心力衰竭及肝功能嚴重減退者慎用或忌用

第二十七頁，共113頁。4、過敏反應奎尼丁

皮疹、紫癜、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難利多卡因

蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、咽喉水腫、支氣管痙攣等第二十八頁，共113頁。苯妥英鈉皮疹、剝脫性皮炎、發(fā)熱及結(jié)節(jié)性動脈周圍炎普羅帕酮淤積性肝損害胺碘酮

皮疹、紅斑等

了解病人有無藥物過敏史第二十九頁，共113頁。5、胃腸刺激癥狀奎尼丁、苯妥英鈉、普羅帕酮、普萘洛爾等口服可出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應

應在餐時或餐后服藥第三十頁，共113頁。6、特殊不良反應奎尼丁金雞納反應、奎尼丁暈厥

停藥，采取緊急搶救措施苯妥英鈉齒齦增生，粒細胞減少，巨幼細胞貧血等停藥對癥處理，注意口腔衛(wèi)生與按摩齒齦，并應用鈣劑第三十一頁，共113頁。胺碘酮

眼部角膜脂褐質(zhì)沉積、影響

甲狀腺功能、肝臟損害、間質(zhì)性肺炎停藥,對癥處理,不宜長期服用，甲狀腺功能異常者、孕婦及哺乳期婦女慎用或禁用，碘過敏禁用第三十二頁，共113頁。第二節(jié)抗心功能不全藥的合理應用第三十三頁，共113頁。慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)，是由于各種原因引起的心肌收縮和舒張功能障礙，不能搏出足夠的血液以滿足機體需要的綜合征第三十四頁，共113頁。一、CHF藥物的分類

強心苷類地高辛β受體激動藥多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制藥氨力農(nóng)、米力農(nóng)第三十五頁，共113頁。

利尿藥氫氯噻嗪擴血管藥硝酸酯類、肼屈嗪、硝普鈉鈣通道阻滯藥氨氯地平第三十六頁，共113頁。3.作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物

血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥

(ACEI)卡托普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦

普萘洛爾美托洛爾、阿替洛爾第三十七頁，共113頁。

二、抗CHF藥物的用藥原則

1.去除病因2.嚴格掌握各類藥的適應證3.嚴密觀察病人癥狀、體征及監(jiān)測血流動力學等指標的變化，以評介藥物的療效第三十八頁，共113頁。強心苷+利尿劑+ACEI三聯(lián)療法，也可再加用血管擴張藥、β受體阻滯劑等。第三十九頁，共113頁。三、強心苷類合理用藥第四十頁，共113頁。洋地黃毒苷地高辛有效濃度中毒濃度154530ng/ml無效濃度第四十一頁，共113頁。1、強心苷不良反應1）.胃腸道反應較常見，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉

2）.神經(jīng)系統(tǒng)眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、幻覺、黃視癥、綠視癥第四十二頁，共113頁。3）．心臟毒性出現(xiàn)各種心律失常過速型:室性早搏、房室結(jié)性或室性心動過速過緩型:竇性心動過緩傳導障礙:傳導阻滯

第四十三頁，共113頁。中毒預防劑量個體化血藥濃度監(jiān)測正確選用藥物和制劑注意病理狀態(tài)、肝腎功能避免誘發(fā)因素如低鉀、高鈣、低鎂、缺氧等警惕中毒先兆癥狀如室性早搏、竇緩、色視障礙2第四十四頁，共113頁。及時診斷心電圖、癥狀、中毒治療補鉀,輕者口服,重者靜滴過速型：苯妥英鈉、利多卡因嚴重中毒地高辛抗體過緩型：阿托品第四十五頁，共113頁。3、用藥注意事項1）注意合并用藥影響誘發(fā)中毒：噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、鈣劑、擬腎上腺素藥地高辛血濃度：奎尼丁、維拉帕米、紅霉素、胺碘酮、普羅帕酮、丙胺肽林第四十六頁，共113頁。2）給藥方法傳統(tǒng)給藥方法:先給全效量即“洋地黃化”，而后逐日給予維持量。每日維持量療法:逐日給予地高辛,經(jīng)6—7天就能達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度,可明顯降低中毒發(fā)生率。第四十七頁，共113頁。3）注意監(jiān)測強心苷的血藥濃度4）禁忌證病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯、單純舒張性心力衰竭等

