第十章-四肢骨關(guān)節(jié)損傷

第十章-四肢骨關(guān)節(jié)損傷第一頁，共24頁。一、骨折的原因和機制：暴力（各種機械性外力）→骨發(fā)生形變→超過彈性限度→骨折。骨折發(fā)生在力作用部位，為橫形、粉碎性或砍痕（局部骨缺損）：外力通過傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用，使外力作用的遠隔部位發(fā)生骨折。

例：走路摔倒時，手著地，可以發(fā)生橈骨遠端骨折（colles)。

高墜時，臀部著地→脊柱椎體壓縮性骨折。第二頁，共24頁。：某些肌肉的突然收縮→肌腱、韌帶附著點處骨折。

例：突然跪倒時，股四頭肌的突然猛烈收縮→髕骨橫形骨折。腰大肌、腰方肌突然猛烈收縮→腰椎橫突骨折。此類骨折發(fā)生在特定部位（肱骨髁、髂前上棘、踝關(guān)節(jié)、棘突等），多為撕脫性骨折。：長期、反復(fù)、較小外力作用→骨折。稱為疲勞性骨折或行軍性骨折。此類骨折常發(fā)生在椎體、腓骨下1/3，第2、3跖骨。：輕微外力→骨骼在患?。ü撬柩?、腫瘤等）處發(fā)生骨折。第三頁，共24頁。二、骨折的類型和生物力學(xué)：開放性按骨折是否與外界相通分閉合性青枝骨折不完全性按骨折的程度及形態(tài)來分裂紋骨折完全性完全性骨折：橫（形）骨折、斜骨折（長斜、短斜）、螺旋骨折、粉碎骨折、嵌插骨折。第四頁，共24頁。：負荷的種類：擠壓、彎曲、拉張、扭曲負荷。骨類型與所受負荷的關(guān)系：橫骨折：彎曲負荷加在長管狀骨上形成。短斜骨折：擠壓、彎曲負荷。斜骨折：長斜骨折：擠壓、彎曲、扭曲負荷。螺旋骨折：扭曲、拉張負荷。粉碎骨折：擠壓負荷。高能量外力沖擊。嵌插骨折：擠壓負荷。多發(fā)生在堅質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，骨折線與中心線成450角（應(yīng)力能最大）。第五頁，共24頁。三、骨折的表現(xiàn)：疼痛與壓痛淤斑與腫脹功能障礙：畸形：短縮、成角、旋轉(zhuǎn)等。反?；顒樱悍顷P(guān)節(jié)部位出現(xiàn)活動或關(guān)節(jié)出現(xiàn)了超范圍活動。骨擦音（感）第六頁，共24頁。四、骨折的檢查：創(chuàng)口、淤斑、腫脹、畸形、患肢的姿勢、步態(tài)、反?；顒印Ⅰ：?、竇道等。：壓痛、叩痛、骨有無解剖結(jié)構(gòu)改變、肌肉張力等。：肌肉收縮、關(guān)節(jié)活動。關(guān)節(jié)活動：注意雙側(cè)對比，如雙側(cè)關(guān)節(jié)同時受傷，則應(yīng)與正常值比較。先檢查主動活動，再檢查被動活動。主動不能：神經(jīng)、肌肉、肌腱損傷。主、被動均不能：關(guān)節(jié)強直、肌腱粘連、皮膚瘢痕攣縮。第七頁，共24頁。：⑴肢體長度：雙側(cè)置于相同姿勢，利用骨性標志測量對稱部位的長度，盡量不經(jīng)過關(guān)節(jié)。⑵肢體周徑：對稱部位。⑶關(guān)節(jié)活動度：用量角器測量。記錄方法：肘、膝關(guān)節(jié)00（伸）600（屈）⑷肌力測量：⑸反射檢查：⑹感覺障礙區(qū)：⑺植物神經(jīng)檢查：第八頁，共24頁。：某些部位損傷的特殊檢查方法。浮髕試驗過伸試驗膝關(guān)節(jié)回旋擠壓試驗側(cè)方應(yīng)力試驗抽屜試驗椎間盤突出直退抬高試驗

