肺炎病例討論

肺炎病例討論第一頁，共47頁。目錄病例簡介治療過程簡介

問題討論分析

小結(jié)4123第二頁，共47頁。

病例簡介第三頁，共47頁。

病例簡介食物藥物過敏史男性，54歲，69kg，173cm。一般情況主訴反復(fù)發(fā)熱伴陣發(fā)性咳嗽20天。第四頁，共47頁。

患者20天前在臨朐縣人民醫(yī)院護(hù)理腦梗塞患者期間，無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.4℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無明顯周期性，陣發(fā)性咳嗽，偶有咳少量白色粘痰，不易咳出，無痰中帶血絲，無胸悶、憋氣，無頭痛、頭暈，無心慌、心悸，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，家中自服安乃近片后體溫可下降，后體溫再次升高，在臨朐人民醫(yī)院輸液（具體不詳）治療效果不佳。3天前入我院門診行胸部正側(cè)位X片示雙肺片狀影，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)*10^9，考慮為肺炎，頭孢唑肟鈉抗感染治療，效果差，仍反復(fù)發(fā)熱，伴陣發(fā)性咳嗽，未有明顯喘憋、胸痛等，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來我院，門診行胸部CT檢查示考慮雙肺炎癥，門診以“肺炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神可，飲食及睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。

病例簡介現(xiàn)病史第五頁，共47頁。

病例簡介

確診高血壓6年，血壓最高達(dá)170/110mmHg，自服“纈沙坦膠囊”，血壓控制可；確診，現(xiàn)口服甲潑尼龍片16mgqd;發(fā)現(xiàn)血糖高1月余，服用瑞格列奈片0.5mgtid；血糖控制不佳。否認(rèn)心腦血管病等疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史及密切接觸史，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及輸血史。既往病史第六頁，共47頁。

病例簡介食物藥物過敏史母親患腦卒中2年，父親體健，否認(rèn)家族遺傳病史。家族史個人史

個體商販，近3個月照顧偏癱母親，2月前有宰羊史。吸煙史20年，每天約4根，1年半前開始戒煙，偶爾飲酒。第七頁，共47頁。

病例簡介

患者為中老年患者，身高1.73m，體重69Kg，體溫最高39.0℃，脈搏120次/分，呼吸20次/分，血壓100/68mmHg，桶狀胸，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及濕性啰音。入院查體第八頁，共47頁。

2016-10-28血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.11*10^9，NEU%81.2%、NEU9.1*10^9。2016-10-28尿常規(guī)未見異常2016-10-31電解質(zhì)+腎功未見異常2016-10-31胸部CT示考慮雙肺炎癥。2016-10-31血常規(guī)WBC12.47*10^9、NEU%89.9%、NEU11.2*10^9。

病例簡介輔助檢查第九頁，共47頁。第十頁，共47頁。第十一頁，共47頁。第十二頁，共47頁。第十三頁，共47頁。第十四頁，共47頁。第十五頁，共47頁。第十六頁，共47頁。第十七頁，共47頁。第十八頁，共47頁。

病例簡介

1、肺炎2、曲霉菌性肺炎？3、高血壓病4、腎小球腎炎5、糖尿病

初始診斷第十九頁，共47頁。治療過程簡介第二十頁，共47頁。主要治療藥物藥品名稱用量用法頻率開始時間停藥時間美洛西林舒巴坦鈉+0.9%生理鹽水100ml2.5givgttQ8h2016/10/312016/11/8

氨溴索+0.9%生理鹽水100mll90mgivgttqd2016/10/312016/11/18

熱毒寧注射液+0.9%生理鹽水250ml20mlivgttqd2016/10/312016/11/18

伏立康唑+0.9%生理鹽水100ml0.2givgttbid2016/10/312016/11/7

甲潑尼龍片16mgpoqd2016/10/312016/11/18

纈沙坦膠囊80mgpobid2016/10/312016/11/18

賴氨匹林+0.9%生理鹽水4ml0.9givst2016/10/312016/10/31第二十一頁，共47頁。調(diào)整治療藥物藥品名稱用量用法頻率開始時間停藥時間萬古霉素粉針+0.9%生理鹽水100ml0.5givgttq8h2016/11/82016/11/18

乳酸左氧氟沙星0.2givgttbid2016/11/82016/11/18

阿卡波糖片50mgpotid2016/11/112016/11/13

生物合成人胰島素30R注射液16UiH早餐前30min2016/11/142016/11/15

生物合成人胰島素30R注射液12UiH晚餐前30min2016/11/142016/11/15

生物合成人胰島素R注射液10UiH早餐前30min2016/11/152016/11/15

生物合成人胰島素R注射液10UiH午餐前30min2016/11/152016/11/15

生物合成人胰島素R注射液10UiH晚餐前30min2016/11/152016/11/15

賴氨匹林+0.9%生理鹽水2ml0.9gimst2016/11/82016/11/8賴氨匹林+0.9%生理鹽水4ml0.9gimst2016/11/152016/11/15第二十二頁，共47頁。診治過程-體溫變化第二十三頁，共47頁。診治過程(入院第2天)