第四十八頁，共113頁。四、利尿藥的合理應用（一）利尿藥的應用原則第四十九頁，共113頁。1、利尿劑適應證適用于有左或右心室充盈壓增高的患者，如頸靜脈充盈伴靜脈壓增高，肝腫大，勞力性或夜間陣發(fā)性氣促，肺瘀血，肺水腫以及心原性水腫等。第五十頁，共113頁。2、急性心衰伴肺水腫首選靜脈推注呋塞米3、輕中度病人輕度用噻嗪類，中度以上多需應用袢利尿劑。從小劑量開始逐漸增加劑量，個體化。第五十一頁，共113頁。4、重度或伴腎功能不全宜選用袢利尿劑，如呋塞米和布美他尼。5、頑固性水腫大多聯(lián)合應用利尿劑，如大劑量袢利尿劑和噻嗪類、保鉀利尿劑聯(lián)用第五十二頁，共113頁。噻嗪類或袢利尿劑與ACEI聯(lián)用，可減少利尿劑引起低鉀血癥和RAS系統(tǒng)激活等副作用，降低耐藥性發(fā)生率。聯(lián)用時應密切觀察血壓、血容量、腎功能與血電解質(zhì)改變。第五十三頁，共113頁。（二）利尿藥的應用注意事項1、水和電解質(zhì)紊亂和過度利尿

低血鉀、低血鈉、低血鎂、低血氯性堿中毒-應補鉀或聯(lián)用保鉀利尿劑。過度利尿可導致反射性交感興奮，加重組織器官灌注不足，心衰惡化第五十四頁，共113頁。2、代謝紊亂高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥3、胃腸道反應常見惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。第五十五頁，共113頁。4、耳毒性耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。利尿酸比呋塞米更易引起永久性耳聾應避免與氨基甙類抗生素合用第五十六頁，共113頁。五、血管擴張藥的合理應用（一）擴血管藥分類第五十七頁，共113頁。1、按作用機制分類1）直接作用硝酸酯肼屈嗪2）α1阻滯劑哌唑嗪3）ACEI卡托普利4）鈣阻滯劑硝苯地平維拉帕米第五十八頁，共113頁。2、按其作用部位分類1）擴小靜脈硝酸酯類2）擴小動脈肼屈嗪鈣通道阻滯藥3）擴張小動脈和小靜脈硝普鈉、卡托普利、依那普利、哌唑嗪第五十九頁，共113頁。（二）擴血管藥作用機制1、降低心臟前后負荷，改善衰竭心臟的功能2、抗心肌和血管壁重構(gòu)硝酸酯類、ACEI第六十頁，共113頁?？笴HF和抗高血壓。緩解或消除CHF的癥狀，改善血流動力學及左室功能，能防止和逆轉(zhuǎn)CHF時的心室肥厚,并能降低CHF病死率。第六十一頁，共113頁。（三）擴血管藥的適應證

凡用正性肌力和藥物利尿藥治療無效的CHF可用血管擴張藥。并根據(jù)患者血流動力變化選用藥物第六十二頁，共113頁。1、心臟前負荷過重（靜脈壓和左室充盈壓升高）--硝酸酯類2、心臟后負荷過重（心輸出量減少而外周阻力升高者）--肼屈嗪、硝苯地平、米諾地爾（長壓定）等第六十三頁，共113頁。3、兼有心臟前后負荷過重（心輸出量低而靜脈壓高者）--硝普鈉、卡托普利4、高血壓合并急性左心衰—靜滴硝普鈉第六十四頁，共113頁。（四）、血管擴張藥的注意事項