第九頁，共24頁。五、骨折的并發(fā)癥：

損傷性休克與失血性休克相似，均屬低血容量性休克。不同的是損傷性休克的低血容量包括失血和失液，其中失血多為內(nèi)失血—血腫，開放性骨折者為外失血。此外，劇烈的疼痛在休克中也起一定作用。：四肢的肌肉和神經(jīng)均處于由筋膜形成的閉合間隔內(nèi)，當其中的壓力增高時，會影響血液循環(huán)，導(dǎo)致肌肉壞死、神經(jīng)麻痹。第十頁，共24頁。

發(fā)生原因：筋膜室內(nèi)壓增高—血腫、組織腫脹（缺血后的血管通透性增加）；筋膜室空間變小—肢體外部受壓（擠壓、包扎過緊等）。

好發(fā)部位：前臂屈肌筋膜室，脛前筋膜室。

后果：肌肉壞死→腎衰（擠壓綜合征）、缺血性肌攣縮、神經(jīng)麻痹。：嚴重的骨創(chuàng)傷（股骨干或多發(fā)骨折）可導(dǎo)致脂肪栓塞，閉合性骨折較開發(fā)性骨折多見。骨折后骨髓內(nèi)的脂肪進入血液循環(huán)，引起肺、腦栓塞。一般骨折48小時后才出現(xiàn)癥狀。臨床特征：意識障礙、皮膚淤斑、進行性低氧血癥和呼吸窘迫。第十一頁，共24頁。：見于開放性骨折，特別是污染重或伴有較嚴重的軟組織損傷者，若清創(chuàng)不徹底，壞死組織殘留或軟組織覆蓋不佳，可能發(fā)生感染，發(fā)展成骨髓炎。：見于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面遭到破壞，骨愈合后關(guān)節(jié)面不平，長期磨損引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?；顒訒r關(guān)節(jié)疼痛。：患肢長時間固定，靜脈和淋巴回流不暢，關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維粘連，并伴有關(guān)節(jié)囊和周圍肌痙攣，致關(guān)節(jié)活動障礙。：多見于骨盆骨折或下肢骨折，下肢長時間制動，靜脈血流緩慢，加之創(chuàng)傷所致的血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。

第十二頁，共24頁。：骨折使某一骨折段的血液供應(yīng)破壞，而發(fā)生該骨折段缺血性壞死。常見的有舟狀骨骨折后近側(cè)骨折段缺血性壞死，股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。9.骨折延遲愈合與骨折不愈合：骨折經(jīng)治療超過一般愈合所需時間骨折斷端仍未出現(xiàn)骨性連接，稱骨折延期愈合。骨折延期愈合除患者全身營養(yǎng)不良等因素外，主要原因是骨折復(fù)位后固定的去不良，或牽引過度。針對原因經(jīng)適當處理仍可愈合。骨折經(jīng)過治療，超過一般愈合時間，且再度延長治療時間，仍達不到骨性愈合。X線片：骨痂少，骨端分離，兩斷端萎縮光滑，骨髓腔被致密硬化的骨質(zhì)所封閉。第十三頁，共24頁。六、骨折的愈合：⑴血腫機化演進期：骨折局部小血腫→血循環(huán)中斷、幾毫米的骨壞死→血腫凝結(jié)成血塊（6~8h）與局部壞死組織→無菌性炎癥→血腫機化→肉芽組織→纖維結(jié)締組織→骨折斷端纖維性連接（2w）。⑵原始骨痂形成期：膜內(nèi)化骨—骨內(nèi)膜、骨外膜成骨細胞增生在骨折端內(nèi)、外形成骨樣組織逐漸化骨→形成梭形的內(nèi)、外骨痂。軟骨內(nèi)化骨—髓腔內(nèi)的纖維組織→軟骨組織→軟骨細胞增生、鈣化→環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂。此過程需要4~8w，此時在X線片上可見到梭形骨痂影。第十四頁，共24頁。⑶骨痂改造塑型期：原始骨痂中的新生骨小梁逐漸增加，且排列逐漸規(guī)則和致密，骨折部位形成骨性連接，此過程需要8~12w。全身因素：年齡、健康狀況。局部因素：