患者狀況：今晨查房，患者昨晚體溫最高39.0℃，今晨體溫36.7℃，伴咳嗽無明顯咳痰及喘憋，心腹部無異常，雙下肢無水腫。輔助檢查：

CRP>150、PCT0.11；

餐前血糖11.9mmol/L,尿糖+++；Pg/ml；肝腎功能、血脂、尿常規(guī)均無異常。第二十四頁，共47頁。診治過程(入院第2天)

治療措施：經(jīng)驗(yàn)選用美洛西林舒巴坦鈉聯(lián)合伏立康唑抗感染治療，同時輔以祛痰藥等，積極留取痰培養(yǎng)待結(jié)果回報(bào)指導(dǎo)治療；患者雙肺感染較重，痰液引流不暢，囑其積極拍背排痰；患者既往高血壓及糖尿病、腎小球腎炎病史，囑其規(guī)律服藥。今日行無纖維支氣管鏡檢查示：右上葉管口處可見少量白色粘稠分泌物，依據(jù)胸部CT于右上葉各段反復(fù)鹽水灌洗并留取培養(yǎng)，余雙肺各段葉支氣管未見異常。第二十五頁，共47頁。診治過程(入院第3天)

患者狀況：患者未再發(fā)熱，未有明顯咳嗽及咳痰，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心腹未見異常。輔助檢查：TSPOT:結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)A6SFCS/2.5*10^5PBMCS,結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)-B85SFCS/2.5*10^5PBMCS。治療措施：治療方案不變。第二十六頁，共47頁。診治過程(入院第6天)

患者狀況：患者未再發(fā)熱，咳嗽、喘憋較前明顯好轉(zhuǎn)，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心腹未見異常。

輔助檢查：

灌洗液培養(yǎng)示：一般細(xì)菌培養(yǎng)無致病菌生長，念珠菌培養(yǎng)未生長，嗜血桿菌培養(yǎng)未生長。血清呼吸道感染病原體檢測：支原體、衣原體、病毒等均為陰性。

治療措施：治療方案不變。第二十七頁，共47頁。診治過程(入院第9天)

患者狀況：

患者發(fā)熱，體溫38.0℃，發(fā)熱時全身不適，咳嗽稍緩解。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心腹未見異常。

輔助檢查：復(fù)查肺CT示雙肺可見多發(fā)斑片狀、大片狀模糊影，可見含氣支氣管征，氣管及段以上支氣管通暢。痰查抗酸桿菌未找到抗酸桿菌。第二十八頁，共47頁。診治過程(入院第9天)

治療措施：1、停醫(yī)囑

美洛西林舒巴坦鈉2.5g+0.9%生理鹽水100mlivgtt Q8h

伏立康唑200mg+0.9%生理鹽水250mlivgttbid2、新增醫(yī)囑

萬古霉素粉針0.5g+0.9%生理鹽水100mlivgttq8h

乳酸左氧氟沙星 0.2givgtt bid 第二十九頁，共47頁。診治過程(入院第12天)

患者情況：

患者未再發(fā)熱，體溫36.5℃，訴全身不適較前緩解。查體：雙肺呼吸音粗，濕羅音較前減少，心腹未見異常。

輔助檢查：復(fù)查血常規(guī)：WBC8.15*10^9、NEU%89.6%、NEU7.3*10^9，mg/L、PCT<0.1ng/ml，mmol/L,痰查抗酸桿菌未找到抗酸桿菌,復(fù)查肝腎功能未見異常，電解質(zhì)無異常。

治療措施（增加醫(yī)囑）：阿卡波糖50mgtidpo第三十頁，共47頁。診治過程(入院第15天)

患者狀況：患者今晨起發(fā)熱，體溫39.3℃，訴全身不適。查體：雙肺呼吸音粗，濕羅音較前減少，心腹未見異常。輔助檢查：餐后血糖：mmol/L治療措施：1、停阿卡波糖；

2、糖尿病飲食教育；

3、新增醫(yī)囑：

生物合成人胰島素30R注射液16UiH早餐前30min 生物合成人胰島素30R注射液12UiH晚餐前30min第三十一頁，共47頁。診治過程(入院第16天)

治療措施：1.內(nèi)分泌科會診建議：1）糖尿病飲食，繼續(xù)監(jiān)測血糖；2）停用諾和靈30R，改用諾和靈R，早中晚飯前30分鐘各10U,根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量；若空腹血糖>7.0mmol/L,加用甘精胰島素8Uqd；注意監(jiān)測血糖水平。2.試驗(yàn)性應(yīng)用抗?jié)乘幬铮寒悷熾缕?.3gqdpo、吡嗪酰胺片1.5gqdpo、利福平膠囊0.45gqdpo。監(jiān)測患者體溫變化。第三十二頁，共47頁。診治過程(入院第18天)