1、防止低血壓小劑量開始，根據(jù)病情調(diào)整劑量，避免突然停藥，防止血壓反跳。第六十五頁，共113頁。2、耐受性長期應用可產(chǎn)生耐受性—與利尿藥合用、幾種擴血管藥交替使用或聯(lián)合應用第六十六頁，共113頁。3、禁忌證血容量不足、低血壓、腎功能衰竭的心力衰竭患者禁用擴血管藥。腎動脈狹窄、腎臟疾病伴腎功能衰竭患者禁用ACEI。第六十七頁，共113頁。第三節(jié)抗心絞痛藥的合理應用第六十八頁，共113頁。心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，是冠心病的常見癥狀。第六十九頁，共113頁。一、藥物治療目的迅速緩解發(fā)作時的癥狀,減輕病人痛苦防止心肌持續(xù)缺血造成嚴重的心肌損害防止病情惡化預防發(fā)作第七十頁，共113頁。二二、抗心絞痛的藥物治療硝酸酯類β阻滯藥鈣拮抗藥

硝酸甘油普萘洛爾硝苯地平維拉帕米穩(wěn)定型(勞力型)不穩(wěn)定型變異型

++++-+++++++++-++++++-++第七十一頁，共113頁。三、抗心絞痛藥物的用藥原則1.對癥選藥穩(wěn)定型:β受體阻滯劑、硝酸酯類自發(fā)性及變異型:鈣通道阻滯劑而不宜選用β受體阻滯劑

第七十二頁，共113頁。2.先快后緩心絞痛發(fā)作時應選快效制劑如硝酸甘油片舌下含化(靜滴)或取亞硝酸異戊酯吸入解除癥狀，再以長效制劑維持治療以減少或控制再發(fā)作第七十三頁，共113頁。3.掌握用藥劑量注意劑量個體化，小劑量開始,不宜過量4.聯(lián)合用藥選擇2～3種能協(xié)同治療作用和拮抗不良反應的藥物合用第七十四頁，共113頁。5．交替用藥和逐漸停藥交替用藥可減少耐藥的發(fā)生。長期用藥者需停藥時不能突然停，要在嚴密觀察下以逐漸減量的方法撤退。第七十五頁，共113頁。四、聯(lián)合應用及應用注意事項目的:提高療效降低不良反應延緩耐藥性產(chǎn)生第七十六頁，共113頁。藥物硝酸酯類β阻斷劑鈣拮抗藥室壁張力↓±↓心室容積↓↑±冠狀血管擴張收縮擴張心率↑↓±收縮力↓↓±血壓↓↓↓抗心絞痛藥對心肌諸因素的影響

第七十七頁，共113頁。第三節(jié)抗高血壓藥的合理應用第七十八頁，共113頁。一高血壓的定義和分類原發(fā)性高血壓(高血壓病)繼發(fā)性高血壓(癥狀性)據(jù)近年調(diào)查分析患病率已高達11.3%以上第七十九頁，共113頁。理想血壓正常血壓正常高限臨界高血壓

1級（輕型）2級（中型）3級（重型）單純收縮期臨界收縮期收縮壓(mmHg)<120<130130～139140～149140～159160～179≥180≥140140～149舒張壓(mmHg)<80<8585～8990～9490～99100～109≥110<90<90WHO與ISH對高血壓的分類