骨折類型和數(shù)量：接觸面大的愈合快，接觸面小的愈合慢。多發(fā)骨折或一骨多折，愈合慢。

骨折的部位的血液供應(yīng)：兩骨折段血液供應(yīng)均好（干骺端），愈合快。血液供應(yīng)差的骨折愈合慢。

第十五頁，共24頁。軟組織損傷程度：損傷重，特別是影響血液循環(huán)者，愈合慢。

軟組織嵌入：骨折難以愈合，甚至不愈合。

感染：開放性骨折感染，導(dǎo)致化膿性骨髓炎，出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形成，嚴重影響骨愈合。治療方法：反復(fù)多次手法復(fù)位、切開復(fù)位、清創(chuàng)時過多地摘除碎骨片、骨折性持續(xù)牽引、骨折固定不牢。第十六頁，共24頁。七、法醫(yī)學(xué)鑒定1.損傷的認定：根據(jù)體征、X線片、CT、MRI可明確診斷。應(yīng)注意骨折時間的確認：時間短者主要根據(jù)局部損傷、MRI所見來判定，時間長者根據(jù)骨痂的形成來判斷。2.骨折形成原因：根據(jù)骨折機制來確認。3.鑒定時限：骨折愈合后，功能鍛煉一定時間，功能障礙基本穩(wěn)定后方可進行。4.損傷程度：5.傷殘程度：第十七頁，共24頁。第二節(jié)常見的四肢骨折一、鎖骨骨折二、肩胛骨骨折三、肱骨骨折四、尺骨、橈骨骨折五、股骨骨折六、髕骨骨折七、脛腓骨骨折八、踝部骨折第十八頁，共24頁。一、鎖骨骨折常發(fā)生在鎖骨中1/3，可為直接或間接暴力作用所致。骨折后主要表現(xiàn)為局部淤斑，肩臂活動受限，患肢不敢上舉，健側(cè)手托于患肢肘部，如有移位，可看到骨折處有畸形和觸及到臺階，可有骨擦音和骨擦感。二、肩胛骨骨折少見，肩胛骨不同部位骨折的機制不同：體部骨折：直接暴力。頸部骨折：間接暴力。肩胛盂骨折：直接暴力（肱骨頭撞擊）、撕脫性骨折。喙突骨折：肌肉收縮、肱骨頭撞擊。肩峰骨折：直接暴力。骨折后出現(xiàn)疼痛，肩部活動受限。第十九頁，共24頁。三、肱骨骨折直接暴力和間接暴力均可造成。以間接暴力多見，多因跌倒手部或肘部著地所致，因肩部和肘部處于不同體位，可形成不同部位、不同類型骨折。肱骨近端骨折：包括肱骨頭、大小結(jié)節(jié)和肱骨頸骨折。橫形、粉碎骨折為直接暴力所致，嵌插骨折為間接暴力所致。肱骨干骨折：外科頸下1~2cm至肱骨髁上1~2cm之間骨折。橫形、粉碎骨折為直接暴力所致，斜形、螺旋形骨折為間接第二十頁，共24頁。

肱骨遠端骨折：包括肱骨髁上骨折、髁間骨折、內(nèi)上髁骨折、肱骨內(nèi)髁和外髁骨折、肱骨小頭骨折。肱骨髁上骨折分為屈曲型和伸展型，均系間接暴力所致。伸展型易造成神經(jīng)、血管損傷。肱骨髁間骨折多見于成人，分為伸直內(nèi)翻型和屈曲內(nèi)翻型。均系間接暴力所致。肱骨內(nèi)上髁骨折為前臂屈肌突然收縮所致的撕脫性骨折。肱骨內(nèi)髁和外髁骨折為手掌著地，力沿尺橈骨向上傳導(dǎo)所致尺骨鷹嘴致內(nèi)髁骨折，橈骨頭致外髁骨折。肱骨小頭骨折系跌倒時，力沿橈骨向上傳導(dǎo)撞擊所致第二十一頁，共24頁。四、尺骨和橈骨骨折直接外力打擊，間接外力如跌倒時手掌撐地向上傳導(dǎo)的外力，均可造成骨折。可伴有橈骨小頭的脫位。臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、壓痛、關(guān)節(jié)活動障礙、畸型等。最常見的合并癥是橈神經(jīng)深支損傷。五、股骨骨折股骨頸骨折多發(fā)于老年人，滑倒，車禍，高墜等均可形成。轉(zhuǎn)子部可由直接或間接暴力引起，肌肉的強烈收縮可造成撕脫性骨折。股骨干骨折多見于強大的直接暴力或墜落時的間接暴力作用形成。臨床表現(xiàn)為骨折的一般癥狀和體征，股骨頸骨折患肢呈內(nèi)收、外旋和短縮畸形，可伴有神經(jīng)、血管的損傷。

第二十二頁，共24頁。六、髕骨骨折直接鈍性暴