患者狀況：患者仍發(fā)熱，昨日體溫38.8℃，今日體溫38.7℃，全身不適。查體：雙肺呼吸音粗，濕羅音較前減少，心腹未見異常。

治療措施：患者仍訴不適，現(xiàn)已試驗(yàn)性應(yīng)用抗?jié)乘幬?，繼續(xù)觀察療效；發(fā)熱超過38.5℃給予退熱藥物，密切關(guān)注血培養(yǎng)結(jié)果，待結(jié)果回報(bào)指導(dǎo)治療。第三十三頁，共47頁。診治過程(入院第19天)

患者狀況：患者仍發(fā)熱，今日體溫37.3℃。查體：雙肺呼吸音粗，心腹未見異常。治療措施：患者仍有發(fā)熱，綜合分析患者病情首先考慮為結(jié)核感染同時合并細(xì)菌感染可能，經(jīng)積極試驗(yàn)性抗癆和抗感染治療后，最高體溫較前明顯降低，治療效果尚可，囑患者出院，院外口服抗癆治療同時可到專科醫(yī)院隨診。第三十四頁，共47頁。發(fā)熱的原因？討論問題

第三十五頁，共47頁?？拐婢委煼桨阜治?/p>

該患者入院前經(jīng)驗(yàn)給予廣譜抗菌藥物治療20天無效，結(jié)合胸部CT示雙肺彌漫性棉花團(tuán)狀影，明確診斷為肺炎，首先考慮為細(xì)菌感染，加上有糖尿病、腎小球腎炎、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，免疫力較低，可高度懷疑真菌感染。因真菌感染的死亡率高，早期診斷、早期治療將最大可能救助侵襲性真菌感染患者。所以經(jīng)驗(yàn)性給予伏立康唑抗真菌治療。對念珠菌屬具有抗菌作用，對所有曲霉菌屬真菌有殺菌作用。

第三十六頁，共47頁。抗真菌治療方案分析

入院第2天，輔助檢查：Pg/ml，曲霉菌性肺炎診斷成立證據(jù)不足。入院第7天，伏立康唑應(yīng)用無效停藥。結(jié)論：真菌感染診斷不成立。第三十七頁，共47頁?？垢腥局委煼桨阜治?/p>

該患者應(yīng)用頭孢唑肟、美洛西林舒巴坦鈉抗感染8天效差，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，結(jié)果與臨床不符，考慮可能MRSA或β-內(nèi)酰胺類耐藥,經(jīng)驗(yàn)給予萬古霉素聯(lián)用左氧氟沙星治療能覆蓋多數(shù)革蘭氏陽性及陰性菌。第三十八頁，共47頁?？垢腥局委煼桨阜治?/p>

該患者輔助檢查：TSPOT:結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)-A6SFCS/2.5*10^5PBMCS,結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)-B85SFCS/2.5*10^5PBMCS，支持結(jié)核診斷。雖然2次痰抗酸桿菌結(jié)果陰性，發(fā)熱特點(diǎn)不典型，胸部CT影像不典型，但11月14日的CT顯示肺實(shí)變影外周部分明顯好轉(zhuǎn)，考慮為混合感染，以前所用抗菌藥物已基本覆蓋革蘭性陽性及陰性菌中的常見菌，肺結(jié)核可能性增大，試驗(yàn)性應(yīng)用抗癆藥物。第三十九頁，共47頁。發(fā)熱原因調(diào)查

2016-11-23隨訪：體溫波動在37.7℃~38.5℃之間，11月21日到濰坊市結(jié)核病醫(yī)院住院治療。醫(yī)師初步診斷：肺結(jié)核。2016-11-29隨訪：11.25抗酸桿菌陽性，血糖控制可，近4天體溫波動在38.0℃~39.0℃之間,痰培養(yǎng)結(jié)果未回。結(jié)論：結(jié)核感染可能性非常大，高熱不排除耐藥菌的混合感染。第四十頁，共47頁。

相似案例第四十一頁，共47頁。第四十二頁，共47頁。

小結(jié)

肺結(jié)核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過程。病理上分滲出、增值、干酪、空洞四個時期。在肺結(jié)核的CT診斷中，要強(qiáng)調(diào)重視“三多”、“三少”的特征。即：

多灶性、多態(tài)性、多鈣化、

少腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)。第四十三頁，共47頁。

小結(jié)

多灶性：病灶周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，其余肺葉、肺段可因干酪性病灶通過支氣管播散出現(xiàn)類似病灶，甚至向胸膜浸潤，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱膈淋巴結(jié)發(fā)展。

多態(tài)性：即所謂“通病