第八十頁，共113頁。高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害,尤其心、腦、腎及血管，血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等第八十一頁，共113頁。治療高血壓的目的:控制血壓,將血壓降至理想水平逆轉(zhuǎn)靶器官損害減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和降低死亡率第八十二頁，共113頁。二、常用抗高血壓藥1999年WHO和國際高血壓學會（ISH）提出的六類基本抗高血壓藥物是：利尿劑；β受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；鈣拮抗劑；α受體阻滯劑；血管緊張素受體拮抗劑。第八十三頁，共113頁。如氫氯噻嗪、吲達帕胺等,單獨治療輕度高血壓，也作為基礎(chǔ)降壓藥與其它藥合用治療中、重度高血壓。伴有心力衰竭的高血壓尤為適用。痛風患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。第八十四頁，共113頁。普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等,主要用于輕中度高血壓，對心輸出量及腎素活性偏高、心肌梗死、高血壓伴有心絞痛患者療效較好。普萘洛爾的用量個體差異較大，一般宜從小量開始，以后逐漸遞增第八十五頁，共113頁。美托洛爾（倍他樂克）阿替洛爾選擇性阻斷β1受體，在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾患者相對安全些第八十六頁，共113頁。心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用第八十七頁，共113頁。3．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利、依那普利、貝那普利(洛汀新)等,對絕大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對正腎素型及高腎素型療效更佳。降壓優(yōu)點：1).作用強、快；2).可口服，可短期或較長期應用；第八十八頁，共113頁。3).降壓譜較廣，對各型高血壓都有效,(低腎素型除外)4).能逆轉(zhuǎn)心肌和血管壁的肥厚；5).副作用小，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙,不增快心率，不引起直立性低血壓，能改善心臟功能和腎血流量，不導致水鈉潴留。第八十九頁，共113頁。主要用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠和腎脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。第九十頁，共113頁。如硝苯地平、尼莫地平、維拉帕米等,能抑制細胞外Ca2+內(nèi)流，能松弛平滑肌、舒張血管，使血壓下降。降壓時并不降低重要器官的血流量，不引起脂質(zhì)代謝及葡萄糖耐受性的改變。第九十一頁，共113頁。尚有“利尿作用”，能抑制腎小管細胞對Na+的再吸收，能選擇性擴張腎入球小動脈，增加腎小球濾過率。常用于治療輕、中、重度高血壓，可單用或與利尿藥、β阻斷藥合用。第九十二頁，共113頁。優(yōu)先選擇使用長效制劑，每日給藥1次即可。例如非洛地平緩釋片（波依定）、硝苯地平控釋片、氨氯地平、維拉帕米緩釋片等。第九十三頁，共113頁。5．α受體拮抗劑如哌唑嗪等?？捎糜诓煌∫颉⒉煌瑖乐爻潭鹊母哐獕?；適用于伴有動脈粥樣硬化或腎功能不全的高血壓患者第九十四頁，共113頁。6.血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑：氯沙坦、纈沙坦、依普沙坦、依貝沙坦等。作用特點同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第九十五頁，共113頁。三、抗高血壓藥的合理選用

1)輕度非藥物治療:如控制體重、低鹽低脂肪飲食、體育鍛煉等措施。藥物:氫氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、普萘洛爾等1種或2種藥合用。第九十六頁，共113頁。2).中度:聯(lián)合用藥2種藥:如氫氯噻嗪合用β受體拮抗劑、哌唑嗪、ACEI或鈣拮抗劑等3種藥用:如氫氯噻嗪+血管擴張藥+β受體拮抗劑第九十七頁，共113頁。3)重度高血壓3藥聯(lián)合用

4)高血壓危象及腦病宜采用靜脈給藥,如硝普鈉靜脈滴注第九十八頁，共113頁。高血壓合并心絞痛:選用硝苯地平或普萘洛爾，禁用肼屈嗪。

合并心衰者:選用擴血管藥、哌唑嗪、卡托普利等。不用普萘洛爾合并腎功能不良者:宜選用甲基多巴、卡托普利、硝苯地平有潛在性糖尿病或痛風患者:選ACEI,不宜用氫氯噻嗪第九十九頁，共113頁。四、抗高血壓藥的治療原則1.

逐漸增量、緩慢降壓從小劑量開始，逐漸增加劑量2.平穩(wěn)降壓，保護靶器官盡量應用長效藥物

第一百頁，共113頁。3．急癥急治，慢癥緩治

高血壓危象、高血壓腦病者:應選用強效及速效藥有嚴重心、腦、腎并發(fā)癥或老年患者:不宜急速降壓第一百零一頁，共113頁